2019年10月27日6時(shí)30分左右，廣元市地德礦業(yè)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)地德礦業(yè)）1504采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失210萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（川委發(fā)〔2017〕21號）等規定，由四川煤礦安全監察局川北監察分局會(huì )同廣元市應急管理局，廣元市公安局利州區分局、利州區應急管理局、總工會(huì )、人社局等部門(mén)，成立了廣元市地德礦業(yè)有限責任公司“10·27”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請廣元市利州區監察委員會(huì )參與事故調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

地德礦業(yè)位于廣元市利州區河西辦事處楊家浩村，有限責任公司（自然人投資或控股）。生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力210kt/a。安全生產(chǎn)標準化等級為三級。礦井證照齊全。采礦許可證證號：C5100002010041120060735，有效期：2012年12月7日至2020年4月2日；安全生產(chǎn)許可證證號：（川）MK安許證字〔2018〕5108021877B，有效期：2018年6月28日至2020年11月26日；統一社會(huì )信用代碼：915108027798494379，有效期：2005年11月1日至2025年10月31日；礦長(cháng)劉勇，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號：煤17051000111126，有效期：2017年8月10日至2020年8月10日。

礦井采用平硐開(kāi)拓，布置三個(gè)井筒：+525m主平硐、+706m排矸平硐、+700m回風(fēng)平硐。開(kāi)采標高為+900m—+150m，允許開(kāi)采外連子、泡獨連、正連、四連子、大獨連煤層?，F開(kāi)采外連子、泡獨連、大獨連，經(jīng)鑒定煤層均不易自燃，煤塵均有爆炸危險性。低瓦斯礦井，中等水文地質(zhì)類(lèi)型，水害危險性等級為較危險（Ⅲ級），平硐自流排水。

礦井通風(fēng)方式為中央分列式，通風(fēng)方法為抽出式，兩臺主要通風(fēng)機型號均為FBCDZ№18，一臺運行，一臺備用，配套電機功率55kW。礦井總進(jìn)風(fēng)量為2799m3/min，總回風(fēng)量為2843m3/min。

礦井采用雙回路10kV電源供電，井下建有中央變電所和一采區變電所。安裝有KJ101N型煤礦安全監控系統、KJ133型井下人員位置監測系統、KTJ127型有線(xiàn)調度通信系統和應急廣播系統。

2019年10月9日，廣元市利州區應急管理局批復該礦的采掘工作面為1106綜采工作面、1504采煤工作面、1105運輸巷掘進(jìn)工作面、1105回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、+588m回風(fēng)石門(mén)掘進(jìn)工作面和1204開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面。事故發(fā)生前，礦井除1204開(kāi)切眼掘進(jìn)工作面尚未布置外，其余采掘工作面正常作業(yè)。

（二）安全管理結構及人員配備

地德礦業(yè)設置有董事會(huì )，董事長(cháng)兼法定代表人為周毅，日常安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理實(shí)行總經(jīng)理負責制，總經(jīng)理楊子清全面負責煤礦安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理。配備礦長(cháng)、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機電的副礦長(cháng)各1人，以及負責采煤、掘進(jìn)、通風(fēng)、機電運輸、地質(zhì)測量主管技術(shù)員各1人，設有安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、機電運輸科、通風(fēng)科、調度室和采煤隊、掘進(jìn)隊、機電隊、運輸隊、通風(fēng)隊等管理機構，配備有相應的管理人員。

（三）事故區域概況

1.1504采煤工作面基本情況

（1）1504采煤工作面位于+525m水平一采區東翼第二個(gè)區段。走向長(cháng)壁式采煤法，后退式開(kāi)采，爆破落煤，設計走向長(cháng)度445m，已開(kāi)采至380m處，傾斜長(cháng)145m。開(kāi)采大獨連煤層，煤層厚度平均0.8m，夾一層厚0.06m-0.15m，為泥巖，煤層傾角平均為25°。偽頂為炭質(zhì)頁(yè)巖,厚度0.4m，直接頂為泥巖夾鈣質(zhì)頁(yè)巖薄層，厚1.7-1.8m，老頂為泥質(zhì)砂巖，厚度22m，直接底為灰白色泥巖，厚度2m，老底為砂巖，厚度8m。工作面下安全出口采用“八字眼”布置，即在工作面運輸巷上幫開(kāi)口，兩眼間距5.9m，沿煤層真傾斜向上掘5m，然后偽傾斜向上呈“八”字型連通。相鄰的兩眼分別用作行人和溜煤（礦方稱(chēng)為行人眼和溜煤眼）。

