一、概述

2019年11月1日22時(shí)28分，重慶市南川區南平煤礦有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)南平煤礦）井下E5132采煤工作面發(fā)生一起運輸事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律、行政法規，成立了重慶市南川區南平煤礦有限公司“11·1”運輸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），事故調查組由重慶煤礦安全監察局渝中監察分局依法牽頭組織，南川區人民政府、南川區監察委、應急管理局、煤管局、公安局、總工會(huì )派人參加，并邀請南川區人民檢察院派人參加。

事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)勘察井下事故現場(chǎng)，調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，收集查閱相關(guān)圖紙、資料，并召開(kāi)事故調查分析會(huì )，查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故單位概況

（一）基本情況

重慶市南川區南平煤礦有限公司始建于1956年，為縣屬?lài)忻旱V，2002年改制為民營(yíng)煤礦，現隸屬于重慶市博賽礦業(yè)（集團）有限公司，礦井設計和核定生產(chǎn)能力均為30萬(wàn)噸/年。2018年生產(chǎn)原煤22.3萬(wàn)噸，2019年1～10月生產(chǎn)原煤14萬(wàn)噸，現有職工530人，其中從事井下生產(chǎn)作業(yè)413人。事故發(fā)生時(shí)，礦井證照齊全、合法、有效，為獨立法人單位，法定代表人為周長(cháng)路。

（二）開(kāi)采條件

南平煤礦井田范圍由26個(gè)拐點(diǎn)圈定，礦區面積3.7338km2，開(kāi)采標高+450m～±0m，現開(kāi)采標高為+300m～+150m。礦井開(kāi)采二疊系龍潭組K1煤層，屬于焦煤和瘦煤，平均厚度2m，平均傾角27°。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，煤塵有爆炸危險性，煤層自燃傾向性為III類(lèi)不易自燃。

（三）開(kāi)采現狀

礦井開(kāi)拓方式為斜井開(kāi)拓，目前的生產(chǎn)水平為+150m水平，布置2個(gè)采煤工作面和3個(gè)掘進(jìn)工作面，采煤方法為走向長(cháng)壁后退式，采煤工藝為炮采，巖巷掘進(jìn)工作面采用鉆爆法掘進(jìn)。礦井通風(fēng)方式為中央分列式，排水系統為兩級排水（+150m、+300m水平），主要運輸系統上山為皮帶運輸、大巷串車(chē)提升。供電系統采用雙回路供電，設有一座35kV變電站。礦井建設了“六大系統”，運行正常。

（四）安全管理情況

1.人員配備情況。南平煤礦配備了礦長(cháng)、總工程師、安全副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)等礦級領(lǐng)導及通防、采掘、地測、生產(chǎn)、安全等5個(gè)副總工程師，配備了科、隊負責人和其他有關(guān)安全管理人員，均經(jīng)過(guò)培訓并取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

2.機構設置情況。南平煤礦設置了安監科、生技科、地測科、通防科、機電科、調度室、采煤一隊、采煤二隊、掘進(jìn)隊、運輸隊、機電隊、通風(fēng)隊、防突隊、救護隊、綜合辦等15個(gè)部門(mén)，分別明確了相應的職責。

3.制度職責制定情況。南平煤礦按規定制定有安全生產(chǎn)管理制度、崗位責任制等。

4.煤礦安全培訓情況。南平煤礦按規定開(kāi)展了全員培訓、新工人培訓和每年不少于20學(xué)時(shí)再培訓。特種作業(yè)人員持證上崗情況為井下電工22人，瓦斯抽采工29人，探放水工14人，地面焊工32人，井下爆破員15人，監測監控工10人，防突工23人，提升機司機47人，瓦斯檢查工20人，采煤機司機（掘進(jìn)機司機）12人，安全檢查工30人。

