2017年9月14日中午2時(shí)許，清溪安監分局接報稱(chēng)，清溪鎮廈坭村金星二街2號發(fā)生了一起1人死亡的生產(chǎn)安全事故。為查清事故原因，認真吸取事故教訓，嚴肅追究事故責任，東莞市人民政府成立了清溪鎮“9.12”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），開(kāi)展事故調查工作，并按規定邀請了第三市區檢察院派員參加?，F將調查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

事故單位：東莞市創(chuàng )美環(huán)保凈化工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)創(chuàng )美公司），位于東莞市清溪鎮行政中心區鹿城西路5號名匯大廈A棟9樓02號，法人代表：余少江，成立于2010年4月2日，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保工程、廢水工程、廢氣工程、消音工程等。

事故發(fā)生地：東莞市廣發(fā)橡膠制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)廣發(fā)公司）生產(chǎn)車(chē)間樓頂樓面。廣發(fā)公司位于東莞市清溪鎮金星工業(yè)區，法人代表：趙修海，成立于2009年6月2日，經(jīng)營(yíng)范圍：產(chǎn)銷(xiāo)、加工：橡膠制品、玩具。

（二）事故設施情況

2013年11月，創(chuàng )美公司承包了廣發(fā)公司廢氣處理設施的安裝工程，創(chuàng )美公司負責工程施工安裝、設備的制造及管路安裝、工程運行。2015年9月，創(chuàng )美公司承包了該廢氣處理設施的營(yíng)運管理，負責定期巡查，定期維護。2017年9月，創(chuàng )美公司知會(huì )廣發(fā)公司，該設施的噴淋池鍍鋅蓋板和活性炭吸附塔需要更換，廣發(fā)公司同意了對蓋板和吸附塔的更換。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

?? 2017年9月12日下午，創(chuàng )美公司員工肖院飛（死者）、肖良雄、肖桐光、劉兵、陳曉濤和一姓黃人員開(kāi)始在廣發(fā)公司樓頂樓面進(jìn)行更換噴淋池蓋板和活性炭吸附塔的施工。下午5點(diǎn)半左右下了一場(chǎng)雨，施工現場(chǎng)積水，施工人員鞋子均涉水潮濕。施工進(jìn)行到當晚7時(shí)45分，創(chuàng )美員工肖國青來(lái)到施工現場(chǎng)，與劉兵、陳曉濤一起開(kāi)始拆除噴淋池蓋板。8時(shí)30分許，肖國青站在噴淋池上面拉噴淋池廢舊金屬蓋板，站在噴淋池旁邊的肖院飛見(jiàn)肖國青吃力，走過(guò)去徒手幫忙推蓋板，在肖院飛觸碰蓋板的一剎那，肖院飛大叫 “有電”，緊接跑開(kāi)約6米遠處倒地不起，雙手發(fā)抖。隨后肖院飛被現場(chǎng)施工的其他員工送往清溪醫院搶救。9時(shí)10左右，肖院飛經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）應急救援過(guò)程

事故發(fā)生后，肖國青跑到肖院飛身邊抓住其衣服，將其提起，一旁的施工員肖良雄、肖桐光、劉兵、陳曉濤抬起肖院飛到廣發(fā)公司門(mén)口。陳曉濤開(kāi)車(chē)將其送往清溪醫院進(jìn)行搶救。劉兵和陳曉濤在抬肖院飛過(guò)程中，撥打了“110”、“120”，同時(shí)通知了肖院飛的弟弟肖小飛。肖院飛在清溪醫院搶救半個(gè)小時(shí)左右，醫生宣告搶救無(wú)效死亡。

（三）現場(chǎng)處理情況

清溪安監分局于2017年9月14日中午接到事故報告后，立即組織相關(guān)單位和人員前往事故發(fā)生地，拍攝現場(chǎng)照片，責令暫時(shí)停止使用事故現場(chǎng)的廢氣處理設施，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入事故現場(chǎng)。執法人員及時(shí)介入調查，未造成二次事故及群體事件。

三、事故傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成肖院飛1人死亡。肖院飛，男，漢族，1983年9月22日出生，身份證住址：湖南省嘉禾縣石橋鎮楓梓溪村51號，身份證號碼：????????????????? ，于2017年4月入職創(chuàng )美公司任雜工。

事故發(fā)生后，創(chuàng )美公司主動(dòng)與死者家屬協(xié)商賠償事宜。于9月17日與死者家屬達成并一次性支付了一百萬(wàn)元人民幣賠償金。

