2015年遼寧省葫蘆島市連山鉬業(yè)興利礦業(yè)有限公司“12.17”火災事故

一、基本情況：

2015年12月17日12時(shí)左右，遼寧省葫蘆島市連山鉬業(yè)興利礦業(yè)有限公司一在建礦井副井電焊作業(yè)時(shí)發(fā)生的火災，導致17人死亡。

二、原因分析：

（一）直接原因：

興利公司風(fēng)井井巷鋼支護施工過(guò)程中，作業(yè)人員在電焊作業(yè)時(shí)弓燃木背板，致使用于接幫和接頂的木背板燃燒，產(chǎn)生的一氧化碳等有毒有害氣體經(jīng)風(fēng)井與副井之間的日巷和冒落的老空區形成的漏風(fēng)通道進(jìn)入副井，造成人員傷亡。

（二）間接原因：

1.興利公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責在任，安全管理祝亂。一是建設期問(wèn)擅自采礦。興利公司在未取得安全生產(chǎn)許可證、井巷修復工程未究工的情況下擅自采礦，以建代，采、邊建邊采。二是無(wú)資質(zhì)施工。興利公司作為項目建設方，名義上與施工方和監理方簽訂了合同，但實(shí)際上并未履行合同，也未通知施工方和監理方進(jìn)場(chǎng)，在自身沒(méi)有資質(zhì)的情況下自行組組織施工，且未制定施工方案和安全措施。三是未按設計施工。興利公司在未得到設計單位書(shū)面同意的情況下，在井建施工過(guò)程中擅自將設計中巷道支護方式由混凝土支護改為鋼支護；新?lián)M(jìn)道均未按初步設計》要求施工；在未完成地表帷幕注漿、居民搬遷、地面充填站建設及充填系統工程的情況下，擅自在+30m標高以下施工。四是安全管理混亂。興利公司未按規定為從業(yè)人員配發(fā)必備的勞動(dòng)防護用品；入井人員未攜帶自救器；未嚴格執行出入井登記管理制度，發(fā)生事故后難以核井下實(shí)際人數；生產(chǎn)安全事故應急預案未按規定備案，未定朋組織應急演練；日常安全查流于形式，安全隱患排查不到位；部分提升設備未經(jīng)檢測合格便投入使用；作業(yè)人員未

按規定乘坐礦用人行車(chē)上下井；井下動(dòng)火作業(yè)沒(méi)有執行“動(dòng)火作業(yè)票“”制度；施工作業(yè)過(guò)程中違章作業(yè)、違章指揮現線(xiàn)大量存在。五是無(wú)證上南。興利公司的部分企業(yè)負責人、安全管理理人員未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓，沒(méi)有通過(guò)安全監管部門(mén)考核合格，部分特種作業(yè)人員未取得特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)。六是安全培訓教育不到位。興利公司安全培訓工作流于形式，大部分工人未經(jīng)培訓上崗，培訓學(xué)時(shí)未達到規定要求；工人安全意識淡源，對作業(yè)現場(chǎng)的安全隱忠和危險源認識不到位，對違章作業(yè)可能帶來(lái)的嚴重后果認識不足。七是未及時(shí)報告事故、盲目組織施。興利公司在事故發(fā)生3個(gè)多小時(shí)后才向當地安全監管部門(mén)報告，耽誤教援有利時(shí)機；在事故發(fā)生后沒(méi)有在第一時(shí)間撤出井下所有作業(yè)人員，盲目組織施救，致使此次火災事故造成重大人員傷亡。八是未按照《勞動(dòng)法》規定用工。興和利公司在沒(méi)有與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，未依法參加工傷保險或安責險、未為從業(yè)人員繳納保險費的情況下，擅自組織從業(yè)人員入礦作業(yè)。

