2019年7月11日3時(shí) 50分，開(kāi)灤（集團）蔚州礦業(yè)有限責任公司單侯礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)單侯礦）井下1102N進(jìn)風(fēng)巷發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失139.22萬(wàn)元。

接到事故報告后，河北煤礦安全監察局張家口監察分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)張家口監察分局）和張家口市應急管理局立即派員趕赴事故現場(chǎng),了解事故情況，并開(kāi)展事故現場(chǎng)勘查。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等有關(guān)規定，張家口監察分局分別向張家口市人民政府和張家口市監察委員會(huì )匯報了情況。經(jīng)張家口市人民政府同意，2019年7月12日由張家口監察分局牽頭組織張家口市應急管理局、公安局、總工會(huì )相關(guān)單位成立了開(kāi)灤（集團）蔚州礦業(yè)有限責任公司單侯礦“7·11”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請張家口市人民檢察院派員參加，開(kāi)展了事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和事故責任者的處罰處理建議以及事故防范措施。

一、事故單位概況

（一）???企業(yè)概況

開(kāi)灤（集團）蔚州礦業(yè)有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)蔚州公司）隸屬于開(kāi)灤（集團）有限責任公司，位于河北省張家口市蔚縣南留莊鎮，現有單侯礦、崔家寨礦2個(gè)煤礦，下設開(kāi)灤蔚州地煤公司管理其所屬整合煤礦。公司下設綜合管理部、紀委監察審計部、安全監察部、財務(wù)經(jīng)營(yíng)部四個(gè)職能部門(mén)。截止2019年6月底，蔚州公司共有在崗職工5130人。

（二）單侯礦概況

單侯礦位于蔚縣涌泉莊鄉，2004年5月開(kāi)工建設，2009年1月投產(chǎn)，設計生產(chǎn)能力150萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力180萬(wàn)噸/年。采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(cháng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證和營(yíng)業(yè)執照均在有效期內，企業(yè)統一社會(huì )信用代碼：911307265869473726。

礦井配備有15名副總工程師以上礦級領(lǐng)導，設有安全管理部、生產(chǎn)技術(shù)部、調度室等生產(chǎn)安全職能機構，主要區隊有綜采一隊、綜采二隊、準備一隊、準備二隊、綜掘一隊、綜掘二隊、綜掘三隊、機電隊、運輸隊、皮帶隊、通風(fēng)區等，事故發(fā)生在綜掘三隊。礦井建立了礦級領(lǐng)導、職能機構和崗位人員的安全生產(chǎn)責任制，編制有年度災害預防和處理計劃、事故應急救援預案和各崗位操作規程等。

礦井開(kāi)采侏羅系中下統下花園組下段1#、5#、6#煤層，地質(zhì)條件中等、水文地質(zhì)類(lèi)型復雜，屬低瓦斯礦井，煤的自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸危險性。

礦井采用三立井單水平開(kāi)拓，走向長(cháng)壁綜合機械化采煤，采用中央并列抽出式通風(fēng)，井下主要運輸方式為皮帶輸送機運輸，輔助運輸方式為蓄電池電機車(chē)牽引礦車(chē)軌道運輸，建有壓風(fēng)自救、監測監控、供水施救、通訊聯(lián)絡(luò )、人員定位、緊急避險等安全系統。事故前有四個(gè)采區，其中二采區、新二采區只進(jìn)行通風(fēng)和排水，回采、掘進(jìn)、維修作業(yè)區域集中在首采區和三采區，共6個(gè)作業(yè)地點(diǎn)，即5303綜采面（正在回撤）、1102N綜采面；5302切眼掘進(jìn)面；首采區一煤西翼集中皮帶巷、軌道巷和1102N進(jìn)風(fēng)巷、回風(fēng)巷維修地點(diǎn)。事故發(fā)生在1102N進(jìn)風(fēng)巷非行人側維修地點(diǎn)，施工單位為綜掘三隊，由零點(diǎn)班（夜班）和八點(diǎn)班（早班）施工。

