山西陽(yáng)泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司“1.27” ?其他事故調查報告

2019 年 1 月 27 日 10 時(shí) 50 分，山西陽(yáng)泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司 15509 回風(fēng)順槽距切巷 110m 處發(fā)生一起其他事故，死亡1 人，直接經(jīng)濟損失 91.5 萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，陽(yáng)泉市委市政府領(lǐng)導非常重視，作出重要批示。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》 ?和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，山西煤礦安全監察局陽(yáng)泉監察分局于 1 月 28 日組織陽(yáng)泉市公安局、陽(yáng)泉市煤炭工業(yè)局、陽(yáng)泉市總工會(huì )、盂縣人民政府等有關(guān)單位成立了山西陽(yáng)泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司“1·27” 其他事故調查組

（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），同時(shí)邀請盂縣紀委監委派員參加。事故調查組下設技術(shù)、管理和綜合組。

事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí) 效的基本原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、技術(shù)分析、綜合認定， 查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定 了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議， 以及防范和整改措施。

一、 事故單位基本情況

（一） 主體企業(yè)基本情況

山西晉盂煤業(yè)(集團)有限公司成立于 2009 年 10 月，位于陽(yáng)泉市盂縣藏山北路，由盂縣人民政府出資設立并授權委托盂縣財政局履行國資出資人職責，注冊資本 4.67 億元，公司性質(zhì)為國有獨資有限責任公司。2009 年 11 月經(jīng)省政府批準為陽(yáng)泉市煤礦兼并重組整合的 11 個(gè)主體企業(yè)之一。該公司以煤炭為主導產(chǎn)業(yè)， 以貿易物流、生態(tài)種植養殖、鋁礬土開(kāi)采、旅游開(kāi)發(fā)為輔助產(chǎn)業(yè)。

該公司現擁有 14 個(gè)子公司。其中全資子公司為 1 個(gè)，絕對 控股（股份在 51%以上）子公司 9 個(gè)，相對控股（股份低于 51%） 子公司 4 個(gè)，山西陽(yáng)泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司為絕對控股子公司。

目前該公司正常生產(chǎn)的礦井 5 座：東坪煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120萬(wàn)噸/年）、躍進(jìn)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年）、石店煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬(wàn)噸/年）、路家村煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）、辰通煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）；新建礦井 1 座：坤寧煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年）；停工停產(chǎn)礦井 4 座：興發(fā)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60萬(wàn)噸/年）、眾誠煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）、清城煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）、南灣煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬(wàn)噸/年）。安全生產(chǎn)許可證證號（：晉）MK 安許可證字〔2018〕DQ019Y2B1，有效期從 2018 年 2 月 3 日至 2021 年 2 月 2 日。營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91140322680225720D，營(yíng)業(yè)期限從 2008 年 9 月 24日至 2036 年 9 月 23 日。

該公司按照《公司法》和法人治理結構，設有董事會(huì )、黨委會(huì )、監事會(huì )、經(jīng)理層、紀律檢查委員會(huì )、工會(huì )委員會(huì )等經(jīng)營(yíng)管理 體系和法人治理結構。下設生產(chǎn)技術(shù)部、安全監察部、經(jīng)營(yíng)管理 部、財務(wù)資產(chǎn)部、人力資源部、黨群工作部、法律審計部、工程管理部、行政管理部、調度指揮中心、政策研究室。

（二） 煤礦基本情況

1. 礦井基本情況

山西陽(yáng)泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)躍進(jìn)煤業(yè)）位于陽(yáng)泉市盂縣路家村鎮滴水崖村，隸屬于山西晉盂煤業(yè)（集團）有 限公司，地方國有煤礦。躍進(jìn)煤業(yè)前身為躍進(jìn)煤礦，成立于 1958 年，2009 年由山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合領(lǐng)導組辦公室以晉煤[2009]73 號文核準為兼并重組整合保留礦井，更名為山西陽(yáng)泉盂縣躍進(jìn)煤業(yè)有限公司，屬股份制有限公司，山西晉盂煤業(yè)（集團）占股份 51%，盂縣城鎮集體工業(yè)企業(yè)聯(lián)合社占 49%。