2.鉬業(yè)集團對興利公司管理流于形式，安全監督檢查、指導不力。一是未能及日時(shí)發(fā)現興利公司礦井基建期自行組織施工、未按《初步設計》>要求組織施工、擅自采礦、未按照《勞動(dòng)法》規定用工、未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任、安全管理祝亂等問(wèn)題。二是對興利公司開(kāi)展安全隱忠排查工作督促、查查、指導不力，致使興利公司存在重大安全隱患。三是對興利公司疏于管理。雖與興利公司簽訂了《經(jīng)營(yíng)管理協(xié)議》，未按《經(jīng)營(yíng)管理協(xié)議》規定對興利公司高管人員進(jìn)行安全教育培訓，對興利公司負責人末通過(guò)安全監管部門(mén)考核合格失察，貫徹執行國家有關(guān)法律法規、規程和和標準情況監督指導不到位，致使興利公司管理視亂。

3.楊礦公司爆破施工組織混亂。一是違反《爆破工程施工合同》規定，為興利公司基建工程未按設計施工、邊建設邊采礦實(shí)施爆破作業(yè)；二是對公司爆破人員安全培訓教育不到位：三是興利公司副井井下爆破人員對當班剩余爆炸物品未清退，違規儲存在井下臨時(shí)保管箱內。

4.連山區安全生產(chǎn)監管局組織開(kāi)展非媒礦山安全生產(chǎn)監督極查工作措施不力，對興利公司的檢查工作流于形式，部分應該查的內容沒(méi)有查到位，查中未能發(fā)現興利公司安全生產(chǎn)方面存在的諸多問(wèn)是題，對檢查發(fā)現的問(wèn)題督促整改落實(shí)不到位，對興利公司存在的事故隱患和安全管理亂問(wèn)是題失察。

5.葫蘆島市安全生產(chǎn)監管局組織開(kāi)展非媒礦山安全生產(chǎn)監督権查工作不到位，未將興利公司列入本部門(mén)年度安全生產(chǎn)監管執法工作計劃，工作存在漏河。待別別是2014年11月以來(lái)，接到君群眾關(guān)于興利公司采礦危及村民安全問(wèn)問(wèn)題的舉報反映后，也未組組織開(kāi)展對興利公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監督檢查。對連山區安全生產(chǎn)監管局組織開(kāi)展對興利公司安全生產(chǎn)監督檢查工作督促指導不到位。

6.連山區人民政府對連山區安全生產(chǎn)監管局組織開(kāi)展非煤礦山安全生產(chǎn)監督檢查工作督促指導不力，對連山區安監局組織開(kāi)展對興利公司安全権查不到位的問(wèn)題失察。

三、防范措施：

（-）初實(shí)薄企業(yè)安全生產(chǎn)主體聲任。鉬業(yè)集團、興利公司要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體任，嚴嚴格執行“五落實(shí)五到位”期定，建立健全安全管理機構，完善并嚴格執行以安全生產(chǎn)責任制為重點(diǎn)的各項規章制度，把安全生產(chǎn)責任層層落實(shí)到位；落實(shí)非煤礦礦山企業(yè)領(lǐng)導帶班下

井制度，強化現場(chǎng)管理，嚴禁違章指指揮、違章作業(yè)；扎實(shí)開(kāi)展安全隱患排排查治理，落實(shí)“四個(gè)消單”管理制度，及時(shí)消除重大隱患，嚴防事故發(fā)生。

（二）初加強然合山的安全臉。國有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司、鉬業(yè)集團要加強對興利公司等整合后周邊小礦山的安全管理工作，督促建立完善安全管理機構和技木管理體系；督促建設監理、施工、設讠計單位落實(shí)相關(guān)責任，嚴禁違法組織生產(chǎn)。萄蘆島市、連山區政府及相關(guān)部門(mén)要加大對基建礦山的安全監管力度，杜絕邊建設邊生產(chǎn)、未經(jīng)驗收擅自生產(chǎn)的行為。

（三）強化靠告應意程。鉬業(yè)集團、興利公司要嚴格執行事故報告制度，一旦發(fā)現重大險情或事故，要按照有關(guān)規定及時(shí)報告，嚴禁違章指揮、盲目施救，防止事故擴大。要制定和完善事故應急預案，有針對性的組織應急知識培訓，定期組織演練，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全防范意識和應急處置能力。必須為作業(yè)人員配備符合國家或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品。地下礦山企業(yè)必須為井下每個(gè)班組配備有毒有害氣體檢溯服警儀，入井人員必須隨身攜帶自救?器，未按規定配備的立即停產(chǎn)整改。

