2018年4月14日19時(shí)00分許，位于大嶺山鎮大嶺山楊屋第一工業(yè)區祥鋒街76號無(wú)牌無(wú)證啤酒檔（以下簡(jiǎn)稱(chēng)店鋪）一工人接電燒烤時(shí)發(fā)生觸電事故,事故共造成1人死亡。2018年4月17日，東莞市人民政府成立了由大嶺山鎮何國斌副鎮長(cháng)為組長(cháng)、大嶺山安全監管分局、大嶺山鎮監察室、大嶺山鎮總工會(huì )、大嶺山食品藥品監督管理局、大嶺山新莞人服務(wù)中心、大嶺山公安分局、大嶺山楊屋村委會(huì )等有關(guān)負責同志參加的大嶺山“4.14”一般觸電事故調查組，并邀請東莞市第二市區人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料和調查取證，基本查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)單位、責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

劉才祥，男，漢族，1976年11月?? 日出生，初中畢業(yè)，戶(hù)籍：湖北省公安縣?????? ，身份證號碼：?????? ，現住址：大嶺山鎮中心小學(xué)???????? ，在大嶺山鎮中心叮噹幼兒園校車(chē)司機，是該事故店鋪的經(jīng)營(yíng)者之一。

易先瓊，女，漢族，1976年2月?? 日出生，小學(xué)文化，戶(hù)籍：湖北省公安縣?????? ，身份證號碼：???? ，現住址：東莞市鳳崗鎮???????? ，是該事故店鋪的經(jīng)營(yíng)者之一。

（二）事故相關(guān)人員情況

楊先松，男，漢族，1972年12月??? 日出生，小學(xué)文化，戶(hù)籍：湖北省公安縣???????? ，身份證號碼：????? ，在東莞市鳳崗鎮雁田村??????? ，是該事故店鋪的經(jīng)營(yíng)者易先瓊的丈夫。

劉容，女，漢族，1974年12月? 日出生，初中文化，戶(hù)籍：深圳市寶安區???????? ，身份證號碼是：??????? ，在該事故店鋪打理雜務(wù)，是該事故店鋪的經(jīng)營(yíng)者劉才祥的姐姐。

何秋林，男，漢族，1971年10月?? 日出生，高中文化，戶(hù)籍：廣東省東莞市大嶺山鎮??????? ，身份證號碼：????? ，在東莞市大嶺山??????? ，是該事故店鋪的屋主。

吳凱武（死者），男，漢族，1995年8月?? 日出生，初中文化，戶(hù)籍：廣東省揭陽(yáng)市揭東區???? ，身份證號碼：??? , 該事故店鋪的燒烤師傅。死亡原因：觸電死亡。

（三）其它情況

1、事故店鋪情況

事故店鋪所在房屋是何秋林所有，位于東莞市大嶺山鎮大嶺山楊屋第一工業(yè)區祥鋒街76號，一共四層鋼筋混凝土結構房，一樓經(jīng)營(yíng)商鋪面積約40平方米，一樓店鋪主要經(jīng)營(yíng)啤酒和燒烤，二至三樓均為出租屋。

2、協(xié)議情況

何秋林于2018年3月25日將該店鋪轉讓給劉容，何秋林妻子何葵娣與劉容簽訂《租房合同》，《租房合同》主要內容包括：1、店鋪轉讓費用為5萬(wàn)元，店內原有的所有設備轉讓給劉容；2、該店鋪由4月1日開(kāi)始收租金，租金為3500元每月，押金兩個(gè)月7000元整；3、《租房合同》期限為五年，合同期:2018年4月1日至2023年3月31日。上述《租房合同》根據劉容、劉才祥和易先瓊的詢(xún)問(wèn)筆錄，事故店鋪實(shí)際經(jīng)營(yíng)者是劉才祥和易先瓊而非劉容，劉容僅代表其弟劉才祥和易先瓊簽訂這份《租房合同》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、現場(chǎng)視頻監控經(jīng)過(guò)和救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年4月14日晚上19：30分左右，楊先松從店里面吃完飯后準備拿籃子去裝菜，聽(tīng)到劉容說(shuō)店鋪外面有響聲，然后楊先松就到店鋪外面看到吳凱武倒在烤爐的旁邊，楊先松就馬上抱起吳凱武，給吳凱武做心肺復蘇，在做心肺復蘇過(guò)程中看到吳凱武右手手心有傷，沒(méi)有瘀血只是一塊皮燒焦。然后劉容撥打120電話(huà)，約10分鐘后救護車(chē)到達現場(chǎng)，對吳凱武進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效宣告死亡。

