2008年河南省濟源煤業(yè)公司八礦技改立井“7.10”墜罐事故 一、基本情況：

2008年7月10日8時(shí)30分，濟源煤業(yè)公司八礦技改立井在交接班過(guò)程中，發(fā)生墜罐事故，造成11人死亡。

二、原因分析：

（一）直接原因:

濟煤八礦井下技術(shù)改造工程施工單位有關(guān)負責人在明知濟煤八礦新建主井絞車(chē)存在聯(lián)軸器損壞的重大隱患情況下,違章指揮,強令絞車(chē)司機冒險作業(yè),致使聯(lián)軸器失效,同時(shí)由于安全保護不全導致安全制動(dòng)失效,絞車(chē)完全失去提升動(dòng)力和制動(dòng)力,從而造成墜罐事故。

（二）間接原因:

1、濟煤八礦井下技術(shù)改造工程項目負責人重效益、輕安全,購買(mǎi)假冒其它廠(chǎng)家拼裝生產(chǎn)的、制造和安裝質(zhì)量均存在嚴重問(wèn)題、安全保護系統不全的偽劣絞車(chē)用于礦井提升運輸,且長(cháng)期超載運行導致絞車(chē)聯(lián)軸器等部件加劇損壞,同時(shí)違反國家有關(guān)煤礦在用安全設備檢測檢驗的規定,不經(jīng)有關(guān)機構檢測檢驗就投入使用,且在發(fā)現絞車(chē)存在聯(lián)軸器損壞的事故隱患后仍不予維修,長(cháng)期帶病運行,最終導致事故發(fā)生。

2、濟煤八礦井下技術(shù)改造工程項目負責人假冒其它礦井建設單位組織無(wú)相應資質(zhì)、不具備基本安全生產(chǎn)條件的施工隊伍從事井下建設工程施工,安全管理混亂,項目負責人朱某長(cháng)期不在施工現場(chǎng)進(jìn)行管理工作;新建主井絞車(chē)司機無(wú)證上崗;新建主井絞車(chē)每班只有一名司機,不配副司機;新建主井井底井口不配固定把鉤工和信號工,人員提升運輸管理無(wú)序,且經(jīng)常超載荷提升矸石;安全管理制度極不健全,無(wú)作業(yè)操作規程,不對新建主井絞車(chē)及其防護裝置定期檢查、維修和建立技術(shù)檔案;未依照有關(guān)規定對井下作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓;未設置安全生產(chǎn)管理機構和配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員,主要管理人員既無(wú)項目經(jīng)理資質(zhì),也無(wú)安全生產(chǎn)管理人員安全資格證。

3、作為工程監理單位的河南理工大學(xué)建設工程監理所鄭州分所嚴重不負責任的將加蓋其印章后的監理合同交予濟源市煤炭管理局,對濟煤八礦簽署合同致使合同已發(fā)生法律效力的行為既不知情,也在事實(shí)上造成對濟煤八礦井下技術(shù)改造工程的施工安全無(wú)人進(jìn)行監理的實(shí)際情況。

4、濟源煤業(yè)有限責任公司和濟煤八礦對濟煤八礦井下技術(shù)改造工程施工單位的安全生產(chǎn)監督管理工作不到位,安全檢查工作疏忽,經(jīng)過(guò)多次安全檢查仍不清楚濟煤八礦施工主井絞車(chē)是否經(jīng)過(guò)有關(guān)機構檢測檢驗和是否取得安全準用證等安全生產(chǎn)情況。尤其是濟煤八礦未按照國家發(fā)改委、國土資源部、建設部、國家安全監管總局、國家煤礦安監局《關(guān)于加強煤炭建設項目管理的通知》(發(fā)改能源﹝2006﹞1039號)加強對施工單位的日常安全監督管理,對井下工程施工以包代管,放棄其安全管理責任,在河南省濟源煤業(yè)有限責任公司開(kāi)展對濟煤八礦安全檢查時(shí),陪同公司有關(guān)人員對濟煤八礦井下技術(shù)改造工程施工安全進(jìn)行檢查,對濟煤八礦井下技術(shù)改造工程施工隊伍的混亂安全管理狀態(tài)任其長(cháng)期存在。

