虎門(mén)鎮“11.11”一般觸電事故調查報告
2017年11月11日21時(shí)左右,位于虎門(mén)鎮黃河服裝城三樓零度純K量販式KTV發(fā)生一起觸電事故,事故造成1人死亡, 直接損失約人民幣95萬(wàn)元。事故發(fā)生后,根據有關(guān)法律規定,經(jīng)市人民政府批準,成立了由虎門(mén)鎮副鎮長(cháng)任組長(cháng),鎮安監、公安、監察、住建、人力資源、社保、工會(huì )、供電等多個(gè)部門(mén)派員組成的虎門(mén)鎮 “11.11”一般觸電事故調查組,并邀請東莞市第二市區人民檢察院和深圳市龍崗區人民政府參加。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、證人證言、調查取證,基本查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò),分析了事故原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任方、責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題,提出了相關(guān)防范措施,現將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故相關(guān)單位和人員情況
張祥茂,男,漢族,出生日期:1978年9月30日,39歲,身份證號:??????????? ,戶(hù)籍地址:江西省上饒市鄱陽(yáng)縣鄱陽(yáng)鎮黃泥嶺2號,為黃河服裝城三樓零度純K量販式KTV的投資人。
深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司,統一社會(huì )信用代碼:914403003591571004,主體類(lèi)型:有限責任公司(自然人獨資),住所:深圳市龍崗區橫崗街道橫崗深峰路啟航商務(wù)大廈6樓6B,法定代表人:柴??。ㄉ矸葑C號:???????????????? ),成立日期:2015年10月27日。
黃洞洞(死者),男,漢族,出生日期:1990年2月18日,27歲,身份證號:?????????????? ,戶(hù)籍地址:河南省息縣東岳鎮黃崗村,為深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司臨時(shí)聘請員工。
(二)涉事單位和個(gè)人的關(guān)系
甲方張祥茂,作為虎門(mén)鎮黃河服裝城三樓零度純K量販式KTV的投資人,和乙方深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司,“按照《中華人民共和國經(jīng)濟合同法》和《建筑安裝工程承包合同條例》”的規定,與2017年7月8日簽訂裝飾工程施工合同,雙方約定工程項目為零度純K量販式KTV,工程地點(diǎn)為虎門(mén)鎮黃河服裝城三樓,面積大約2000平方米,承包方式為包工包料,開(kāi)工日期從2017年7月8日,竣工日期2017年9月25日,但發(fā)生事故時(shí),工程尚未竣工,工程造價(jià)為人民幣2900000元。該工程尚未向規劃部門(mén)申報相關(guān)施工手續。
黃洞洞(死者),是深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司臨時(shí)聘請員工,沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同,沒(méi)有購買(mǎi)社保,沒(méi)有購買(mǎi)商業(yè)保險。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017年11月11日17點(diǎn)左右,在虎門(mén)鎮黃河服裝城三樓零度純K量販式KTV一雜屋間里,劉亞鵬(身份證號:?????????????????????????? )和觸電者黃洞洞(身份證號:??????????????????????????? )二人給雜屋間墻面和天花板批白灰。晚上21點(diǎn)左右,當批灰工作快接近收尾時(shí),還剩余不到面積一平方的天花板,劉亞鵬站在一個(gè)鐵架凳子上批天花板白灰,黃洞洞在下面批墻面白灰。站在凳子上的劉亞鵬突然聽(tīng)到下面批灰的黃洞洞“啊”的叫了一聲,劉亞鵬馬上從凳子上跳了下來(lái),看到黃洞洞半蹲在地上發(fā)抖。劉亞鵬伸手準備將黃洞洞扶起,剛接觸到黃洞洞的身體時(shí)自己感覺(jué)被電擊了一下,迅速將手縮回。劉亞鵬意識到黃洞洞可能觸電了,再次用手拉住黃洞洞的衣服把黃洞洞脫離電源,然后把黃洞洞拖到雜屋間外面走廊上,呼叫黃洞洞見(jiàn)他沒(méi)有反應,此時(shí),黃洞洞已昏迷,劉亞鵬急忙叫來(lái)工友劉飛(身份證號:?????????????????? ),找來(lái)木板將黃洞洞放地木板上進(jìn)行急救。當時(shí)黃洞洞呼吸微弱,工友馬上撥打120電話(huà),在等120救護車(chē)的過(guò)程中,劉亞鵬和工友不停的在給黃洞洞進(jìn)行按壓搶救。與此同時(shí),現場(chǎng)的工人打電話(huà)給KTV的投資人張祥茂和裝修公司老板柴???,張祥茂和柴??〗拥诫娫?huà)后,馬上趕往事故現場(chǎng)。
三、事故救援情況
2017年11月11日21點(diǎn)左右,現場(chǎng)人員劉亞鵬與工友拔打了120、110電話(huà)請求救援,“120”救護車(chē)到達現場(chǎng)后,醫生通過(guò)檢查發(fā)現,黃洞洞瞳孔已開(kāi)始放大,沒(méi)有心跳,隨后將黃洞洞送到虎門(mén)醫院繼續搶救。當天晚上22點(diǎn)黃洞洞有心跳了,后來(lái)在虎門(mén)醫院繼續接受搶救,一直到2017年11月14日早上5點(diǎn)左右,最終經(jīng)搶救無(wú)效,宣告黃洞洞死亡。