礦井設計生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/ 年。井田位于沁水煤田東北端，井田面積 4.7851k ㎡，井田保有煤炭資源儲量為 3586 萬(wàn)噸，可采儲量 437 萬(wàn)噸，礦井設計服務(wù)

年限為 5.4 年。該礦于 2012 年 2 月開(kāi)工建設，2013 年 9 月竣工投產(chǎn)，屬生產(chǎn)礦井，經(jīng)濟類(lèi)型是有限責任公司。礦井安全管理機 構健全，采掘隊組為本礦自有，銷(xiāo)售為集團公司統一銷(xiāo)售。

該礦安全生產(chǎn)管理機構健全，成立了以總經(jīng)理為首的安全生產(chǎn)委員會(huì )，設置有四部三室一中心，分別為安全部、生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)部、機電部、調度室、地測防治水辦公室、安全生產(chǎn)標準化 辦公室、信息監控中心。該礦董事長(cháng)王懷寶，總經(jīng)理尹建兵，生 產(chǎn)副總經(jīng)理韓慶，安全副總經(jīng)理郭軍財，總工程師韓興華、機電 副總經(jīng)理王林貴，通風(fēng)助理梁金鎖。

2. 礦井開(kāi)采自然條件 井田構造形態(tài)總體為一寬緩的背、向斜組合構造，其中北中部為背斜構造區，南部為向斜構造區。井田內發(fā)育 2 條斷層和20 個(gè)陷落柱。批準開(kāi)采 8#-15#煤層，現開(kāi)采 15#煤，15#煤層傾角一般為 2°—5°。15#煤為井田穩定可采煤層，位于太原組下部。15#煤厚度為 6.95～8.60m，平均 7.92m，含 1 層夾矸，煤層結構簡(jiǎn)單。15#煤直接頂為泥巖；老頂為 K2 灰巖；底板為砂質(zhì)泥巖。截止 2018 年底 15#煤層保有儲量 3586 萬(wàn)噸。該礦為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為中等；15#煤層自然傾向性鑒定等級為Ⅲ級,屬不易自燃煤層，煤塵有爆炸危險性。

3. 礦井各生產(chǎn)系統情況

（1） 開(kāi)拓開(kāi)采系統：

礦井采用斜井開(kāi)拓，現布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井 3 個(gè)井筒。井下布置有一個(gè)水平，為+858 水平。井田內現有一個(gè)采區（五采區）。

15#煤層現布置有 1 個(gè)綜采工作面（15504 綜采工作面），暫無(wú)掘進(jìn)工作面?；夭晒に嚍樽呦蜷L(cháng)壁后退式綜采放頂煤，采用液壓支架支護，全部跨落法管理頂板。煤巷掘進(jìn)方式為綜掘，支護 形式為錨桿、錨索、錨網(wǎng)聯(lián)合支護。

（2） 通風(fēng)系統：

礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機械抽出式。進(jìn)風(fēng)井為主斜井、副斜井；回風(fēng)斜井為專(zhuān)用回風(fēng)井。主要通風(fēng)機為FBCDZ-№20/B 型軸流式通風(fēng)機，一臺運行，一臺備用。

（3） 供電系統：

礦井工業(yè)場(chǎng)地內建有 35/6kV 變電所一座，一回 35kV 電源架空引自秀水站 110kV 變電站 35kV 出線(xiàn)，另一回 35kV 電源架空引自溫池站 220kV 變電站 35kV 出線(xiàn)。由地面 35kV 變電站以雙回路6kV 電壓供井下用電。井下+860 水平大巷建有一座中央變電所。

