2018年7月28日20時(shí)20許，位于大嶺山鎮梅林村東莞柚隆木業(yè)有限公司（下稱(chēng)：柚隆公司）一起觸電事故，死者在白身車(chē)間工作時(shí)，因觸電暈倒，后經(jīng)送往大嶺山醫院搶救無(wú)效死亡。2018年7月31日，東莞市人民政府成立了由大嶺山安全監管分局、大嶺山鎮監察室、大嶺山鎮總工會(huì )、大嶺山公安分局、大嶺山梅林村委會(huì )等有關(guān)負責同志參加的大嶺山“7.28”一般觸電事故調查組，并邀請東莞市第二市區人民檢察院派員參加。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料和調查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位及人員情況
1、東莞柚隆木業(yè)有限公司：成立于1997年8月12日，統一社會(huì )信用代碼：?????? ，營(yíng)業(yè)地址：東莞市大嶺山鎮梅林村，法定代表人：曾文山，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)和銷(xiāo)售木制品、家具、木枋、竹制品，產(chǎn)品內外銷(xiāo)比例按批文規定執行。曾文山是東莞柚隆木業(yè)有限公司的董事長(cháng)也是該公司的主要負責人，該公司未設置總經(jīng)理及相關(guān)安全人員崗位，只設置4個(gè)課（車(chē)間）長(cháng)負責各自車(chē)間生產(chǎn)業(yè)務(wù)，約有員工260人。

2、東莞柚隆木業(yè)有限公司主要負責人：曾文山，男，漢族，1948年 月 日出生，臺灣住址：臺灣高雄縣烏松鄉烏松村26鄭大智路? ，臺灣居民來(lái)往大陸通行證號碼：??? 臺灣身份證號碼：?? ，文化程度：初中?，F住在東莞柚隆木業(yè)有限公司宿舍，是東莞柚隆木業(yè)有限公司，法人、董事長(cháng)。

3、吳安安(死者)，男，土家族，出生于1999年 月 日，住址：貴州省沿河土家族自治縣沙子鎮?? ，身份證號：??? ，于2018年3月6日與東莞市利發(fā)勞務(wù)派遣有限公司簽訂《勞動(dòng)合同》， 同日由東莞市利發(fā)勞務(wù)派遣有限公司派遣入職東莞柚隆木業(yè)有限公司，崗位為備料班調料員。

4、東莞市利發(fā)勞務(wù)派遣有限公司：成立于2011年12月08日，統一社會(huì )信用代碼：???? ，營(yíng)業(yè)地址：東莞市大嶺山鎮大塘朗中圍村??? ，法定代表人：游宣福，經(jīng)營(yíng)范圍：人力資源管理咨詢(xún)服務(wù)。該公司是由冉兵和游宣福兩人合資各占50%股份合伙經(jīng)營(yíng)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2018年07月28日晚上20時(shí)03分，東莞柚隆木業(yè)有限公司白身車(chē)間的優(yōu)選機備料員朱達軍和吳安安在優(yōu)選機進(jìn)行正常的放料工作，放了約七八根木頭后，朱達軍上廁所離開(kāi)了現場(chǎng)，約20時(shí)20分回來(lái)繼續放料時(shí)，放了幾根木頭后發(fā)現優(yōu)選機輸送帶被卡住了，于是就對原因進(jìn)行檢查，檢查時(shí)發(fā)現吳安安暈倒在第三臺優(yōu)選機后面的地面上，見(jiàn)狀后立即報告給正在生產(chǎn)現場(chǎng)的備料班代班長(cháng)宋亞兵，宋亞兵趕到事發(fā)點(diǎn)后，馬上對吳安安進(jìn)行掐人中施救，大約30秒后，見(jiàn)狀吳安安沒(méi)有任何反應，就撥打了120，同時(shí)通知東莞市利發(fā)勞務(wù)派遣有限公司員工田永軍，田永軍馬上趕了過(guò)來(lái)后，隨即將吳安安送往了大嶺山醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于22時(shí)08分宣布臨床死亡。醫院死亡證明診斷：右腳腳底有一可疑電擊傷口，死亡診斷為：1心臟驟停、2電擊傷（意外在工廠(chǎng)觸電）。