四、事故造成人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡,死者黃洞洞,男,漢族,出生日期:1990年2月18日,27歲,身份證號:????????????????????? ,戶(hù)籍地址:河南省息縣東岳鎮黃崗村。
事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣95萬(wàn)元。
五、事故原因分析、定性與安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況
(一)事故原因
經(jīng)事故調查組調查分析,造成事故的原因有:
1、直接原因:零度純K量販式KTV雜屋間墻面接線(xiàn)盒電線(xiàn)頭裸露,與墻面碰頭,由于墻面批灰后潮濕導電。當黃洞洞批灰到接線(xiàn)盒附近,身體接觸到接線(xiàn)盒裸露電線(xiàn)頭觸電或當兩手同時(shí)接觸墻面行成電位差觸電,由于黃洞洞工作時(shí)穿的是拖鞋,且地面潮濕,電流形成回路,導致黃洞洞被電擊。
2、間接原因:
(1)作業(yè)條件不良
工作場(chǎng)地狹小,走道狹窄、工作空間擁擠,事故現場(chǎng)為長(cháng)2.8m,寬約1.8m,高2.8m不規則的房間,地面有多條通信電纜,室內照明線(xiàn)路末端在還沒(méi)有裝好開(kāi)關(guān)的線(xiàn)路就通電,事故發(fā)生時(shí),墻上未裝設開(kāi)關(guān)盒,即為零散電源接線(xiàn),用絕緣膠布簡(jiǎn)單包裹處理,電房處總電源開(kāi)關(guān)及各房間分路開(kāi)關(guān)均未安裝漏電保護器。
(2)沒(méi)有對施工現場(chǎng)進(jìn)行事故隱患排查治理
現場(chǎng)管理人員和電氣安裝人員沒(méi)有事先告知批灰操作工線(xiàn)路帶電,做好防范措施。事故發(fā)生時(shí)雜屋間墻面,接線(xiàn)盒預留電源接線(xiàn)的線(xiàn)頭只是絕緣膠布簡(jiǎn)單包裹處理。由于電源接線(xiàn)頭沒(méi)有做好絕緣包裹(甚至線(xiàn)頭外露)處理,導致電線(xiàn)頭與黃洞洞本人或墻面接觸。事故發(fā)生后,對事故現場(chǎng)墻面進(jìn)行用水淋濕(由于墻面所批的白灰基本已干燥)還原當時(shí)觸電時(shí)現狀:用數字萬(wàn)用表測得接線(xiàn)盒電源接線(xiàn)對人體電壓為114.2V;將接線(xiàn)盒電源接線(xiàn)與還原后(淋濕)的墻面接觸,測得接線(xiàn)盒附近對墻面約1m處電壓為92.7V,接線(xiàn)盒附近對鐵架凳電壓為95V,接線(xiàn)盒對潮濕的地面電壓95V,存在安全隱患。作為施工方的深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司,對事故現場(chǎng)接線(xiàn)盒預留電源接線(xiàn)的線(xiàn)頭沒(méi)做好絕緣包裹,沒(méi)有對施工現場(chǎng)進(jìn)行事故隱患排查治理。
(3)安全培訓教育不足
施工人員為街頭零散人員組成,安全與技術(shù)素質(zhì)參差不齊,尤其對安全的認識不足。深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司對施工人員安全培訓不盡詳細,安全培訓教育不足。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)公安機關(guān)調查核實(shí),黃洞洞死亡事件已排除他殺、謀殺、自殺等因素。經(jīng)事故調查組調查認定,該事故是施工人員黃洞洞在施工作業(yè)期間發(fā)生的,是一起生產(chǎn)安全責任事故。
(三)安全生產(chǎn)措施落實(shí)情況
事故調查人員對深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司的負責人柴??÷男新氊熐闆r進(jìn)行了檢查、詢(xún)問(wèn),并做了筆錄。深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司負責人柴??〗?、健全了本單位的安全生產(chǎn)責任制;制定了安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;制定了安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;制定了本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案;能及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故,履行了作為公司負責人的職責。深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司有組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案;未組織本單位人員參與應急救援演練,未能提供相應的記錄;有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,但未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況;未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;作業(yè)員工沒(méi)有佩戴個(gè)人防護用品,未能提供勞動(dòng)防護用品記錄。
六、事故責任認定和處理
(一)責任認定
1、張祥茂,作為黃河服裝城三樓零度純K量販式KTV的投資人,該工程尚未向規劃部門(mén)申報相關(guān)施工手續,在事故認定上,張祥茂負有違法行為。
