一、中毒事故經(jīng)過(guò)
2002年11月27日9時(shí)35分左右，大慶石化分公司某廠(chǎng)儀表車(chē)間員工打電話(huà)給儀表班班長(cháng)說(shuō)：P102（氨蒸發(fā)器壓力控制）有問(wèn)題，班長(cháng)就讓儀表工去處理，順便把AT104（氨中和塔上的pH計）放空閥內漏也處理一下。儀表工走到門(mén)口碰到該車(chē)間儀表班組技術(shù)員，兩人一起到操作室處理P102控制系統相關(guān)儀表。到現場(chǎng)后看沒(méi)有什么問(wèn)題，只是PID參數不十分匹配，就開(kāi)始調整參數。大約9時(shí)50分，儀表工帶著(zhù)閥門(mén)到分析間（他本人的專(zhuān)區，氨中和塔三層平臺儀表室內）處理AT104放空閥。
　　9時(shí)55分該車(chē)間當班班長(cháng)從操作室出來(lái)巡檢，走到氨中和塔二層平臺發(fā)現有液體往下漏，到三層平臺檢查，發(fā)現儀表室門(mén)沒(méi)有鎖，門(mén)關(guān)得很?chē)?，從東邊的門(mén)縫有液體滲出。當打開(kāi)門(mén)，把門(mén)簾掀開(kāi)后，發(fā)現里邊全是煙霧，蹲下看到儀表工在里邊躺著(zhù)，急忙跑回操作室報信。又同其他人將儀表工送到了急救站搶救。約10時(shí)10分送到大慶市第五醫院進(jìn)行搶救。因救治無(wú)效，儀表工于2002年11月29日16時(shí)30分死亡。
??? 二、中毒事故原因
事故發(fā)生后，公司立即組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了調查，大慶市安全生產(chǎn)監督管理局也成立了事故調查組。事故聯(lián)合調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人，事故的基本情況已經(jīng)查清。根據國家有關(guān)規定，調查組確認這是一起在生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生的急性中毒傷害責任亡人事故。
　　通過(guò)對事故的調查分析，認為事故發(fā)生原因有：
　　1、直接原因
　　儀表工安全意識淡薄，自我保護意識不強，沒(méi)有按要求開(kāi)作業(yè)票作業(yè)；沒(méi)有按規定佩帶防護用品；在現場(chǎng)沒(méi)有監護人的情況下自作主張處理放空閥；在處理放空閥時(shí)，沒(méi)有按程序將上下游的閥門(mén)關(guān)嚴就進(jìn)行作業(yè)，嚴重違章操作，致使氰化物泄漏，造成死亡，這是事故的直接原因。
　　2、間接原因
　　2.1現場(chǎng)安全工作管理不到位，雖然制定了相應的安全生產(chǎn)管理制度，車(chē)間也有處理放空閥的操作規程、事故預案及演練記錄，但是儀表工在進(jìn)行具體操作時(shí)沒(méi)有很好地落實(shí)。而且儀表車(chē)間在布置工作、交待任務(wù)時(shí)，沒(méi)有針對作業(yè)現場(chǎng)的特殊環(huán)境，提出相應的防護警告，既沒(méi)有提醒佩戴防護器具，也沒(méi)有安排人員監護，致使一錯再錯，最終導致事故的發(fā)生。
　　2.2 HSE管理工作雖然取得一定成績(jì)，但是在個(gè)別單位流于形式，沒(méi)有取得實(shí)效。
　　2.3事故現場(chǎng)存在安全隱患，作業(yè)環(huán)境不良。儀表分析間長(cháng)為4.5米，寬為2.5米，設在三層平臺，由于冬季防凍保溫的需要，進(jìn)行了密封，使泄漏的有毒物質(zhì)（3%~5%氰化物）不能及時(shí)排出。
　　2.4安全教育工作力度不夠，存在死角，個(gè)別員工自我保護能力不強，在工作中沒(méi)有做到“三不傷害”。
　　3、管理原因
　　事故發(fā)生后，該廠(chǎng)立即組織召開(kāi)了 “11.27”事故現場(chǎng)會(huì )，吸取教訓，舉一反三，11月29日又召開(kāi)了全公司的事故分析討論會(huì )，對事故原因進(jìn)行了深刻的分析和討論，冷靜地分析這起事故，清醒地看到了在安全管理工作中還存在的一些問(wèn)題：
　　3.1部分基層干部安全責任意識不強，安全工作布置不到位，是導致這起事故的主要原因。暴露出我們個(gè)別車(chē)間職能人員、班組長(cháng)的思想觀(guān)念沒(méi)有根本轉變，沒(méi)有樹(shù)立“安全責任重于泰山”的意識，致使在布置、協(xié)調日常工作時(shí)忽視了事前安全防范提醒、警示這一重要環(huán)節，草率安排，致使自我保護意識較差的員工在走近危險邊緣的時(shí)候沒(méi)有攔阻屏障。此次員工中毒事故，集中反映出個(gè)別干部安全意識淡薄，個(gè)別車(chē)間HSE管理存在死角。
　　3.2各級干部特別是企業(yè)管理層雖然天天強調安全生產(chǎn)，但對安全管理工作是否覆蓋了全廠(chǎng)每個(gè)角落，安全教育是否逐級傳遞滲透到每個(gè)員工的心中，檢查、監督力度不夠，導致安全教育出現盲區。部分車(chē)間領(lǐng)導沒(méi)有真正樹(shù)立“安全第一”的觀(guān)念，沒(méi)有對看似簡(jiǎn)單卻蘊含危險的操作過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險評估和識別，對員工的安全教育和監護不到位。
　　3.3部分單位制度執行不嚴不細，給企業(yè)的安全生產(chǎn)帶來(lái)了嚴重危害。2002年以來(lái)，按照板塊公司安排，大慶石化分公司積極推行HSE管理體系的運行工作，在形成體系文件過(guò)程中修訂和健全了安全責任制等相關(guān)制度，形成了比較完備的管理體系?？稍诰唧w執行過(guò)程中，卻出現脫節、空檔現象?！?1.27”員工中毒事故也存在這個(gè)問(wèn)題。
??? 三、預防措施
　　為從這起事故中吸取深刻的教訓，公司提出了安全工作要做到“五化”、“五同時(shí)” 、“六個(gè)反思”，即科學(xué)化、制度化、系統化、程序化、文件化；在計劃、實(shí)施、檢查、總結、評比工作時(shí)，要同時(shí)考慮安全工作；反思各級領(lǐng)導責任盡到了沒(méi)有？反思制度執行到位了沒(méi)有？反思各種制度完善了沒(méi)有？反思是否每項操作都進(jìn)行了HSE風(fēng)險評價(jià)和事故預案？反思班組安全活動(dòng)認真開(kāi)展了沒(méi)有？反思是否每一個(gè)人都具備了自我保護能力？
　　在全公司范圍內組織開(kāi)展“五查五討論”活動(dòng)。五查：查思想，查隱患，查制度，查違章，查防護品。五討論：如何增強安全意識，提高自我保護能力？如何搞好班組安全活動(dòng)，使之發(fā)揮更大的作用？如何進(jìn)行事故預案的編制和演練？如何進(jìn)行日常作業(yè)的風(fēng)險管理？結合《安全生產(chǎn)法》的學(xué)習，明確法律賦予你本人哪些權利、義務(wù)和責任？
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