（二）現場(chǎng)視頻監控經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，大嶺山安監分局執法人員于2018年4月15日前去事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，并從大嶺山鎮楊屋村委會(huì )第九村民小組視頻監控室調取了事故現場(chǎng)當晚19點(diǎn)至24點(diǎn)的監控視頻，事故現場(chǎng)視頻經(jīng)過(guò)如下：2018年4月14日晚上19:00分，當天晚上下著(zhù)大雨，劉容、吳凱武、楊先松各自在準備店鋪營(yíng)業(yè)所需的東西，直到19點(diǎn)25分有客人前來(lái)店鋪點(diǎn)餐，此時(shí)楊先松把裝菜的籃子給客人，讓客人把自己想要的菜放進(jìn)籃子里，然后楊先松把客人選好的菜拿進(jìn)廚房進(jìn)行清洗處理，到了19點(diǎn)30分劉容將清洗好的菜拿到燒烤爐邊上，此時(shí)吳凱武也從店里出來(lái)到燒烤爐旁邊準備把清洗好的菜進(jìn)行燒烤，在燒烤前吳凱武對燒烤爐檢查了一下，同時(shí)在檢查的過(guò)程中有用手觸碰燒烤爐連接插座（圖2插座）的電源線(xiàn)（初步懷疑連接燒烤爐的電源線(xiàn)接觸不良），然后吳凱武離開(kāi)燒烤爐回到店里，約過(guò)了20秒后，吳凱武手持紙巾和手持飯盒的楊先松一起從店里走到燒烤爐旁邊討論著(zhù)一些事情，然后楊先松先行離開(kāi)燒烤爐回到店里，此時(shí)燒烤爐旁邊只剩下吳凱武一人，在19點(diǎn)32分時(shí)，吳凱武手持紙巾去燒烤爐接電處（圖2插座）對燒烤爐進(jìn)行斷電處置，在拔用電插頭過(guò)程中被觸電后倒地，約過(guò)了40秒后楊先松從店里出來(lái)看到吳凱武倒在烤爐的旁邊，楊先松就馬上抱起吳凱武，并對吳凱武進(jìn)行施救（給吳凱武做心肺復蘇），到了19點(diǎn)54分，120救護車(chē)趕到現場(chǎng)，救護人員下車(chē)后立刻對吳凱武進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效后，在21點(diǎn)00分時(shí)，救護人員拿了一塊布把吳凱武蓋住，宣告吳凱武死亡。

（三）應急救援情況

事故發(fā)生后，劉容立即撥打120急救電話(huà)，約10分鐘后救護車(chē)到達現場(chǎng)，對吳凱武進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效宣告死亡。事故發(fā)生后，大嶺山楊屋派出所、大嶺山安全監管分局、大嶺山鎮楊屋村委會(huì )等部門(mén)迅速趕赴現場(chǎng)處置，大嶺山安全監管分局及時(shí)控制事故現場(chǎng)，并采取相應的應急措施，確保事故現場(chǎng)安全，并向市安全監管局報告了事故情況。各部門(mén)現場(chǎng)部署到位，未造成二次事故及群體事件。

經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

（四）事故善后處理

事故發(fā)生后，屋主何秋林、店鋪經(jīng)營(yíng)者劉才祥和易先瓊與吳凱武家屬聯(lián)系溝通，未能與家屬就賠償金達成協(xié)商，下一步家屬將對屋主何秋林、店鋪經(jīng)營(yíng)者劉才祥和易先瓊向法院進(jìn)行民事起訴。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