（4） 提升運輸系統：

副斜井安裝 JK-2/30X 型礦井提升機，提升方式為單鉤串車(chē)提升，擔負著(zhù)輔助材料運輸任務(wù)。副斜井安設RJKZ45-35/1200u(A) 型大坡度可摘掛式抱索器架空乘人裝置，擔負礦井人員升降。主斜井安裝 DTⅡ-1000 型膠帶輸送機一部，長(cháng)度 630m，擔負礦井原煤提升。井下輔助運輸為調度絞車(chē)。

（5） 排水系統：

礦井在主斜井井底車(chē)場(chǎng)附近設有主排水泵房和主副水倉，主副水倉容積均為 500m3。水泵房安裝有 DF155-30×7 型排水泵 3 臺，一臺運行、一臺備用、一臺檢修。礦井現最大涌水量為 79m3/d,正常涌水量為 57m3/d。

（6） 安全避險六大系統情況：

該礦在井底車(chē)場(chǎng)附近布置有永久避難硐室，15504 綜采工作面和 15510 切巷附近分別布置一個(gè) KJYF96/10（A）移動(dòng)救身艙。礦井配有 KJ90X 煤礦安全監控系統、KJ128A 型人員定位系統、KT105A 型無(wú)線(xiàn)通訊系統和 KXT23 型井下數字語(yǔ)音廣播系統。供水施救系統和壓風(fēng)自救系統均在所有避災路線(xiàn)配設有管路，安設了三通和閥門(mén)。工作面配有 ZYJ 型礦用壓風(fēng)自救裝置和 KGS—2 型礦用供水裝置。安全避險“六大系統”運行正常。

4. 礦井持證情況： 采礦許可證證號：C1400002009111220044315，有效期從2012年 11 月 14 日至 2021 年 11 月 14 日；安全生產(chǎn)許可證證號：（晉）MK 安許證字[2016]D110Y1，有效期從 2016 年 10 月 20 日至 2019年10 月19 日；營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91140000558747365R，營(yíng)業(yè)執照長(cháng)期有效。 （三） 事故發(fā)生區域情況 15509 回風(fēng)順槽全長(cháng) 407m,巷道斷面呈矩形，凈寬 4.2m，凈高 2.5m，凈斷面 10.5m2,巷道支護方式為錨索、錨桿、鋼帶、金屬網(wǎng)聯(lián)合支護。頂錨桿選用 0.018m×2.5m 的鐵錨桿，間距 1.2m、排距 1m，每排 3 根;幫錨桿選用 0.016m×1.6m 的樹(shù)脂錨桿，間距 1m，排距 1m，每排 2 根；錨索選用 0.01524m×8m 型，每排 1根、排距 1m。15509 回風(fēng)順槽南幫共布置三趟管路，由上到下分別為供水管路、壓風(fēng)管路、排水管路，管壁外邊緣距離均為0.25m， 管壁外邊緣距煤幫 0.23m。供水管路距頂 1m，排水管路距底 0.7m； 15509 回風(fēng)順槽北幫距頂 0.17m 處吊掛著(zhù)間距為 0.13m 的四趟線(xiàn)路掛鉤，由上到下依次為：第一趟監控線(xiàn)、光纜、膠帶信號線(xiàn)， 第二趟絞車(chē)信號線(xiàn)，第三趟刮板輸送機動(dòng)力線(xiàn)，第四趟掘進(jìn)機專(zhuān)用電纜線(xiàn)。15509 回風(fēng)順槽底板輔設 18kg 單軌，軌距 0.6m，軌道中心距北幫 1.2m。

在 15509 回風(fēng)順槽內距切巷 110m 處停放一臺 EBZ-132 型掘進(jìn)機。該掘進(jìn)機停放在局部地段為下坡的中部，坡長(cháng) 91m，坡度約為 8°-10°，掘進(jìn)機處于下坡方向停放，掘進(jìn)機全長(cháng) 9.1m， 高 1.5m。掘進(jìn)機機身距南幫管路最大 0.23m，最小 0.12m，距北幫 1.74m。掘進(jìn)機機尾利用木梁盤(pán)掛有 35 圈掘進(jìn)機專(zhuān)用電纜線(xiàn)， 長(cháng)約 120m。南側軌道順巷分別鋪設長(cháng)為 1.2m 的枕木 5 根，掘進(jìn)機前部北側履帶碾壓在順巷枕木上，后部北側履帶距道軌0.13m。 掘進(jìn)機前后無(wú)雜物，機身兩側無(wú)突出部位。掘進(jìn)機處巷道北幫錨桿外露最小 0.01m,最大 0.04m。