（三）事故地點(diǎn)概況

1.1102N綜采面概況

1102N綜采面位于井田北部首采區，目前開(kāi)采1#煤層，設計8個(gè)工作面，1102N綜采面為最后1個(gè)回采工作面。煤系地層為侏羅系中下統下花園組，煤系基底為奧陶系下統冶里組，上覆地層侏羅系中統九龍山組。煤層厚度3.1至3.8m，平均3.5m，傾角0～8°，平均4°。直接頂為5.2m厚細砂巖，老頂為7.4m厚粉砂巖，偽頂為0.4m厚粉砂巖，偽頂隨掘隨落，直接頂與老頂巖石膠結致密，節理裂隙不發(fā)育，屬中等穩定-強穩定巖層；直接底為5.5m厚泥巖，老底為6.4m厚鮞狀泥巖，底板巖層滑面發(fā)育、易碎，地質(zhì)條件簡(jiǎn)單。1102N綜采面采深400m，北鄰1101N綜采面采空區，南鄰1103N綜采面采空區；上部為5#煤采空區，層間距為45m。1102N綜采面傾向長(cháng)度100m，走向長(cháng)度600m，6月20日開(kāi)始回采，已回采90m。初次來(lái)壓步距約35m，周期來(lái)壓步距約20m。1102N綜采面采用綜合機械化采煤，采用3排單體液壓支柱加鉸接頂梁超前支護，超前支護長(cháng)度30m。

2.事故地點(diǎn)概況

1102N進(jìn)風(fēng)巷為1102N綜采面進(jìn)風(fēng)巷，與1101N綜采面采空區相鄰，保留煤柱20m。該巷道底鼓、幫鼓嚴重，掘進(jìn)施工過(guò)程中及施工完成后經(jīng)多次維修；該巷J11礦壓測點(diǎn)（位于片幫區域里側約10m）顯示7月5日至9日兩幫向巷內最大位移320mm，底板向上位移560mm，臨近片幫區域未維修巷道高1.9m、寬3.2m。2019年7月3日編制的《1102N工作面巷修安全技術(shù)措施》要求，刷幫后重新打錨桿，使用φ16×1800mm等強螺紋鋼錨桿、金屬勾花菱形網(wǎng)，每排打設4根錨桿，間排距900×900mm；巷道刷擴后要求寬度不小于4m，高度不小于3m。

3.事故發(fā)生地點(diǎn)巷道維修區隊情況

事故發(fā)生在1102N進(jìn)風(fēng)巷綜掘三隊維修地點(diǎn)，綜掘三隊每天安排零點(diǎn)班和八點(diǎn)班兩個(gè)班進(jìn)行巷道維修。綜掘三隊管技人員有1名隊長(cháng)、5名副隊長(cháng)、2名技術(shù)員。2019年7月5日，1102工作面巷道治理工程礦調度協(xié)調現場(chǎng)會(huì )明確1102N進(jìn)風(fēng)巷巷道維修安全、質(zhì)量、現場(chǎng)等統一由綜掘三隊負責，綜采二隊只負責監督巷道維修進(jìn)度。7月6日，綜掘三隊開(kāi)始在1102N進(jìn)風(fēng)巷進(jìn)行巷道維修作業(yè)。

二、事故發(fā)生及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1.綜掘三隊7月10日八點(diǎn)班維修情況：2019年7月10日6時(shí)30分召開(kāi)井上班前會(huì )，由副隊長(cháng)孫三剛、當班班長(cháng)張森、王永君主持，18人參加。7時(shí)30分許工人陸續下井。8時(shí)30分許召開(kāi)井下班前會(huì )，由張森帶12人負責巷道兩幫巷修作業(yè)，由王永君帶6人負責轉載機機頭附近臥底，分工后人員陸續進(jìn)入作業(yè)地點(diǎn)。隨后未參加班前會(huì )的跟班安全副隊長(cháng)茍秉富、機電副隊長(cháng)王平到達作業(yè)地點(diǎn)。李俊立、梁金有、王全庫、劉偉、王春和吳永和共6人到1102N進(jìn)風(fēng)巷轉載機頭非行人側巷修地點(diǎn)，張森安全確認后，李俊立等6人開(kāi)始刷幫作業(yè)。在補打錨桿過(guò)程中，因巷幫煤體松軟、塌孔嚴重，藥卷無(wú)法放置到位，錨桿無(wú)法安裝到位，張森讓工人將補打的錨桿鋸短。本班結束后，張森對當班6排4行錨桿、6塊金屬網(wǎng)、共計5.4m長(cháng)巷修工作進(jìn)行了工程質(zhì)量驗收，茍秉富驗收確認并在《掘進(jìn)工程班報單》上簽字。