該起事故共造成一人死亡，死者吳凱武，男，漢族，1995年8月?? 日出生，初中文化，戶(hù)籍：廣東省揭陽(yáng)市揭東區?????? ，身份證號碼：???????? , 該事故店鋪的燒烤師傅。

由于死者家屬沒(méi)有與事故店鋪經(jīng)營(yíng)者達成賠償協(xié)議，故截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟損失10萬(wàn)元。

四、相關(guān)單位、人員履行職責情況

（一）劉才祥、易先瓊

劉才祥、易先瓊作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓;未制定本單位的安全生產(chǎn)操作規程；未進(jìn)行隱患排查，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。因此，劉才祥、易先瓊未履行好安全生產(chǎn)工作職責。

（二）大嶺山鎮食品藥品監督管理分局

大嶺山鎮食品藥品監督管理分局在《關(guān)于大嶺山鎮楊屋村祥鋒街76號“青特扎啤”食品經(jīng)營(yíng)店調查情況分析報告及分局履職工作情況》中提及到：根據《中華人民共和國食品安全法》第三十五條第一款規定，國家對食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)行許可制度。從事食品生產(chǎn)、食品銷(xiāo)售、餐飲服務(wù)，應當依法取得許可。根據《食品經(jīng)營(yíng)許可管理辦法》第九條規定，申請食品經(jīng)營(yíng)許可，應當先行取得營(yíng)業(yè)執照等合法主體資格。該店店主的食品安全法律法規意識淡薄，明知從事食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)應先取得相關(guān)證照方可經(jīng)營(yíng)的情況下仍然擅自經(jīng)營(yíng)，主觀(guān)上屬于明知故犯。

為貫徹落實(shí)東莞市食品藥品安全網(wǎng)格化監管工作，提高食品藥品公共安全社會(huì )服務(wù)管理水平，規范食品藥品市場(chǎng)秩序規范食品藥品監管協(xié)管員（網(wǎng)格管理員）的工作職責，消除基層食品藥品安全隱患，制定了東莞市食品藥品安全網(wǎng)格化監管巡查制度（試行）及東莞市食品藥品安全網(wǎng)格化監管工作信息報送（試行）。（詳見(jiàn)東食藥監稽〔2016〕120號）。經(jīng)在東莞市協(xié)調監管信息化系統查詢(xún)，我分局未收到該店的商事登記推送信息及網(wǎng)格化監管巡查無(wú)證經(jīng)營(yíng)線(xiàn)索推送信息。（2、附網(wǎng)格化監管巡查無(wú)證經(jīng)營(yíng)報送信息截圖：楊屋村2018/03/01—2018/05/07）。

綜上所述，由于該事故店鋪的營(yíng)業(yè)時(shí)間段為下午五點(diǎn)半后至第二天凌晨一點(diǎn)左右，其他時(shí)間不開(kāi)門(mén)營(yíng)業(yè)，大嶺山鎮食品藥品監督管理分局監管人員在日常監管檢查中未能及時(shí)發(fā)現該店存在無(wú)證經(jīng)營(yíng)行為，并且在東莞市協(xié)調監管信息化系統中未能收到該店的商事登記推送信息及網(wǎng)格化監管巡查無(wú)證經(jīng)營(yíng)線(xiàn)索推送信息。大嶺山鎮食品藥品監督管理分局較好地履行了其管理職責。

（三）大嶺山新莞人服務(wù)管理中心

大嶺山新莞人服務(wù)管理中心在《大嶺山新莞人服務(wù)管理中心關(guān)于“4.14”一般觸電事故相關(guān)履職情況調查報告》中提及到：事故發(fā)生在楊屋祥鋒街76號，該房屋2006年5月17日辦理了《房屋租賃備案登記》，屋主：何葵娣，租賃備案登記號：HB06250600043。