二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一） 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019 年 1 月 27 日前班入井人數共計 109 人，其中跟班領(lǐng)導郭軍財 1 人、調度室 2 人、安全部 2 人、機電部 4 人、通風(fēng)部 5人、信息中心 3 人、生產(chǎn)技術(shù)部 4 人、通風(fēng)隊 10 人、抽放隊 8人、坑口領(lǐng)導 3 人、檢修隊 18 人、掘進(jìn)隊 25 人、機電隊 19 人、雜工隊 5 人。班后自行出井 108 人。

2019 年 1 月 27 日 7 時(shí) 30 分，坑口主任趙保清在坑口會(huì )議室組織召開(kāi)坑口班前會(huì )。7 時(shí) 40 分，趙保清留下班組長(cháng)李寶軍、工人趙新平、郝計云、胡寶紅、付良棟、付建業(yè)、趙二元、郝妹成和安全員付?；⒄匍_(kāi)會(huì )議，安排 15509 回風(fēng)順槽掘進(jìn)機搬遷作

業(yè)。會(huì )上，趙保清組織學(xué)習了 15509 回風(fēng)順槽搬遷掘進(jìn)機安全技術(shù)措施，強調了安全注意事項，安排李寶軍負責掘進(jìn)機搬遷工作的組織協(xié)調。8 時(shí) 30 分，李寶軍帶領(lǐng)工人從人行井坐猴車(chē)下井。9 時(shí)左右，當班工人陸續到達了 15509 回風(fēng)順槽距切巷 350m 停放掘進(jìn)機處。李寶軍對現場(chǎng)工人進(jìn)行了分工：胡寶紅負責掘進(jìn)機后側北幫電纜，趙新平負責掘進(jìn)機后側南幫風(fēng)水管，郝計云負責掘進(jìn)機前側南幫的風(fēng)水管，付良棟負責掘進(jìn)機前側北幫電纜，掘進(jìn)機司機趙二元負責查看掘進(jìn)機前方的頂板，掘進(jìn)機司機付建業(yè)負責開(kāi)掘進(jìn)機，安全員付?；⒇撠煬F場(chǎng)安全。安排完工作后，由趙新平和胡寶紅先將掘進(jìn)機后方的電纜從北幫電纜掛鉤摘下，摘20m 放在地上，前方的兩個(gè)人負責鋪板，確認安全后掘進(jìn)機開(kāi)始前行，前行 7-8m 盤(pán)一次，重復了十多次。10 時(shí) 30 分左右，掘進(jìn)機開(kāi)到了 15509 切巷約 150m 處停下。停機后胡寶紅和趙新平將掘進(jìn)機后面拖在地上的電纜盤(pán)到掘進(jìn)機尾部，然后再將掛在北幫的電纜從掛鉤上取下放在地上，付良棟和郝計云把掘進(jìn)機履帶壓過(guò)的木板從后面倒到掘進(jìn)機履帶前面，以備掘進(jìn)機前進(jìn)。一切工作準備就緒后，李寶軍就進(jìn)行安全確認，先向后方的胡寶紅喊話(huà)是否退到安全距離內，胡寶紅回答后方人員已退到安全范圍， 然后李寶軍又向前方的付良棟詢(xún)問(wèn)是否退到安全范圍內,付良棟回答說(shuō)準備就緒，已到安全范圍。李寶軍拿頭燈照了照后方，確定好工人們的位置，又詢(xún)問(wèn)了副司機趙二元頂板是否安全，趙二元回答頂板安全，他已退到安全范圍。安全員付?；⒋_認掘進(jìn)機可以開(kāi)動(dòng)，李寶軍就給付建業(yè)下達開(kāi)動(dòng)掘進(jìn)機的指令。掘進(jìn)機啟動(dòng)以后李寶軍通知趙二元照看好頂板上方。10 時(shí) 50 分，付良棟發(fā)現機尾胡寶紅進(jìn)入掘進(jìn)機附近，并直撲向掘進(jìn)機方向，立刻向付建業(yè)晃燈示意停機。掘進(jìn)機走了不到一米停機，胡寶紅摔了一跤倒地，付良棟向胡寶紅方向走去，看見(jiàn)胡寶紅往起爬，但是沒(méi)有爬起來(lái)。當時(shí)胡寶紅跌倒時(shí)頭部靠近機組尾部。付良棟過(guò)去后把胡寶紅扶著(zhù)坐起，問(wèn)胡寶紅什么情況，胡寶紅說(shuō)疼。此時(shí)胡寶紅的頭燈在正前方地上扔著(zhù)，安全帽在前方，胡寶紅右臉擦破， 右耳朵上方有血窟窿。

