一、事故經(jīng)過(guò)
2008年6月29日17時(shí)43分，熱電車(chē)間在啟動(dòng)循環(huán)水冷卻塔C#冷卻風(fēng)機時(shí)，因電動(dòng)機故障造成302變電所低壓I段進(jìn)線(xiàn)越級跳閘，引起循環(huán)水泵2#、3#泵跳車(chē)，導致循環(huán)水系統停車(chē)。17時(shí)45分合成聯(lián)合壓縮機的汽輪機排氣壓力高，壓縮機跳車(chē)。合成車(chē)間操作工對合成系統進(jìn)行了緊急停車(chē)，關(guān)閉凈化工序進(jìn)出口手動(dòng)閘閥，停止溶液循環(huán)，進(jìn)行系統保壓。手動(dòng)關(guān)閉合成系統壓縮機新鮮合成氣入口閥XSV2683，打開(kāi)合成系統放空閥PV2001，對合成系統進(jìn)行卸壓，打開(kāi)汽包現場(chǎng)放空閥對汽包進(jìn)行卸壓。
卸壓過(guò)程中，控制室人員發(fā)現合成塔絕熱層溫度點(diǎn)TE2011-1、TE2014-1溫度上升，18時(shí)27分，TE2011-1點(diǎn)溫度為250℃。18時(shí)50分，TE2011-1點(diǎn)溫度為290℃，TE2014-1點(diǎn)溫度為270℃，操作人員分別向調度室和車(chē)間管理人員進(jìn)行了匯報。19時(shí)24分，操作人員向調度室申請中壓氮氣，因兩套空分均跳車(chē)，沒(méi)有氮氣。19時(shí)34分聯(lián)系電儀車(chē)間對熱電偶進(jìn)行校驗，經(jīng)確認熱電偶正常。20時(shí)2分，B#合成塔TE2014-1點(diǎn)溫度為761℃，21時(shí)30分，A#合成塔TE2011-1點(diǎn)溫度為813℃。22時(shí)10分，貯槽內的液氮經(jīng)預冷后的液氮泵加壓蒸發(fā)后，開(kāi)始提供中壓氮氣，甲醇操作工開(kāi)合成塔入口中壓氮氣閥充壓降溫，合成塔溫度TE2011-1、TE2014-1開(kāi)始下降，24：00，溫度降至230℃。
6月30日17時(shí)，合成車(chē)間對甲醇合成塔進(jìn)行升溫準備接氣，升溫過(guò)程中，發(fā)現甲醇分離器液位上漲，從合成塔出口導淋排氣發(fā)現A#塔有水蒸汽，B#塔為干燥氣體，判斷為A#塔內漏。
7月1日，公司開(kāi)始對合成塔進(jìn)行檢修處理。
二、事故原因
1、甲醇聯(lián)合壓縮機跳車(chē)后，新鮮合成氣在沒(méi)有循環(huán)氣的情況下進(jìn)入合成塔，發(fā)生劇烈反應，產(chǎn)生的反應熱不能被循環(huán)氣及時(shí)稀釋帶走，導致合成塔催化劑絕熱層超溫內漏，是事故發(fā)生的直接原因。
2、合成車(chē)間生產(chǎn)管理人員和操作人員業(yè)務(wù)技能不精，責任心不強，在發(fā)現合成塔異常升溫后，現場(chǎng)處置措施不力，也未向公司匯報，是造成事故的主要原因。
合成車(chē)間管理人員和操作人員業(yè)務(wù)知識和處置突發(fā)事件的能力不足，在發(fā)現合成塔異常升溫后，從18：50操作工向車(chē)間管理人員匯報合成塔超溫，到22:10中壓氮氣恢復正常供應，共3小時(shí)20分鐘，未能及時(shí)組織人員進(jìn)行分析，沒(méi)能采取有效處理措施。對生產(chǎn)裝置不熟悉，沒(méi)能采取對壓縮機機體進(jìn)行放空操作。合成車(chē)間主任在明知合成塔異常升溫的情況下，仍然正常下班回家，并且在接到車(chē)間的電話(huà)后，沒(méi)有返回生產(chǎn)現場(chǎng)，沒(méi)有向廠(chǎng)級領(lǐng)導匯報。
3、壓縮機出口閥XSV2681、壓縮機循環(huán)氣入口閥XSV2682、壓縮機新鮮氣入口閥XSV2683未與壓縮機跳車(chē)實(shí)現連鎖動(dòng)作，是造成事故的另一主要原因。