???? 四、事故發(fā)生的原因

事故發(fā)生后，調查組聘請了市安全生產(chǎn)協(xié)會(huì )專(zhuān)家對事故原因進(jìn)行了調查。經(jīng)現場(chǎng)勘查，該廢氣處理設備由鼓風(fēng)機、靜電復合式凈化器（以下簡(jiǎn)稱(chēng)凈化器）、噴淋池和活性炭吸附塔組成，鼓風(fēng)機緊鄰凈化器，凈化器離噴淋池約3米遠，活性炭吸附塔在噴淋池相隔約1米的另一旁。樓頂的樓面裝有防雷接地線(xiàn)，其中一條從廢氣處理設備地面旁約10厘米處經(jīng)過(guò)。凈化器為高壓設備，工作產(chǎn)生的靜電高壓為15KV，凈化器外殼接地線(xiàn)與高壓靜電負極均共用了防雷接地線(xiàn)。凈化器管道與噴淋池蓋板相連，與防雷接地線(xiàn)連接一起是等電位。事故當天下午5點(diǎn)30左右，施工現場(chǎng)下雨，地面有積水，工人在事故發(fā)生時(shí)的鞋子都已進(jìn)水潮濕。工人在整個(gè)施工過(guò)程中，鼓風(fēng)機和凈化器處于運行狀態(tài)。當晚事故發(fā)生后，肖國青用萬(wàn)用表測得防雷接地線(xiàn)和凈化器外殼對樓面近處電壓220V，遠處110V。

（一）直接原因

因凈化器接地線(xiàn)的違規安裝，凈化器直接對接地防雷地線(xiàn)放電運行，樓面在積水的情況下，形成了跨步電壓。肖院飛站在潮濕的樓面，徒手推蓋板，手和腳處于不同電位，形成電流，發(fā)生了電擊事故。

（二）間接原因

創(chuàng )美公司未制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未對施工現場(chǎng)進(jìn)行生產(chǎn)安全事故隱患排查，及時(shí)發(fā)現并排除施工現場(chǎng)設備和樓面帶電的隱患；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓，掌握本崗位的安全操作技能；未為所有現場(chǎng)施工人員提供絕緣勞動(dòng)防護用品。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定：清溪鎮“9.12”事故屬一般生產(chǎn)安全事故。

六、相關(guān)單位履職情況

（一）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位履職情況

創(chuàng )美公司違規安裝凈化器接地線(xiàn)；未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能；未為從業(yè)人員提供勞動(dòng)防護用品。

余少江，作為創(chuàng )美公司主要負責人，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

廣發(fā)公司已建立并落實(shí)各項安全生產(chǎn)管理制度完善。廣發(fā)公司將廢氣處理設施的安裝、運營(yíng)發(fā)包給創(chuàng )美公司，簽訂了《環(huán)保治理工程合同》、《廢氣治理工程營(yíng)運管理承包合同書(shū)》，合同中雖未就生產(chǎn)安全事故責任進(jìn)行詳細的約定，但雙方約定由創(chuàng )美公司負責對工程的設計、施工安裝、設備制造、管路安裝、運行調試以及設施管理、維護保養。設施投入使用后，廣發(fā)公司禁止本公司員工接近設備，管理到位。

（二）清溪鎮相關(guān)單位履職情況

創(chuàng )美公司辦公地點(diǎn)位于一商業(yè)大廈辦公室，施工作業(yè)地點(diǎn)不固定，施工無(wú)需經(jīng)安監、環(huán)保等部門(mén)備案或許可，監管部門(mén)無(wú)法及時(shí)對該作業(yè)進(jìn)行監督。

七、事故責任認定及處理建議

創(chuàng )美公司違規安裝凈化器，未履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任，未對該起事故的發(fā)生負有責任，建議由安全監管部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定進(jìn)行處罰。

余少江未履行主要負責人職責，對該起事故負有責任，建議由安全監管部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定進(jìn)行處罰。

八、事故防范和整改措施

（一）東莞市創(chuàng )美環(huán)保凈化工程有限公司

創(chuàng )美嚴格按照設備安裝要求，重新安裝凈化器；嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規的要求，制定并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程、生產(chǎn)安全事故應急救援預案；嚴格按照規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能；為從業(yè)人員配備勞動(dòng)防護用品，并監督佩戴使用。

（二）環(huán)保、安監部門(mén)

環(huán)保、安監部門(mén)應加大對環(huán)保設施設備的隱患排查，要求企業(yè)按照相關(guān)法律法規、技術(shù)標準和規范性文件的規定和要求，結合自身特點(diǎn)，制定和完善安全生產(chǎn)規章制度、安全生產(chǎn)責任制度和安全操作規程，加強安全管理，防止同類(lèi)事故的發(fā)生。

九、其它內容

事故調查報告簽名表（另附頁(yè)）。

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