（二）事故報告情況 1 月 27 日 12 時(shí) 13 分，躍進(jìn)煤業(yè)調度室主任賈衛明在礦主要負責人安排下向盂縣煤炭工業(yè)局調度室電話(huà)匯報事故情況，稱(chēng) 躍進(jìn)公司井下發(fā)生一起一人重傷事故。盂縣煤炭工業(yè)局于 12 時(shí)44 分開(kāi)始依次向陽(yáng)泉市煤炭工業(yè)局、盂縣人民政府、山西煤礦安全監察局陽(yáng)泉監察分局、陽(yáng)泉市安全生產(chǎn)監督管理局電話(huà)匯報事故情況。13 時(shí) 4 分，躍進(jìn)煤業(yè)調度室主任賈衛明在主要負責人安排下向盂縣煤炭工業(yè)局調度室第二次電話(huà)匯報事故情況，稱(chēng)傷者于 12 時(shí) 58 分經(jīng)盂縣人民醫院搶救無(wú)效死亡。盂縣煤炭工業(yè)

局于 13 時(shí) 10 分開(kāi)始依次向陽(yáng)泉市煤炭工業(yè)局、盂縣人民政府、山西煤礦安全監察局陽(yáng)泉監察分局、陽(yáng)泉市安全生產(chǎn)監督管理局電話(huà)匯報事故情況。

（三）事故應急處置情況 付良棟扶著(zhù)胡寶紅并詢(xún)問(wèn)傷情，胡寶紅喊疼。李寶軍也蹲下身子叫胡寶紅，胡寶紅只是說(shuō)疼，李寶軍看見(jiàn)胡寶紅右側臉部有擦傷，右頭部也有傷，問(wèn)他能不能動(dòng)，他說(shuō)能。李寶軍就安排趙二元和郝計云制作簡(jiǎn)易擔架，安全員付?；⑷フ腋喔钡V長(cháng)郭軍才匯報情況，李寶軍和付良棟、趙新平、付建業(yè)看護傷者。做好擔架后，現場(chǎng)人員把胡寶紅抬到擔架上往井底走，到了井底李寶軍安排付良棟打電話(huà)通知調度室，此時(shí)為 11 時(shí) 15 分。11 時(shí) 17 分，值班領(lǐng)導韓興華通知礦醫院院長(cháng)郝愛(ài)成組織救護車(chē)到副斜井井口救援。11 時(shí) 23 分胡寶紅上井，礦方醫護人員進(jìn)行簡(jiǎn)單救治， 然后胡寶紅被緊急送往盂縣人民醫院治療。11 時(shí) 58 分，胡寶紅到達盂縣人民醫院。12 時(shí) 58 分，胡寶紅經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。

三、 事故原因分析

（一） 事故原因