（2）1504采煤工作面實(shí)行三班制作業(yè)。其中，早班（8時(shí)至16時(shí)）和中班（16時(shí)至次日0時(shí)）為采煤班（早班采下段、中班采上段），完成裝藥、聯(lián)線(xiàn)、放炮、攉煤和支護工序，夜班（次日0時(shí)至8時(shí)）為準備班，完成移溜、回柱放頂和打眼工序，形成一個(gè)正規循環(huán)，夜班同步有3人專(zhuān)門(mén)負責掘進(jìn)超前安全出口。

（3）事故發(fā)生前幾日，因早、中班下班時(shí)間滯后，夜班入井時(shí)間基本在凌晨3時(shí)至4時(shí)。

2.事故后現場(chǎng)勘查情況

（1）事故地點(diǎn)：1504采煤工作面下安全出口行人眼上口交岔點(diǎn)。

（2）行人眼長(cháng)度5.3m，采用DW0.6/100型單體液壓支柱加木抬棚“一梁二柱”支護，梯形斷面，上寬0.8m，下寬0.9m，凈高0.8m，棚距0.9m。行人眼上口交岔點(diǎn)處寬度1.9m，行人眼東側巷幫和巷道中線(xiàn)處各支設有1根單體液壓支柱，中線(xiàn)支柱已歪斜，木抬棚已受壓變形，西側巷幫未見(jiàn)支柱。上口處有1根長(cháng)度1.2m的麻花鉆桿。行人眼上口沿約100偽斜角度分東、西兩側各布置有一條聯(lián)絡(luò )斜眼，呈倒“八”字狀。東側聯(lián)絡(luò )斜眼長(cháng)度3.2m，通向采煤工作面；西側聯(lián)絡(luò )斜眼為正在施工的超前聯(lián)絡(luò )斜眼，已掘進(jìn)1.9m，迎頭處凈寬1.5m，高度1.4m（未冒落），該長(cháng)度1.9m范圍內未見(jiàn)任何支護。迎頭煤壁上有6個(gè)炮眼，為雙排對眼布置，炮眼深度均為1.1m。距迎頭0.7m處下幫巷道欠挖，欠挖深度約0.3m，欠挖煤壁上有1個(gè)炮眼，炮眼深度0.6m。行人眼上口走向1.9m和東側聯(lián)絡(luò )斜眼走向3.2m共5.1m長(cháng)度巷道頂板垮塌，寬度1.1m，垮塌高度0.6m，為垮塌冒落區域。該區域巷道內堆積有矸石，最大塊矸石規格為長(cháng)1.5m、寬0.9m、厚0.3m，巖性為泥巖；次大塊矸石規格為長(cháng)0.7m、寬0.7m、厚0.3m，巖性為泥巖。次大塊位于行人眼上口正上方，最大塊矸石緊挨在次大塊矸石東側。有2根單體液壓支柱倒在次大塊矸石周邊?？逅奥鋮^域巷道內未見(jiàn)任何支護（礦方陪同勘查人員介紹原有支護已被掩埋在冒落矸石下面）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

10月27日凌晨3時(shí)40分左右，羅宣東（班長(cháng)）、賀連芹和張洪現3人入井，到1504采煤工作面行人眼掘進(jìn)超前聯(lián)絡(luò )斜眼。到達作業(yè)地點(diǎn)后，羅宣東和賀連芹2人開(kāi)始打炮眼，張洪現在下部運輸巷內準備材料、鋪設放炮線(xiàn)等。第一輪在迎頭打了4個(gè)炮眼，由羅宣東裝藥放炮。第一輪炮放完后，張洪現上到眼子里參與打炮眼。第二輪在迎頭打了6個(gè)炮眼，繼續由羅宣東裝藥放炮。第三輪在迎頭打了6個(gè)炮眼后，發(fā)現距迎頭約0.7m的巷道下幫欠挖，巷道寬度不夠，不方便打支柱，3人便在欠挖的煤壁打第7個(gè)炮眼。6時(shí)30分左右，羅宣東在下幫側手握電煤鉆把手，賀連芹坐在巷道底板上雙腳蹬在電煤鉆機身，張洪現背靠背抵著(zhù)賀連芹，腳蹬踏在巷幫的單體液壓支柱上，當炮眼鉆了0.6m時(shí)，頂板發(fā)生垮落，將賀連芹和張洪現二人砸倒。張洪現僅一條腿露在外面，賀連芹全身被垮落物掩埋。