何葵娣于2018年3月25日與劉容簽訂《租房合同》將店鋪轉讓給劉才祥、易先瓊經(jīng)營(yíng)，劉才祥、易先瓊于2018年4月7日試業(yè)經(jīng)營(yíng)啤酒檔。2018年4月7日，網(wǎng)格管理員巡查時(shí)發(fā)現該店鋪未辦理相關(guān)證照在營(yíng)業(yè)，經(jīng)了解該店鋪是經(jīng)營(yíng)者易先瓊丈夫楊先松招聘吳凱武為員工（燒烤師傅）。按照網(wǎng)格工作操作規程，網(wǎng)格管理員采集了楊先松和吳凱武的人員信息，并口頭提醒楊先松要及時(shí)辦理相關(guān)證照。按照商改后續監管及工商行政管理入網(wǎng)作業(yè)事項要求，設定5個(gè)工作日的整改期，整改期滿(mǎn)后，網(wǎng)格管理員按照作業(yè)要求于10個(gè)工作日內復查，而事故發(fā)生在4月14日，未滿(mǎn)10個(gè)工作日，所以未到網(wǎng)格管理員第二次巡查時(shí)間。

綜上所述，大嶺山新莞人服務(wù)管理中心網(wǎng)格員從發(fā)現該事故店鋪開(kāi)始做好相關(guān)人員登記信息，并要求該店負責人要及時(shí)辦理相關(guān)證照后方可經(jīng)營(yíng)，在整改期內履行了其管理職責。

五、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則，為進(jìn)一步查明事故原因、性質(zhì)和類(lèi)型，事故調查組進(jìn)行了詳細的調查詢(xún)問(wèn)取證工作，對事故現場(chǎng)進(jìn)行反復勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）事故現場(chǎng)勘查圖片

（1）圖 1該店使用的改裝式用電器具燒烤爐的照片。

（2）圖 2、圖 3 燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座的照片，是吳凱武用手觸碰時(shí)發(fā)生觸電事故的移動(dòng)插座。

（3）圖 4、圖 5門(mén)店側門(mén)旁邊的插座電源的照片。

（4）圖 6、圖 7門(mén)店電源總開(kāi)關(guān)電箱的照片。

（5）圖 8、圖 9兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線(xiàn)做成的插座連接線(xiàn)。

（6）圖 10 事故發(fā)生地點(diǎn)圖。

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該店使用的改裝式用電器具燒烤爐。13

圖 1該店使用的改裝式用電器具燒烤爐的照片。

燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座，是吳凱武用手觸碰時(shí)發(fā)生觸電事故的移動(dòng)插座。4

插座電線(xiàn)使用的是用電話(huà)線(xiàn)替代載流電線(xiàn)進(jìn)行連接。3

圖 2、圖 3 燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座的照片。

門(mén)店側門(mén)旁邊的插座電源。

未有PE線(xiàn)接入插座接地端子“〨”。

圖 4、圖 5門(mén)店側門(mén)旁邊的插座電源的照片。

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門(mén)店電源總開(kāi)關(guān)電箱。1

門(mén)店側門(mén)旁邊的插座電源的分支開(kāi)關(guān)。使用了型號為CHNT正泰DZ47-60空氣斷路器作電源總開(kāi)關(guān)；無(wú)漏電保護功能。2

圖 6、圖 7門(mén)店電源總開(kāi)關(guān)電箱的照片。

兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線(xiàn)做成的插座連接線(xiàn)。

兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線(xiàn)做成的插座連接線(xiàn)。且無(wú)PE線(xiàn)。

圖 8、圖 9兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線(xiàn)做成的插座連接線(xiàn)。

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圖 10 事故發(fā)生地點(diǎn)圖。

（二）事故原因

1、直接原因

經(jīng)委托東莞市安全生產(chǎn)專(zhuān)業(yè)機構協(xié)會(huì )派專(zhuān)家到現場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)分析，造成事故的直接原因如下：

（1）絕緣不良,生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良,該店鋪燒烤爐放置于門(mén)店擋雨棚邊沿，未能有效的將雨水因刮風(fēng)未能全部遮擋。

（2）絕緣強度不夠，該店鋪燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座電線(xiàn)使用的是型號為“HYY”系列的通訊線(xiàn)（俗稱(chēng)“電話(huà)線(xiàn)”）進(jìn)行連接。