（二）應急救援情況
事故發(fā)生后，現場(chǎng)的備料班代班長(cháng)宋亞兵現場(chǎng)對吳安安進(jìn)行施救并撥打120急救電話(huà)和通知東莞市利發(fā)勞務(wù)派遣有限公司員工田永軍，因擔心等待醫院救護車(chē)耽誤搶救時(shí)間，便將吳安安直接送往大嶺山醫院進(jìn)行救治，直至大嶺山醫院醫護人員搶救至22時(shí)08分，最終搶救無(wú)效宣告死亡。

接到事故報告后，大嶺山安全監管分局、連平派出所、梅林村委會(huì )等部門(mén)迅速趕赴現場(chǎng)處置。大嶺山安全監管分局及時(shí)向鎮分管領(lǐng)導和市安全監管局報告了事故情況，鎮分管領(lǐng)導指示全力救治傷員、及時(shí)控制現場(chǎng)。各部門(mén)現場(chǎng)部署到位，未造成二次事故及群體事件。

經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

（三）事故善后處理
事故發(fā)生后，東莞柚隆木業(yè)有限公司主動(dòng)與吳安安家屬聯(lián)系溝通，積極做好相關(guān)善后處理工作，并做好與家屬的賠償協(xié)商，及時(shí)支付賠償金，事故善后工作得到了妥善處理。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失
該起事故共造成一人死亡，死者吳安安，男，土家族，出生于1999年 月? 日，住址：貴州省沿河土家族自治縣沙子鎮云豐村田家組，身份證號：??? ，于2018年3月6日與東莞市利發(fā)勞務(wù)派遣有限公司簽訂《勞動(dòng)合同》， 同日由東莞市利發(fā)勞務(wù)派遣有限公司派遣入職東莞柚隆木業(yè)有限公司，崗位為備料班調料員。死亡原因：電擊傷。

截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟損失約人民幣85萬(wàn)元。

四、相關(guān)單位、人員履行職責情況
（一）東莞柚隆木業(yè)有限公司
東莞柚隆木業(yè)有限公司作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未定期對設備設施及電氣線(xiàn)路進(jìn)行保養，未對電氣線(xiàn)路進(jìn)行檢測試驗；未進(jìn)行隱患排查，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

因此，東莞柚隆木業(yè)有限公司未履行好安全生產(chǎn)工作職責。

（二）曾文山
曾文山作為東莞柚隆木業(yè)有限公司的主要負責人，有建立本單位安全生產(chǎn)責任制，有制定本單位的安全生產(chǎn)規章制度操作規程，有組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓計劃；有編制年度的安全生產(chǎn)資金投入計劃，有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，有組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，有及時(shí)、如實(shí)報告生產(chǎn)安全事故。