（二）應急救援經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，羅宣東先將張洪現從冒落物中救出，當時(shí)張洪現是清醒的。隨后羅宣東繼續救賀連芹。施救過(guò)程中發(fā)現，賀連芹頭上壓著(zhù)一根單體液壓支柱，支柱上是一大塊完整的矸石。約1個(gè)小時(shí)后將賀連芹救出，發(fā)現賀連芹頭部在流血，人是昏迷的。7時(shí)28分，羅宣東到1504采煤工作面運輸巷向調度室電話(huà)報告事故，并到1504采煤工作面叫人救援。剛走到1504采煤工作面回風(fēng)巷的早班入井人員楊大國和胥波聽(tīng)到呼救聲后，立即趕到事故現場(chǎng)同羅宣東一起將張洪現運至1504采煤工作面運輸巷。隨后，得知消息趕來(lái)的礦方救援人員陸續到達事故現場(chǎng)，將張洪現和賀連芹運送出井。9時(shí)16分和9時(shí)37分，張洪現、賀連芹先后被運出井口，并由等候在井口的救護車(chē)送往廣元市第三人民醫院搶救。

10月27日10時(shí)34分，廣元市第三人民醫院急診室醫生宣布賀連芹死亡。

10月27日10時(shí)15分，地德礦業(yè)向廣元市利州區應急管理局報告了1人受重傷事故情況。10時(shí)26分，廣元市利州區應急管理局向四川煤礦安全監察局川北監察分局報告了情況。接到報告后，四川煤礦安全監察局川北監察分局立即派員分組趕赴廣元市第三人民醫院和地德礦業(yè)。

（三）善后處理情況

此次事故共造成1人遇難，1人受傷。遇難者基本情況如下：

目前，遇難者善后工作已處理完畢，受傷的張洪現已于12月12日康復出院，當地社會(huì )秩序穩定。

廣元市公安局利州區分局物證鑒定室出具的《鑒定文書(shū)》鑒定意見(jiàn)為：賀連芹的死因符合顱腦損傷死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

1504采煤工作面下安全出口聯(lián)絡(luò )斜眼未按作業(yè)規程規定支護，作業(yè)人員未認真檢查支護和頂板情況，頂板離層垮落，砸傷并掩埋作業(yè)人員。

（二）事故間接原因

1.現場(chǎng)安全管理空檔。事故當班沒(méi)有安全生產(chǎn)管理人員到過(guò)事故作業(yè)點(diǎn)檢查，出現現場(chǎng)安全管理盲區，對頂板離層、支護作業(yè)不按作業(yè)規程規定穿柱鞋等問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現并處理。

2.未嚴格落實(shí)和執行礦級領(lǐng)導帶班下井制度。一是四名科長(cháng)（安全科長(cháng)、生產(chǎn)技術(shù)科長(cháng)、機電運輸科科長(cháng)、調度室主任）均不屬于領(lǐng)導班子成員或副總工程師，卻履行礦級領(lǐng)導帶班下井職責，落實(shí)制度打折扣。二是當班履行帶班職責的安全科長(cháng)未將事故作業(yè)點(diǎn)列為重點(diǎn)部位進(jìn)行檢查巡視，未到事故作業(yè)點(diǎn)檢查，未與工人同時(shí)升井，提前出井。

3.技術(shù)管理不到位。1504采煤工作面所開(kāi)采煤層直接頂為泥巖夾鈣質(zhì)頁(yè)巖薄層，巖層斜切層理發(fā)育，易垮落，直接底為灰白色泥巖遇水易膨脹，未針對以上情況制定專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)措施。

4.?勞動(dòng)組織人員安排不合理。一是事故作業(yè)班3人長(cháng)期為獨立班組，從事1504采煤工作面安全出口掘進(jìn)或干零雜活，自己開(kāi)班前會(huì )，不參加采煤隊集中班前會(huì )。二是跟班副隊長(cháng)長(cháng)期同回柱打眼班在1504采煤工作面從事打炮眼工作，未切實(shí)履行跟班職責，未到事故作業(yè)點(diǎn)檢查，隊級干部跟班檢查形同虛設。

5.安全教育培訓不到位。作業(yè)人員自主保安、互助保安意識淡薄，風(fēng)險辨識能力差；