5、濟煤八礦在技術(shù)改造初步設計、安全設施設計、技術(shù)改造工程施工組織設計未批復和辦理開(kāi)工手續的情況下,擅自開(kāi)始井筒和井下技術(shù)改造工程建設。

6、濟源市煤炭管理部門(mén)對濟煤八礦和濟煤八礦井下技術(shù)改造工程項目施工隊伍安全監督管理不到位,未采取有效措施制止濟煤八礦和濟煤八礦井下技術(shù)改造工程項目施工單位“使用未經(jīng)檢測檢驗的絞車(chē)、未辦理相關(guān)手續擅自進(jìn)行技術(shù)改造工程建設”等違法行為;濟源市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)行使其綜合安全生產(chǎn)監督管理職責不到位,沒(méi)有及時(shí)督促、協(xié)調有關(guān)部門(mén)對濟煤八礦和濟煤八礦井下技術(shù)改造工程項目施工單位存在的違法行為和事故隱患進(jìn)行有力查處。

三、防范措施：

（一）煤礦井下建設工程施工單位必須按照《安全生產(chǎn)法》的要求取得相應資質(zhì),建立健全安全生產(chǎn)管理制度,制定落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專(zhuān)職安全管理人員,按照國家規定對井下作業(yè)人員開(kāi)展安全教育和培訓,配足合格的特種作業(yè)人員,嚴禁將工程轉包給他人。濟源市煤礦企業(yè)要立即核實(shí)在本礦從事井下建設工程施工單位的真實(shí)身份,一經(jīng)發(fā)現假冒他人名義從事井下建設工程施工的,必須依法解除施工合同,同時(shí)及時(shí)報告有關(guān)部門(mén)對其嚴厲處罰。濟源市人民政府及有關(guān)部門(mén)要加強對煤礦井下工程施工單位的監督管理,對不具有安全生產(chǎn)條件、不具備相應資質(zhì)、假冒他人名義參與煤礦井下工程施工活動(dòng)或者擅自將工程轉包的煤礦井下建設工程施工單位堅決清除出礦井建設市場(chǎng)。

（二）濟源市煤礦企業(yè)及煤礦井下建設工程施工單位要擺正安全和效益的關(guān)系,購買(mǎi)正規廠(chǎng)家生產(chǎn)的煤礦安全設備,嚴禁非煤安標志安全設備進(jìn)入煤礦安全生產(chǎn)環(huán)節,并按照有關(guān)規定申請檢測檢驗,在未通過(guò)有關(guān)機構檢測檢驗合格前不得投入使用。濟源市煤炭管理部門(mén)要加強涉及重大安全煤礦設施、設備、器材采購工作的行業(yè)管理工作,適時(shí)公布、推薦煤礦安全設備的優(yōu)質(zhì)生產(chǎn)廠(chǎng)家,督促、教育、指導對煤礦企業(yè)及井下工程施工單位購買(mǎi)正規廠(chǎng)家生產(chǎn)的合格煤礦安全設備。

（三）煤礦企業(yè)和礦井建設施工單位要對礦用提升設備進(jìn)行經(jīng)常性專(zhuān)項檢查,特別是對隱蔽性較強的絞車(chē)聯(lián)軸器要逐臺檢查,發(fā)現擋板松動(dòng)、螺栓拉斷或脫扣要認真查找原因,必要時(shí)進(jìn)行拆檢,發(fā)現齒輪磨損、變形或其他隱患要及時(shí)停產(chǎn)更換;正在使用JTK系列絞車(chē)的煤礦企業(yè)和礦井建設施工單位,應在符合《煤礦安全規程》關(guān)于制動(dòng)力矩和制動(dòng)減速度規定的基礎上,合理分配直接作用在卷筒上的制動(dòng)力,防止絞車(chē)聯(lián)軸器失效后發(fā)生制動(dòng)失效發(fā)生事故;同時(shí),通過(guò)完善保護及時(shí)實(shí)現安全制動(dòng),通過(guò)采取在JTK系列絞車(chē)深度指示器斷線(xiàn)保護上分別采集來(lái)自滾筒和電機兩方面的信號,來(lái)減少安全制動(dòng)的反應時(shí)間,有效控制事故發(fā)生。另外,要查清所有的JTK系列絞車(chē)產(chǎn)品來(lái)源,凡發(fā)現假冒他人廠(chǎng)家生產(chǎn)和無(wú)煤安標志的,必須立即停止使用并報告有關(guān)部門(mén)依法處理。

