一、 事故經(jīng)過(guò)
9月23日上午，氣化車(chē)間副主任陳某和工藝技術(shù)員常某去火炬，檢查火炬水封罐排水情況，發(fā)現火炬水封罐排水管有堵塞現象。中午，陳某安排常某下午去處理。
下午，常某在辦好設備檢修安全作業(yè)證和設備內安全作業(yè)證后，攜帶CO防毒面具（過(guò)濾式）和一個(gè)閥柄扳手先到達火炬現場(chǎng)，于15時(shí)左右打電話(huà)喊陳某去火炬現場(chǎng)。陳某和常某發(fā)現處理火炬水封罐排水管堵塞需要拆排污導淋閥（4寸）下法蘭，陳某打電話(huà)讓車(chē)間送來(lái)2個(gè)梅花扳手和1個(gè)活口扳手，并且，陳某發(fā)現CO防毒面具（過(guò)濾式）不合適，對常某說(shuō)要用空氣呼吸器（隔離式）。因車(chē)間16時(shí)安排有會(huì )議，陳某15時(shí)50分左右回去參加會(huì )議，陳某臨走時(shí)對常某交代 “等著(zhù)我給你安排兩個(gè)人監護作業(yè)，再送來(lái)空氣呼吸器”，然后回去參加會(huì )議。
16時(shí)30分左右，陳某安排巡檢工王某給常某去送空氣呼吸器，王某找到空氣呼吸器于16時(shí)50分左右到達火炬現場(chǎng)，將空氣呼吸器交給常某后就回去了。此時(shí)，常某正在距火炬約30m左右的東邊等候排污管放水。
17時(shí)13分，陳某打電話(huà)給常某，電話(huà)無(wú)法接通，就給工藝二班班長(cháng)鄭某打電話(huà)，讓他抓緊時(shí)間過(guò)去看看。接著(zhù)，匆忙找了輛電動(dòng)三輪去了火炬現場(chǎng)，路上遇到牛某，兩人一同趕到火炬水封罐下部，鄭某隨后趕到。發(fā)現常某面部朝下倒在分離器底部裙座內，牛某從人孔進(jìn)入裙座內，三人把常某救出來(lái)，并給常某實(shí)施院前急救，17時(shí)20分，陳某打電話(huà)給車(chē)間主任王某要急救車(chē)， 17時(shí)26分送往總醫院東院區救治。17時(shí)25分匯報××公司調度室，調度室立即向集團公司總調度室作了匯報。
據傷者事后陳述，傷者獨自一人進(jìn)入火炬水封罐裙座拆下排污導淋閥下法蘭3條螺栓，松開(kāi)第4條螺栓，打開(kāi)導淋球閥，發(fā)現排污管不通，隨后找鐵絲捅開(kāi)，排污管開(kāi)始排出污泥、污水，然后從裙座內出來(lái)等候排水。等到水很小后，習慣性地戴上過(guò)濾式CO防毒面具（而不是隔離式空氣呼吸器）進(jìn)入裙座內關(guān)上了導淋球閥，然后想出來(lái)，但接著(zhù)就暈倒了。
二、事故原因
1、傷者拆下排污導淋下法蘭疏通排污管放水后，再次進(jìn)入分離器底部裙座內關(guān)閉導淋球閥時(shí)，有一氧化碳氣體從排污管排出，導致一氧化碳中毒，是事故發(fā)生的直接原因。
2、傷者個(gè)人嚴重違章作業(yè)，在未佩帶有害氣體檢測儀，現場(chǎng)有隔離式空氣呼吸器卻不使用，錯誤地佩帶過(guò)濾式CO防毒面具，并且在無(wú)人監護的情況下，擅自進(jìn)入分離器底部裙座內作業(yè)，是造成事故的主要原因。
化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規范（廠(chǎng)區設備內作業(yè)安全規程）規定“在缺氧或有毒的受限空間作業(yè)時(shí)，應佩戴隔離式防護面具，必要時(shí)作業(yè)人員應拴帶救生繩?！眰咴谂盼酃芊潘?，在沒(méi)有佩帶有害氣體檢測儀，安全監護人離開(kāi)，現場(chǎng)有隔離式空氣呼吸器卻不使用，習慣性地錯誤地佩帶過(guò)濾式CO防毒面具，起不到警示和防護作用的情況下，違章進(jìn)入分離器裙座內，導致事故的發(fā)生。
3、設備檢修安全作業(yè)證、設備內安全作業(yè)證管理混亂，安全措施不到位，現場(chǎng)落實(shí)不到位，職責履行不到位，是事故發(fā)生的又一主要原因。
作業(yè)票證填制不規范，安全措施過(guò)于簡(jiǎn)單而且不具體，缺乏檢修前的氣體采樣分析和現場(chǎng)檢查確認環(huán)節。措施中要求“佩帶防毒面具”，而未明確是隔離式防毒面具?；瘜W(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規范規定“受限空間作業(yè)，在受限空間外應設有專(zhuān)人監護，監護人員不得脫離崗位?！倍鴮?shí)際作業(yè)時(shí)，沒(méi)有監護人，失去安全監護作用。
4、安全風(fēng)險意識、自?；ケＲ庾R不強，現場(chǎng)安全確認制度不落實(shí)，安全教育培訓不到位，是造成事故的重要原因。