班中11時(shí)45分，張森讓王永君向隊里電話(huà)匯報錨桿不好打，值班員劉宗回復不好打也得打，隨后王永君向張森說(shuō)明了回復情況。班末14時(shí)50分，王永君向隊里電話(huà)匯報有錨桿沒(méi)有打成，具體情況等張森上井再跟你匯報（值班員劉宗接電話(huà)），上井后，張森向劉宗、孫三剛匯報有一根錨桿沒(méi)有打成。直到事故發(fā)生，孫三剛未向上級領(lǐng)導匯報相關(guān)情況。

2.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2019年7月10日21時(shí)30分綜掘三隊零點(diǎn)班召開(kāi)井上班前會(huì )，由跟班副隊長(cháng)孫三剛、當班班長(cháng)王彪主持，趙明等26人參加，會(huì )上孫三剛安排趙明先補打10日八點(diǎn)班沒(méi)打成的一根錨桿。22時(shí)20分許工人陸續下井。23時(shí)10分許，王彪主持召開(kāi)井下班前會(huì )進(jìn)行人員分工，會(huì )后人員陸續進(jìn)入作業(yè)地點(diǎn)。組長(cháng)趙明和武建軍、王仲恒、趙龍、蘭云、楊志共6人到1102N進(jìn)風(fēng)巷轉載機頭非行人側作業(yè)地點(diǎn)。趙明安全確認后6人開(kāi)始刷幫作業(yè)。楊志、武建軍打錨桿；蘭云剪網(wǎng)、攉煤；王仲恒松錨桿、攉煤；趙龍捅煤、攉煤；趙明指揮并攉煤等。趙明安排楊志、武建軍先去補打10日八點(diǎn)班沒(méi)打成的一根錨桿，因錨桿眼難以成孔，經(jīng)趙明同意，沒(méi)有進(jìn)行補打。接著(zhù)當班6人緊接10日八點(diǎn)班維修地點(diǎn)開(kāi)始刷幫作業(yè)，在完成上部2行6排錨桿安裝后，楊志、武建軍打第3行錨桿，王仲恒在楊志、武建軍左側清煤，趙龍、趙明、蘭云在楊志、武建軍右側（10日八點(diǎn)班維修過(guò)巷幫處）清煤，3時(shí)50分許有人聽(tīng)到有煤體離幫的聲音后，蘭云大喊“快跑”，大伙馬上躲閃，緊接著(zhù)“轟隆”一聲，煤體片幫，趙明被一大煤塊砸中擠至皮帶機緩沖梁處，趴在緩沖梁上，后背被煤塊壓住。王彪喊趙明，趙明沒(méi)有反應。

（二）事故應急處置情況

發(fā)生事故后，現場(chǎng)5名工人及附近其他工人在王彪的指揮下，趕快使用鋼管將煤體撬動(dòng)，拉出趙明，使用擔架將趙明抬出1102N進(jìn)風(fēng)巷。在事故搶救的同時(shí)，3時(shí)52分王彪打電話(huà)向調度室報告，接到報告后，調度室馬上啟動(dòng)應急救援預案，報告蔚州公司醫院、調度室、救護隊，然后電話(huà)通知單侯礦相關(guān)礦領(lǐng)導；4時(shí)10分，蔚州公司救護隊接到報告后，4時(shí)20分到達單侯礦并下井，在井下采區一煤軌道巷遇到趙明，經(jīng)檢查趙明無(wú)外傷、無(wú)生命體征。5時(shí)22分趙明被送到蔚州公司醫院，初步診斷為肋骨骨折、骨盆骨折、創(chuàng )傷性失血性休克。搶救至5時(shí)42分，趙明仍無(wú)任何生命征象，宣告死亡。7月11日5時(shí)45分單侯礦調度室向張家口監察分局報告了事故情況。