（四）工程監理單位必須嚴格履行對煤礦安全施工的監理責任,根據煤礦建設特點(diǎn),配備相應監理人員,按照法律、法規和煤礦建設強制性標準實(shí)施監理,審查施工組織設計中的安全技術(shù)措施或專(zhuān)項施工方案是否符合強制性標準。對發(fā)現的安全事故隱患,應當要求施工單位整改;情節嚴重的,要求施工單位暫時(shí)停止施工,并及時(shí)報告煤礦企業(yè)。施工單位拒不整改或者不停止施工的,工程監理單位要及時(shí)向煤礦安全監管部門(mén)報告。濟源市安全生產(chǎn)監督管理、建設行政主管、煤炭管理等部門(mén)要根據各自職責,做好工程監理單位的監督管理工作,規范其有關(guān)行為,對不履行監理職責的工程監理單位依法處理。

（五）濟源市技術(shù)改造等改、擴建煤礦企業(yè)必須加強對井下工程施工單位的安全管理,嚴禁對井下工程施工以包代管,在工程承包合同中明確雙方的安全管理責任,嚴格落實(shí)安全管理責任制,強化煤礦建設施工現場(chǎng)監督檢查,嚴格落實(shí)安全技術(shù)措施,特別是對施工企業(yè)使用的煤礦在用安全設備,必須嚴格審查其相關(guān)手續是否齊備,安全條件是否符合標準,設施設備是否通過(guò)檢測檢驗;對施工單位存在的“不經(jīng)有關(guān)機構檢測檢驗就將有關(guān)煤礦在用安全設備投入使用、使用未經(jīng)安全教育培訓合格井下作業(yè)人員和無(wú)證特種作業(yè)人員、不設置安全生產(chǎn)管理機構或者配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員”等安全生產(chǎn)違法行為,要立即要求施工企業(yè)停止施工并報告有關(guān)部門(mén)。

（六）濟源市人民政府及煤炭管理等有關(guān)部門(mén)要切實(shí)加大對技術(shù)改造等改、擴建煤礦的安全監督管理力度,一是對未取得采礦許可證和未按有關(guān)程序批準擅自建設的煤礦,一律責令停止施工并予以處罰,拒不執行的,依法吊銷(xiāo)其采礦許可證和實(shí)施關(guān)閉;二是對煤礦在用安全設備進(jìn)行經(jīng)常性專(zhuān)項檢查,依法查封、扣押未按照國家有關(guān)規定檢測檢驗的煤礦在用安全設備,情節嚴重的,依法責令停產(chǎn)整頓。三是加大煤礦井下作業(yè)人員安全教育培訓檢查,并聯(lián)系有關(guān)部門(mén)建立井下作業(yè)人員安全教育培訓和特種作業(yè)人員信息數據查詢(xún)系統,充分利用現代科技手段及時(shí)發(fā)現未按照有關(guān)規定安全教育培訓就從事井下作業(yè)和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗的違法行為并依法處理。四是督促煤礦企業(yè)在礦井建設工程招標過(guò)程中要關(guān)口前移,嚴格審查參與競標單位的身份,發(fā)現假冒他人名義參與競標的,及時(shí)移交有關(guān)部門(mén)處理。同時(shí),濟源市安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)要依據職責履行其綜合安全生產(chǎn)監督管理職能,認真查找全市煤礦安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題,及時(shí)督促、協(xié)調有關(guān)部門(mén)嚴厲懲處各類(lèi)煤礦違法行為,將重大煤礦事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。