對違章作業(yè)警覺(jué)不夠，存在盲目蠻干現象，對檢維修作業(yè)和故障處理的危險因素分析不夠、重視不夠，缺乏有效的安全措施，現場(chǎng)安全確認制度不落實(shí)。部分職工安全意識淡薄，自我保安意識差，危險因素辨識能力低，安全教育培訓不到位。
5、安全管理不全面，對生產(chǎn)故障處理的管理不規范，存在安全管理漏洞，是造成事故的又一重要原因。
對生產(chǎn)故障處理的風(fēng)險認識不足，缺乏有效的安全管理手段，工作隨意性大，安全管理不全面，致使現場(chǎng)安全得不到有效監管。
三、事故防范和整改措施
1、深刻吸取事故教訓，切實(shí)提高安全極端重要性、復雜性、艱巨性的認識。深刻吸取事故教訓，高度保持安全工作的警覺(jué)性和敏銳性，時(shí)刻保持清醒的安全政治頭腦，堅定安全“四個(gè)一切”不動(dòng)搖，從嚴落實(shí)集團公司安全工作部署及一系列安全制度規定。強化安全思想教育，增強干部職工安全意識和責任心，強化安全技能培訓，增強干部職工安全風(fēng)險辨識能力和防范能力，提高應急處置能力和自?；ケＤ芰?。真正把安全第一的思想貫穿到實(shí)際工作當中，注重抓實(shí)質(zhì)、求實(shí)效，做到所有工作首先要確保安全工作，所有責任首先要落實(shí)安全責任，切實(shí)做到形式與內容高度統一。
2、加強現場(chǎng)安全監管。嚴查安全管理漏洞和死角，嚴查安全不盡職的干部，嚴查不盡責的安全監督人員，嚴查制度措施不落實(shí)的現象，嚴查各類(lèi)“三違”行為，對存有安全問(wèn)題的單位，嚴格掛牌督辦。嚴格檢維修作業(yè)安全監控，確保安全監管全面、不留盲區。加大安全責任追究力度，對于各類(lèi)嚴重“三違”和安全僥幸問(wèn)題，一律作為事故從嚴分析，從嚴處理，堅決遏制各類(lèi)事故苗頭。
3、強化設備隱患排查治理，提升設備本質(zhì)安全水平。要接受事故教訓，在處理機械傳動(dòng)故障或設備檢維修時(shí)，應對傳動(dòng)機構的張緊力和存在間隙突然釋放產(chǎn)生的危害予以足夠的重視，采取防范措施。針對提升機觀(guān)察孔、排料孔存在的設計缺陷，××公司要立即組織整改。對設備進(jìn)行一次拉網(wǎng)式全面排查，凡存在缺陷的不能保證本質(zhì)安全的設備，一律列入隱患治理計劃加快整改。集團公司各單位要迅速開(kāi)展設備隱患排查和治理，提升設備本質(zhì)安全水平。
4、加強對安全薄弱人員及薄弱環(huán)節排查防控力度。要加強對薄弱人員、薄弱時(shí)間、薄弱地點(diǎn)的排查，特別是加強對薄弱人的排查。重點(diǎn)開(kāi)展對安全意識淡薄的職工和管理人員，新工人和應知應會(huì )達不到要求的職工，變換工種、麻痹松懈、受到處分、憂(yōu)愁心煩、情緒波動(dòng)、投機取巧、粗心大意的職工和管理人員，不同季節疲勞上崗的人員，下班前趕進(jìn)度人員等。加強對管理人員的指揮失當、作業(yè)人員的違章作業(yè)、各類(lèi)違反勞動(dòng)紀律的防控措施。
5、進(jìn)一步完善安全防護設施和自動(dòng)報警裝置，杜絕因氣體泄漏發(fā)生事故。各單位要對各類(lèi)安全防護設施和自動(dòng)報警裝置的設置、使用進(jìn)行大檢查，該增設的必須盡快增設。特別是化工界區及易發(fā)生泄漏的設施、區域馬上增設氣體泄漏報警儀，巡檢、檢維修及各級檢查人員進(jìn)入化工界區必須佩帶便攜式氣體報警儀。進(jìn)入化工生產(chǎn)區域必須按規定穿戴防靜電工作服，不符規定的人員及車(chē)輛嚴禁入內。
6、加強檢維修作業(yè)安全管理，開(kāi)展“設備檢維修作業(yè)安全集中整治”活動(dòng)。針對當前設備檢維修中存在的突出問(wèn)題，扎實(shí)開(kāi)展“設備檢維修安全集中整治”活動(dòng)，逐級制定活動(dòng)方案，對照國家、行業(yè)標準和相關(guān)規定，立足源頭抓治理，堅持一工程、一措施，深查管理漏洞、深查票證管理、深查措施落實(shí)，從根本上解決設備檢維修安全管理不嚴、不細、不深、不實(shí)的問(wèn)題。
7、建立完善業(yè)務(wù)保安責任體系和工作機制，強化業(yè)務(wù)保安。煤化公司及各有關(guān)化工生產(chǎn)單位要針對煤化工特點(diǎn)，結合實(shí)際，建立健全業(yè)務(wù)保安責任制，明確業(yè)務(wù)保安職責范圍，加大業(yè)務(wù)指導工作力度，切實(shí)提高安全生產(chǎn)綜合管理水平。
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