綜上所述曾文山較好地履行了其管理職責。

（三）大嶺山鎮梅林村委會(huì )
大嶺山鎮梅林村在《關(guān)于大嶺山鎮梅林村企業(yè)員工觸電身亡安全事故的情況匯報》中提及到：梅林村于2018年4月17日到東莞柚隆木業(yè)有限公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現該企業(yè)生產(chǎn)車(chē)間貨物堵塞消防通道，生產(chǎn)車(chē)間部分電線(xiàn)亂拉亂接未套管，安全設備的安裝、使用未符合國家標準或者行業(yè)標準，未為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品等問(wèn)題，責令其于2018年5月3日前整改完畢，并發(fā)出安全生產(chǎn)監督檢查整改書(shū)。2018年5月8日實(shí)行后續跟蹤巡查，該企業(yè)已按時(shí)整改完畢。2018年5月21日到該企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現該企業(yè)未建立安全事故應急預案，責令其于2018年6月21日前整改完畢，并發(fā)出安全生產(chǎn)監督檢查整改書(shū)。2018年5月28日到該企業(yè)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現該企業(yè)車(chē)間貨物阻塞安全通道，二課消防通道要求拆除搭建物，責令其于2018年6月5日前整改完畢，并發(fā)出安全生產(chǎn)監督檢查整改書(shū)。2018年5月31日向該企業(yè)派發(fā)《關(guān)于深入開(kāi)展冶金等行業(yè)“防高處墜落、防觸電、防物體打擊、防機械傷害”專(zhuān)項整治工作的通知》。并要求企業(yè)按文件內容進(jìn)行自查自糾。2018年6月21日梅林村安全辦到該企業(yè)督促并檢查相關(guān)人員是否做好“防高處墜落、防觸電、防物體打擊、防機械傷害”自查自糾的工作，該企業(yè)在6月20日已完成“機械設備管理”、“電氣線(xiàn)路維修管理”的自查自糾工作，并制定了管理臺賬，同時(shí)對 2018年5月21日發(fā)出的整改責令書(shū)里的安全事故應急預案問(wèn)題進(jìn)出檢查，該企業(yè)已經(jīng)與第三方公司簽訂服務(wù)合同，整改完畢。

綜上所述大嶺山鎮梅林村委會(huì )較好地履行了其管理職責。

（四）大嶺山安全監管分局
大嶺山安監分局對全鎮工貿企業(yè)堅持日常監督檢查與專(zhuān)項整治相結合，一方面，根據企業(yè)安全生產(chǎn)狀況實(shí)施分級監管，認真統籌實(shí)施年度監督檢查計劃，積極推進(jìn)“雙隨機”抽查機制，繼續完善執法監察標準化建設；另一方面，強化重點(diǎn)監管和專(zhuān)項執法，突出重要時(shí)段、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)企業(yè)和關(guān)鍵部位，抓實(shí)執法聯(lián)合行動(dòng)、安全生產(chǎn)大檢查、專(zhuān)項治理整頓等，2018年來(lái)大嶺山鎮安監分局共檢查各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位2269家次；查處事故隱患3041條；共使用執法文書(shū)1460份，其中責令限期整改指令書(shū)214份、現場(chǎng)處理措施決定書(shū)13份；作出行政處罰30次，經(jīng)濟罰款150.036萬(wàn)元。

大嶺山安監分局已將東莞柚隆木業(yè)有限公司納入《2018年度大嶺山分局檢查重點(diǎn)企業(yè)名單》，并認真執行本單位年度執法任務(wù)。2018年6月8日，大嶺山安監分局執法人員到東莞柚隆木業(yè)有限公司進(jìn)行現場(chǎng)檢查，檢查企業(yè)的粉塵涉爆危險場(chǎng)所所用除塵系統，共發(fā)現14條隱患，針對該企業(yè)存在的安全隱患問(wèn)題，大嶺山安監分局發(fā)出了責令限期整改指令書(shū)（（東嶺）安監責改〔2018〕C034號），要求企業(yè)在2018年8月11日前整改完畢，由于系統整改工程較大，所需時(shí)間較長(cháng)且該公司已經(jīng)與第三方公司簽訂整改合同，大嶺山安監分局已同意延期至2018年10月31日。

大嶺山安監分局在2018年4月26日印發(fā)了《大嶺山鎮“防高處墜樓、防觸電、防物體打擊”專(zhuān)項整治行動(dòng)工作方案》，重點(diǎn)整治全鎮范圍內所有高處作業(yè)、用電作業(yè)項目，加強作業(yè)場(chǎng)所和各類(lèi)特種設備的管理,嚴厲打擊“三非”、杜絕“三違”現象，要求各村(社區)要切實(shí)加強“三防”的宣傳教育力度，積極開(kāi)展各種形式的安全生產(chǎn)教育培訓,擴大安全生產(chǎn)的宣傳面和覆蓋面，尤其要將“三防”安全知識普及到業(yè)主和施工作業(yè)人員，提醒督促有關(guān)人員做好高空作業(yè)和帶電作業(yè)的勞動(dòng)防護；要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責,加大轄區日常巡查工作力度和頻次，加強對轄區內所有建設工程進(jìn)行排查，建立合賬進(jìn)行跟蹤管理，根據鎮相關(guān)部門(mén)要求需要停工的，要求工程馬上進(jìn)行停工整頓，及時(shí)有效預防和糾正違法違規行為。