?××化工有限責任公司儀控安全連鎖系統管理規定?（××公司發(fā)[2007]86號）第5條安全連鎖的實(shí)驗規定：“電儀車(chē)間每年不少于兩次的安全連鎖測試以及單體設備開(kāi)車(chē)前進(jìn)行空投跳車(chē)實(shí)驗，儀控人員應做好安全連鎖系統的維護工作”。依據設計要求：壓縮機出口閥XSV2681、壓縮機循環(huán)氣入口閥XSV2682、壓縮機新鮮氣入口閥XSV2683應與壓縮機跳車(chē)連鎖，但××公司未提供出該3臺閥門(mén)的安全連鎖確認單，僅提供出2008年1月23日開(kāi)車(chē)前XSV2682、XSV2683安全連鎖試驗記錄（2月25日---3月19日停車(chē)24天，3月22日---29日停車(chē)8天，均未做連鎖實(shí)驗）。
4、XSV2683閥門(mén)內漏，凈化出工段手動(dòng)閘閥DN300未關(guān)死，是造成事故發(fā)生的另一主要原因。
關(guān)鍵裝置存在缺陷，XSV2683閥門(mén)內漏。凈化出工段手動(dòng)閘閥DN300閥桿與填料壓蓋不同心，閥桿一側與壓蓋靠死，閥門(mén)開(kāi)關(guān)阻力大，從現場(chǎng)閥桿上下移動(dòng)痕跡可以確定閥門(mén)未關(guān)死。
5、空分停車(chē)時(shí)沒(méi)有氮氣供應，甲醇合成塔無(wú)法實(shí)現氮氣保護，是造成事故的另一主要原因。
原設計未設置事故中壓氮氣儲存裝置，只有當空分開(kāi)車(chē)時(shí)，才能正常提供氮氣。本次系統停車(chē)導致空分全部停車(chē)，無(wú)法提供中壓氮氣對甲醇合成塔進(jìn)行充氮保護。使用液氮從液氮泵預冷、蒸發(fā)到供應氮氣約需2個(gè)小時(shí)，致使甲醇合成塔異常升溫造成事故的擴大，導致甲醇合成塔內泄。
6、合成車(chē)間、調度室安全生產(chǎn)信息上報要求不明確、不具體，甲醇合成塔異常升溫后無(wú)人向廠(chǎng)級管理人員匯報，是造成事故的重要原因。
合成車(chē)間管理制度沒(méi)有編制、審核、批準人簽字，管理不規范；車(chē)間安全責任制缺少責任追究?jì)热?，總控崗位責任制沒(méi)有針對崗位安全關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行具體要求；車(chē)間安全活動(dòng)記錄、檔案不全。合成車(chē)間、調度室安全生產(chǎn)信息上報要求不明確、不具體，未能及時(shí)向××公司有關(guān)領(lǐng)導匯報。調度室對廠(chǎng)控指標掌握不全，針對合成塔超溫未向有關(guān)領(lǐng)導匯報，未意識到超溫的嚴重性。
7、電氣設備保護設計不合理,保護不完善，是造成事故發(fā)生的另一重要原因。
設計方華陸工程有限責任公司對302變電所一段進(jìn)線(xiàn)斷路器（施耐德MT40H14P+6.0A）保護設計不合理，進(jìn)線(xiàn)斷路器設置有接地保護，定值范圍500～1200A/0.1～0.4s，而電動(dòng)機分支開(kāi)關(guān)（上海人民RMM1-630H/33002 500A 12Ie）短路設計保護定值太大且不可調（6000A），在冷卻塔C#風(fēng)機電動(dòng)機出現故障時(shí)，電動(dòng)機分支開(kāi)關(guān)越級跳閘，導致302變電所一段進(jìn)線(xiàn)斷路器斷開(kāi)，從而擴大停電范圍。循環(huán)水冷卻塔C#風(fēng)機電動(dòng)機回路保護設計不完善，設計方華陸工程有限責任公司對所選用的電動(dòng)機軟啟動(dòng)（型號JJR-2200）沒(méi)有進(jìn)行嚴格的工藝認定，過(guò)分相信了軟啟動(dòng)廠(chǎng)家（上海雷諾爾）說(shuō)明書(shū)上描述的能夠實(shí)現過(guò)載、過(guò)流、過(guò)熱和缺相保護功能，實(shí)際在2008年7月1日上海雷諾爾給××公司的傳真回復中，承認無(wú)法實(shí)現××公司按照說(shuō)明書(shū)上所要求的過(guò)流、過(guò)熱和缺相保護，只能實(shí)現過(guò)載保護，東方機電公司在配用上海雷諾爾的軟啟動(dòng)時(shí)，也沒(méi)有對上海雷諾爾所承諾的保護功能進(jìn)行認真核實(shí)。
8、循環(huán)水冷卻塔風(fēng)機傳動(dòng)裝置設計存在缺陷。電動(dòng)機傳動(dòng)軸轉動(dòng)距離過(guò)大，中間缺少傳動(dòng)支架，容易造成傳動(dòng)軸撓動(dòng)變形引發(fā)電機震動(dòng)過(guò)熱。