（四）扎實(shí)做好非煤礦山防火和通風(fēng)安全管理。鋁業(yè)集團、興利公司要切實(shí)突出安全生產(chǎn)重點(diǎn)，加加強防火和通風(fēng)安全管理工作。嚴格執行“動(dòng)火作業(yè)票”制度，制定安全技術(shù)防范措施，履行審批手后方可實(shí)施。要堅決淘汰國家明令禁止使用的非阻燃動(dòng)力線(xiàn)、照明線(xiàn)、輸送帶、風(fēng)簡(jiǎn)等設備設施，主要井巷禁止使用木支護。完善井下通風(fēng)設施，加強礦井空氣質(zhì)量監測，嚴禁無(wú)風(fēng)、鏡風(fēng)、循環(huán)風(fēng)冒險作業(yè)。

（五）加強教育培訓，提高安全意。鉬業(yè)集團、興利公司要加強對從業(yè)人員的教育培訓力度，+增強培訓的實(shí)效性，不斷強化從業(yè)人員的安全意識和自我保護能力；嚴格執行安全生產(chǎn)法律、法規及安全操作規程，杜絕違章操作、違章指揮、違反勞動(dòng)紀律等行為：建立健全全生產(chǎn)哭機制，加加強安全生產(chǎn)直傳教育，形成良好的安全生產(chǎn)氛圍

（六）強化對民用爆炸物品的管控力度。公安機關(guān)要加強對備案的爆破作業(yè)項目的管理切實(shí)履行對爆破作業(yè)單位主要負責人、爆破技術(shù)負責人及爆破作業(yè)人員的安全教育和業(yè)務(wù)培訓，嚴格執行く民用爆炸物品安全管理條例》相關(guān)規定，強化對民用爆炸物品購買(mǎi)、運輸和爆破作業(yè)的安全監督管理，監控民用爆炸物品流問(wèn)，對本級審批的爆破作業(yè)項目進(jìn)行現場(chǎng)監管加強對民用爆炸物品從業(yè)單位安全生產(chǎn)工作的極查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改，消除事故隱患。

（七）強化監管責任落實(shí)。安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)及其他負有安全生產(chǎn)監管職責的的有關(guān)部門(mén)，要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全的原則，認直履行職責，嚴格把關(guān)；：要加強對執法人員的培訓，提チ升執法能力，提高安全監管執法的范化和專(zhuān)業(yè)化水平；認直履行執法計劃，加加強對礦山等高危行業(yè)的監管力度。特別是對發(fā)生事故的企業(yè)，要増加檢查頻次，對非法違法、違章指揮、違章作業(yè)行為嚴管重罰，對不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，堅決停產(chǎn)整頓對停產(chǎn)整頓期間生產(chǎn)的或整頓后仍然達不到安全生產(chǎn)條件的礦山，提請當地人民政府予以關(guān)切實(shí)履行好政府安全生產(chǎn)工作責任。葫蘆島市、連山區人民政府要認真吸取“12·17”事故教訓，堅決貫徹落實(shí)近平總書(shū)記、李克強總理等中央領(lǐng)導同聲和李希書(shū)記、陳求發(fā)省長(cháng)等省委、省政府領(lǐng)導同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示青神，堅持“黨政同責崗雙責、失職追責”，落實(shí)“五級五蓋”，牢固樹(shù)立以人為本的安全發(fā)展理念，決不能以犧牲人的生命為代價(jià)來(lái)?yè)Q取經(jīng)濟發(fā)展。要加強領(lǐng)導、強化措施、突出重點(diǎn)，督促企業(yè)落實(shí)安金生產(chǎn)主體責任，從根本上改善非煤礦山安全生產(chǎn)條件，提高安全保障能力。