大嶺山安監分局在2018年5月25日下發(fā)了關(guān)于轉發(fā)《關(guān)于深入開(kāi)展冶金等行業(yè)“防高處墜落、防觸電、防物體打擊、防機械傷害”專(zhuān)項整治工作的通知》的通知，要求各安全辦迅速將《通知》印發(fā)至轄區內各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促企業(yè)認真組織學(xué)習《通知》內容，建立健全相關(guān)制度及檢查臺賬，同時(shí)要做好企業(yè)簽收臺賬，務(wù)必要求企業(yè)負責人簽收文件，梅林村已將本村企業(yè)簽收臺賬備案至安監分局，東莞柚隆木業(yè)有限公司已在臺賬上簽名簽收文件。同時(shí)大嶺山安監分局要求各安全辦督促轄區內各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位按照文件要求加強日常檢查，務(wù)必認真落實(shí)好“防高處墜落、防觸電、防物體打擊、防機械傷害”各項防范措施，全力以赴預防各類(lèi)事故發(fā)生。

大嶺山安監分局還對各村（社區）安全辦安全生產(chǎn)執法監管工作進(jìn)行監督和指導，每季度對安全辦工作開(kāi)展情況進(jìn)行考核督查，并將考核結果作為年底評先評優(yōu)的依據之一，并通報督查情況，推動(dòng)安全生產(chǎn)責任的落實(shí)。

綜上所述，大嶺山安全監管分局已經(jīng)履行安全生產(chǎn)監管職責。

五、事故原因及性質(zhì)
按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了詳細的調查詢(xún)問(wèn)取證工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，并邀請了專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，出具了技術(shù)報告基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故現場(chǎng)勘查圖片
（1）圖 1現場(chǎng)使用的二級配電柜內，灰塵覆蓋嚴重，幾乎看不清各電柜內的各配電電器設施。

（2）圖 2電柜內有專(zhuān)門(mén)的接地PE線(xiàn)引出。

（3）圖 3電柜內專(zhuān)門(mén)的接地PE線(xiàn)經(jīng)一紅色電線(xiàn)引出后，尾端無(wú)任何的連接，該尾端空置后直接放置于地上。

（4）圖 4?? 事故現場(chǎng)旁三臺優(yōu)選機的電源是由一個(gè)三相三極空氣斷路器作電源開(kāi)關(guān)，無(wú)漏電保護功能，且該斷路器上未見(jiàn)任何的電器銘牌、標識。

（5）圖 5? 所在的電箱也未有接地PE線(xiàn)接入。

（6）圖 6?? 對事故現場(chǎng)旁三臺優(yōu)選機的電源線(xiàn)進(jìn)行檢測，對地（設備外殼）絕緣電阻A相為：0.341KΩ，B相為：0.379KΩ。

（7）圖 7? 事故現場(chǎng)優(yōu)選機電源旁一黑色T30斷路器裝設，各接線(xiàn)端子直接外露，開(kāi)關(guān)盒蓋子缺失無(wú)任何電氣防護。

（8）圖 8?? 事故現場(chǎng)。

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圖1? 現場(chǎng)使用的二級配電柜內，灰塵覆蓋嚴重，幾乎看不清各電柜內的各配電電器設施。

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圖 2? 電柜內有專(zhuān)門(mén)的接地PE線(xiàn)引出。

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圖 3? 電柜內專(zhuān)門(mén)的接地PE線(xiàn)經(jīng)一紅色電線(xiàn)引出后，尾端無(wú)任何的連接，該尾端空置后直接放置于地上。

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圖 4? 事故現場(chǎng)旁三臺優(yōu)選機的電源是由一個(gè)三相三極空氣斷路器作電源開(kāi)關(guān)，無(wú)漏電保護功能，且該斷路器上未見(jiàn)任何的電器銘牌、標識。