（三）事故現場(chǎng)勘查情況

據單侯礦配合勘察人員指認事故地點(diǎn)在1102N進(jìn)風(fēng)巷非行人側片幫處，片幫位置距1102N綜采工作面37.1m至41m（轉載機頭前2.4m至6.3m），片幫巷道是7月10日八點(diǎn)班維修過(guò)的巷道。

經(jīng)現場(chǎng)勘察，巷頂為錨網(wǎng)加鋼帶支護，兩側巷幫均為錨網(wǎng)支護，巷中安裝DSJ120/120/200帶式輸送機2部、SGZ800/750轉載機1部。片幫范圍長(cháng)3.9m、高1.5m、深1.1m，片幫煤堆滿(mǎn)非行人側，長(cháng)約6m，高約1m，片幫煤堆中部為一塊長(cháng)1.8m、高1.3m、厚0.4m的不規則完整煤塊，煤塊上部緊挨膠帶輸送機機尾緩沖梁。緩沖梁和煤塊之間夾一把鐵鍬和部分金屬菱形網(wǎng)，菱形網(wǎng)上掛一把鉗子，底部有一個(gè)防塵口罩，煤塊與膠帶輸送機機尾緩沖梁之間為事故遇難人員位置。片幫處錨網(wǎng)全部脫落，片幫的大塊煤上共帶有3根錨桿、1個(gè)錨桿眼。片幫區左側4.5m長(cháng)范圍巷幫處于正在打錨桿掛網(wǎng)狀態(tài)，距片幫左邊緣約2m巷幫下部煤體中有一根風(fēng)鉆鉆桿。

在片幫煤堆中，共清理出 18根錨桿，其中留有拉斷斷口的錨桿2根，殘留長(cháng)度分別為1.6m和0.77m；留有鋸痕斷口的錨桿16根，最長(cháng)1.56m，最短0.57m。18根錨桿中有11根長(cháng)度小于1.1m。

片幫區域設計應打12根錨桿，其中2根留有拉斷斷口的錨桿認定符合設計要求，其余10根錨桿均不符合設計規定1.8m的要求。

三、事故造成的人員傷亡情況

事故中死亡人員趙明，男，47歲，河北省蔚縣南楊莊鄉南梁莊村人，初中文化程度，勞務(wù)派遣工，掘進(jìn)工，參加過(guò)崗前、崗中安全培訓，在本礦工齡1.5年。

四、生產(chǎn)安全事故應急處置評估

單侯礦“7·11”頂板事故發(fā)生后，立即啟動(dòng)了應急預案，通知了救護隊組織救援，同時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導進(jìn)行了匯報并及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報告了事故。

在本次事故救援過(guò)程中，現場(chǎng)人員及時(shí)開(kāi)展了事故處置，救護隊出動(dòng)迅速、及時(shí)，沒(méi)有因救援延誤造成損失。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

7月10日八點(diǎn)班1102N進(jìn)風(fēng)巷非行人側巷道維修違反《1102N工作面巷修安全技術(shù)措施》規定，班長(cháng)張森讓工人將補打的錨桿鋸短，本班巷修區域（事故地點(diǎn)）錨桿長(cháng)度不符合要求致使支護強度不夠，造成片幫，將7月11日零點(diǎn)班在此巷修清煤的趙明砸壓致死。

（二）間接原因

1.安全確認不到位。7月11日零點(diǎn)班1102N進(jìn)風(fēng)巷非行人側巷道維修作業(yè)中，組長(cháng)趙明未按照班前會(huì )安排補打臨近巷道的錨桿，在不安全地點(diǎn)作業(yè)。

2.現場(chǎng)管理工作不到位。一是10日八點(diǎn)班安全副隊長(cháng)茍秉富當班跟班，沒(méi)有認真監督檢查當班作業(yè)情況，未發(fā)現當班違章作業(yè)行為；驗收時(shí)沒(méi)有發(fā)現