（3）電氣裝置帶電部分裸露，（電氣）未接地，從店里側門(mén)旁邊一插座引至燒烤爐旁擋雨棚柱子上的插座連接線(xiàn)為:兩頭帶插的兩根BV聚氯乙烯銅芯電線(xiàn)做成的插座連接線(xiàn)，且無(wú)PE線(xiàn)。

（4）（電氣）未接地，該店鋪側門(mén)旁邊的插座電源僅有兩線(xiàn)分別接入至“L”、“N”端子，未有PE線(xiàn)接入插座接地端子“〨”。

（5）無(wú)安全保險裝置，插座電源未設置剩余電流保護裝置，無(wú)漏電保護功能。

（6）吳凱武缺乏安全生產(chǎn)意識，對現場(chǎng)危險性沒(méi)有進(jìn)行辨識。

2、間接原因

（1）技術(shù)和設計上有缺陷—工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在問(wèn)題。該店使用的燒烤爐為自行改裝式用電器具，無(wú)明顯電氣設備銘牌，未能提供其符合要求的產(chǎn)品合格證明。未能保證其安全性能。該店事故現場(chǎng)使用的電源插座延長(cháng)線(xiàn)，屬臨時(shí)用電，未辦理臨時(shí)線(xiàn)路手續票據。

（2）劉才祥、易先瓊對員工教育培訓不夠、未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。

（3）劉才祥、易先瓊安全意識淡薄，勞動(dòng)組織不合理。

（4）劉才祥、易先瓊對現場(chǎng)工作未進(jìn)行隱患排查，未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患或指導錯誤。

（5）劉才祥、易先瓊沒(méi)有健全的安全操作規程。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查組認定，大嶺山“4·14”觸電事故是一起未有效履行相關(guān)安全生產(chǎn)職責而引起的一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

經(jīng)調查認定，建議對大嶺山“4.14”一般觸電事故有關(guān)責任人作出如下處理：

（一）責任認定

1、劉才祥、易先瓊作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓; 未制定本單位的安全生產(chǎn)操作規程；未及時(shí)發(fā)現并消除事故安全隱患。劉才祥、易先瓊未履行好安全生產(chǎn)工作職責。因此，劉才祥和易先瓊共同對本次事故負有責任。

（二）處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒有關(guān)單位和責任人，根據事故調查情況，建議對此次事故責任人作如下處理：

1、劉才祥、易先瓊共同對本次事故負有責任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律規定，建議由安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)對其進(jìn)行行政處罰。

2、事故涉及其他法律責任，如是否構成民事侵權等責任，建議當事各方通過(guò)其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

為防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，建議落實(shí)如下整改措施：

1、經(jīng)營(yíng)使用的所有電氣設備及器具，應購買(mǎi)符合用電產(chǎn)品的設計制造規定的合格電氣產(chǎn)品；不得擅自更改用電產(chǎn)品的結構、原有配置的電氣線(xiàn)路以及保護裝置的整定值和保護元件的規格。

2、所有存在露天(戶(hù)外)使用的用電產(chǎn)品應采取適用標準的防雨措施，避免因雨淋潮濕而造成設備漏電；所有用電產(chǎn)品的電氣線(xiàn)路須具有足夠的絕緣強度、機械強度和導電能力并應定期檢查，不得使用電話(huà)線(xiàn)代替載流電線(xiàn)使用。

3、應按要求簽訂聘用勞動(dòng)合同、安全生產(chǎn)責任告知書(shū)明確雙方安全生產(chǎn)責任，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)，方可上崗。

4、劉才祥作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應具備相關(guān)經(jīng)營(yíng)許可證件方可經(jīng)營(yíng)；應當落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)管理；對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓；按相關(guān)法律規定組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規程。

5、易先瓊作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應具備相關(guān)經(jīng)營(yíng)許可證件方可經(jīng)營(yíng)，按相關(guān)法律規定組織制定本單位的安全生產(chǎn)操作規程；實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓。

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