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圖 5? 所在的電箱也未有接地PE線(xiàn)接入。

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圖 6? 對事故現場(chǎng)旁三臺優(yōu)選機的電源線(xiàn)進(jìn)行檢測，對地（設備外殼）絕緣電阻A相為：0.341KΩ，B相為：0.379KΩ。

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圖 7? 事故現場(chǎng)優(yōu)選機電源旁一黑色T30斷路器裝設，各接線(xiàn)端子直接外露，開(kāi)關(guān)盒蓋子缺失無(wú)任何電氣防護。

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圖 8? 事故現場(chǎng)。

（二）事故原因
1、直接原因
事發(fā)時(shí)，柚隆公司員工吳安安在優(yōu)選機輸送帶旁作業(yè)時(shí)，由于該設備區域電氣線(xiàn)路對地有漏電現象，吳安安不幸觸碰到該區域的外露可導電部位，因該區域電源未經(jīng)過(guò)漏電保護裝置、電氣系統的保護接地線(xiàn)未與電氣設備各外露可導電部位可靠連接，觸電時(shí)漏電流直接通過(guò)人體導向大地，從而發(fā)生電擊事故。
2、間接原因
（1）柚隆公司未定期對設備設施及電氣線(xiàn)路進(jìn)行保養，未對電氣線(xiàn)路進(jìn)行檢測試驗。

（2）柚隆公司未進(jìn)行隱患排查，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調查組認定，大嶺山“7.28”一般觸電事故是一起缺乏安全生產(chǎn)意識及未有效履行相關(guān)安全生產(chǎn)職責而引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議
經(jīng)調查認定，建議對大嶺山“7.28”一般觸電事故有關(guān)責任人作出如下處理：

（一）責任認定
東莞柚隆木業(yè)有限公司未定期對設備設施及電氣線(xiàn)路進(jìn)行保養，未對電氣線(xiàn)路進(jìn)行檢測試驗,對本次事故發(fā)生負有責任。

（二）處理建議
為吸取事故教訓，教育和懲戒有關(guān)單位和責任人，根據事故調查情況，建議對此次事故責任人作如下處理：

1、東莞柚隆木業(yè)有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對其進(jìn)行行政處罰。

2、鑒于曾文山已履行主要負責人安全生產(chǎn)相關(guān)職責，調查過(guò)程中發(fā)現其對本單位安全生產(chǎn)工作的相關(guān)職責履行到位的情況，建議不追究其責任。

3、事故涉及其他法律責任，如是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施
為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議落實(shí)如下整改措施：

1、柚隆公司要定期對生產(chǎn)設備設施進(jìn)行維修保養，對電氣線(xiàn)路進(jìn)行安全檢測。對于絕緣電阻、接地電阻不符的電氣設備設施，立即停用整改，用電產(chǎn)品的電氣線(xiàn)路必須具有足夠的絕緣強度，禁止設備線(xiàn)路“帶病”運作。

2、柚隆公司所有的電氣線(xiàn)路及配電設施必須做好防護，禁止使任何可能帶電的導電部分外露。

3、柚隆公司要對所有的配電箱進(jìn)行粉塵清掃清理，并定期進(jìn)行清潔。

4、柚隆公司要加強對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)知識培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

5、柚隆公司要對涉及電氣設備運行、維護、安裝、檢修、調試等作業(yè)的作業(yè)人員，必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得特種作業(yè)操作資格證書(shū)后，方可上崗作業(yè)。

6、柚隆公司應建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。重新對整個(gè)生產(chǎn)場(chǎng)所進(jìn)行詳細的安全隱患排查，進(jìn)行定人、定時(shí)、定標準、定措施、定責任進(jìn)行整改治理。

7、大嶺山鎮梅林村要切實(shí)履行屬地管理職責，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)宣傳教育，督促轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，健全安全生產(chǎn)巡查隊伍，發(fā)現不安全行為應當及時(shí)糾正并上報相關(guān)職能部門(mén)。

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