三、事故防范和整改措施
1、盡快召集有關(guān)專(zhuān)家和相關(guān)檢修單位制定詳細的安全搶修方案，對甲醇合成塔等相關(guān)設備、設施進(jìn)行檢查、修復，與催化劑生產(chǎn)廠(chǎng)家共同對催化劑的性能進(jìn)行評價(jià)，注意催化劑的保護，防止催化劑失活。
2、檢查、修復凈化出工段手動(dòng)閘閥、壓縮機新鮮氣入口閥（XSV2683）等相關(guān)設備及附件完好情況；完善相關(guān)連鎖，根據相關(guān)規程加強連鎖的管理。
3、盡快組織事故氮氣儲存裝置的施工安裝，完善工藝裝置安全防范措施，提高緊急狀態(tài)下的處理能力。
4、電動(dòng)設備主機與輔機供電應配置在同一段高低壓電源上，防止停電范圍擴大。冷卻塔風(fēng)機電動(dòng)機回路增加綜合保護器，完善保護功能；電動(dòng)機要按照規定拆檢，定期加油并做加油記錄。冷卻塔風(fēng)機電動(dòng)機分支開(kāi)關(guān)速斷保護應可調節，以滿(mǎn)足實(shí)際需要；建議戶(hù)外冷卻塔風(fēng)機電動(dòng)機配置防雨措施。
5、由機電部召集有關(guān)專(zhuān)家及生產(chǎn)廠(chǎng)家對循環(huán)水冷卻塔風(fēng)機電動(dòng)機傳動(dòng)裝置設計進(jìn)行分析討論，制定整改措施，盡快進(jìn)行改造實(shí)施。
6、深刻吸取事故教訓，迅速開(kāi)展“大學(xué)習、大討論”活動(dòng)。要以本次事故為警示，在全公司范圍內深入開(kāi)展“大學(xué)習、大討論”安全警示教育活動(dòng)，舉一反三，從嚴整治，堅決遏制各類(lèi)事故的發(fā)生?！痢凉緦⑨槍Π踩芾泶嬖诘闹T多問(wèn)題，深入查找思想、作風(fēng)、管理等方面的問(wèn)題根源，制定措施，落實(shí)責任，深入開(kāi)展反事故斗爭，全面增強干部職工的安全責任意識、風(fēng)險意識和防范意識，各級領(lǐng)導必須牢固樹(shù)立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來(lái)抓，要嚴格要求自己，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)，以高度的責任感和事業(yè)心抓安全；堅決做到先安全后生產(chǎn)，不安全不生產(chǎn)。
7、加強安全教育和技能培訓。有針對性的強化管理人員，操作人員的安全教育和技能培訓，真正達到上崗人員人人熟練掌握操作規程，人人熟練使用操作規程；有效提高干部職工履責意識、履責能力，增強安全風(fēng)險辨識和現場(chǎng)操作技能，提高現場(chǎng)管理人員和崗位操作人員應急處理能力。重新對以往故障停車(chē)及事故進(jìn)行分析，深刻吸取故障停車(chē)和事故的教訓。
8、完善各項安全規章制度，逐級落實(shí)安全責任。深刻吸取事故教訓，認真研究試車(chē)階段的安全管理問(wèn)題，進(jìn)一步修改、補充和完善安全管理制度、規程和公司安全標準，制定明確的安全生產(chǎn)匯報制度，切實(shí)做好各項規章制度的落實(shí)工作；從嚴落實(shí)領(lǐng)導分工負責制、業(yè)務(wù)保安責任制和崗位安全責任制，確保逐級安全責任落實(shí)到位，層層安全把關(guān)到位。
9、加強應急救援體系建設。完善應急救援預案，合成車(chē)間應急預案中2.1項壓縮機不能重新迅速啟動(dòng)時(shí)的應急處理步驟，合成崗位操作規程3.5條《不正常情況及事故處理》，應增加系統停水停電緊急情況處理措施，特殊作業(yè)要制定專(zhuān)項應急措施，堅持進(jìn)行應急救援預案的學(xué)習和演練，切實(shí)提高各級組織的應急處理能力。
10、公司將對2007年12月28日試生產(chǎn)以來(lái)發(fā)生的故障停車(chē)及事故進(jìn)行認真分析，制定切實(shí)可行的事故防范措施，并組織職工認真學(xué)習，深刻吸取本單位及同行業(yè)事故教訓，嚴格預防同類(lèi)事故的發(fā)生。

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