2、深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司有組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和生產(chǎn)安全事故應急救援預案;未組織本單位人員參與應急救援演練,未能提供相應的記錄;有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,但未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況;未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況,及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患,提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議;作業(yè)員工沒(méi)有佩戴個(gè)人防護用品,未能提供勞動(dòng)防護用品記錄。在事故認定上,深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司負有責任。
3、深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司負責人柴??〗?、健全了本單位的安全生產(chǎn)責任制;制定了安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;制定了安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;制定了本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案;能及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故,履行了作為公司負責人的職責。在事故認定上,深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司負責人柴??〔回撚胸熑?。
4、施工人員黃洞洞在施工作業(yè)期間,不清楚電線(xiàn)已通電,而導致沒(méi)有使用和佩戴安全防護用品防止觸電。在事故認定上,施工人員黃洞洞不負有責任。
5、其他法律責任。在本次事故中,如相關(guān)的民事法律責任,建議雙方當事人依據其他法律途徑解決。
(二)處理建議
1、事故責任方深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定,導致事故發(fā)生,建議由安全生產(chǎn)監管部門(mén)對深圳市俊成旭日裝飾設計工程有限公司進(jìn)行行政處罰。
2、張茂祥工程施工前尚未向規劃部門(mén)申報相關(guān)施工手續,存在違法行為,建議由建筑主管部門(mén)對其進(jìn)行行政處罰。
七、事故防范和整改措施
為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生,建議相關(guān)行政部門(mén)要加強對所屬行業(yè)的監管,施工單位在施工過(guò)程中要落實(shí)如下措施:
1、對施工現場(chǎng)的所有電氣設備和電線(xiàn)線(xiàn)路進(jìn)行一次全面檢查,排除存在的安全隱患;電氣開(kāi)關(guān)要有漏電保護,裸露的導線(xiàn)要作絕緣處理好,裸露的金屬帶電設備不能絕緣的要做好屏護;室內電氣線(xiàn)路敷設應先敷電線(xiàn),后安裝開(kāi)關(guān)和燈具,再接電源,然后在有人監督的情況下通電檢查線(xiàn)路的安全性。
2、要建立健全安全生產(chǎn)責任制,把安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度落實(shí)到生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設管理的全過(guò)程,現場(chǎng)有木工、泥水工、油漆工、玻璃安裝工、水電安裝工在同時(shí)作業(yè)需做好現場(chǎng)安全管理,現場(chǎng)管理人員既要管生產(chǎn)也要管安全,發(fā)現有工人違章操作要及時(shí)制止。
3、要強化實(shí)際操作和現場(chǎng)安全培訓,加強現場(chǎng)施工人員現場(chǎng)的管理,對工人應進(jìn)行經(jīng)常性的安全教育,遵守操作規程,嚴禁違規操作。施工現場(chǎng)作業(yè)屬于工種交叉作業(yè),各工種之間應做好安全交底及告知?,F場(chǎng)施工主管應統一協(xié)調好各工種間的安全施工措施。
4、企業(yè)要開(kāi)展事故風(fēng)險分析,及時(shí)更新并建立檔案制定,制定應急預案并組織演練,做好應急準備;要加強崗位和施工現場(chǎng)的安全檢查,發(fā)現隱患應當停止操作并采取有效措施解決,堅決防范違章指揮、違規作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的行為。
5、職能部門(mén)加強日常安全監督力度,經(jīng)常性開(kāi)展對建筑施工人員及管理人員、特種作業(yè)人員的上崗前安全教育及培訓和對管理人員、特種作業(yè)人員的資質(zhì)的全面檢查,防止無(wú)證經(jīng)營(yíng)和無(wú)證上崗。
6、建議建設監管部門(mén)加強對施工工地的檢查指導力度,排除事故隱患,防止類(lèi)似的事故發(fā)生。加大事故責任追究力度,依法嚴厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為導致事故發(fā)生的責任單位及責任人。