三、事故區域情況

事故地點(diǎn)位于東三采區E5132采煤工作面。工作面下標高為+235m、上標高為+300m，設計走向長(cháng)530m（發(fā)生事故時(shí)已推進(jìn)310m），傾斜長(cháng)度122m，采高2m。工作面采用走向長(cháng)壁式采煤法，炮采工作面，采用單體液壓支柱配合絞接頂梁支護頂板，全部垮落法管理采空區，工作面采用刮板輸送機運煤，運輸巷采用皮帶運輸機連續運輸至東三區溜煤上山上口，通過(guò)溜煤上山自溜到東三區煤倉。刮板輸送機型號為SGZ630/264，其刮板機中部槽外寬為630mm，中部槽內寬為588mm，中部槽上口寬為450mm。

2019年4月，因地質(zhì)條件發(fā)生變化，礦井制定了《E5132采面遇頂板破碎帶的回采安全技術(shù)措施》，將采煤方式由普采改成放炮落煤，采用“二·八”作業(yè)制，早班回柱，中班回采，其工藝為：放炮落煤、掛梁、攉煤、打臨時(shí)支柱、移溜和永久支護。工作面采煤方式改變后，采煤機位于工作面中上部，距刮板輸送機機尾23m，斷電未運行，只運行刮板輸送機。刮板輸送機由專(zhuān)人負責開(kāi)、停，每間隔14m左右設有信號按鈕，共設有7個(gè)信號按鈕。

事故發(fā)生后，重慶煤礦安全監察局渝中監察分局、南川區煤管局對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘察，形成現場(chǎng)勘察報告。

四、事故經(jīng)過(guò)、搶險及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年11月1日14時(shí)，南平煤礦采煤二隊跟班干部吳華中主持召開(kāi)中班班前會(huì )，當班共38人出勤。班前會(huì )強調了安全注意事項、開(kāi)工安全確認注意事項。班長(cháng)陳昌全對具體工作進(jìn)行了安排分工，當班主要工作為E5132采煤工作面出早班剩余煤炭、支護頂板、移刮板輸送機、清理浮煤。其中，由劉大軍（死者）、楊富洪、陳聯(lián)平、王道林4人負責清理浮煤工作。

班前會(huì )結束后，相關(guān)作業(yè)人員陸續入井。15時(shí)40分左右，班長(cháng)陳昌全、跟班隊干吳華中先后進(jìn)入工作面檢查了作業(yè)現場(chǎng)安全狀況。劉大軍負責清理采煤機上部20m范圍內的浮煤，到達工作面后，先清理了人行側的浮煤。約22時(shí)，陳昌全安排劉大軍清理刮板輸送機與煤壁間的浮煤，劉大軍通過(guò)刮板輸送機信號向刮板輸送機司機發(fā)出了停止運行信號，在跨越刮板輸送機后，人行側的作業(yè)人員發(fā)出了啟動(dòng)刮板輸送機運行信號，刮板輸送機恢復運行。22時(shí)20分左右，在采煤機附近人行側作業(yè)的陳昌全聽(tīng)到劉大軍呼救聲，看到劉大軍摔倒在運行的刮板輸送機上面，迅速跑到附近的刮板輸送機信號處發(fā)出了停止運行信號，然后向上去查看劉大軍情況。

（二）搶險救援情況

陳昌全跑到采煤機上端頭處，發(fā)現劉大軍呈坐姿卡在刮板輸送機與采煤機電機之間的空隙中，安全帽已被擠壓破損，詢(xún)問(wèn)劉大軍情況，聽(tīng)劉大軍說(shuō)“糟了，腿桿疼”，于是呼叫附近作業(yè)人員共同救援，王承紅和馮再惜聞聲趕到，一起將劉大軍救出并抬到人行側，陳昌全、王承紅、楊文德、許元木等人將劉大軍運至E5132風(fēng)巷，然后由任治華組織趙華明、王承紅、楊文德用礦車(chē)將劉大軍推到+300m東大巷位于9#石門(mén)處，機車(chē)司機蘇朝海和跟車(chē)工杭家明到9#石門(mén)用機車(chē)將劉大軍運到+300m下車(chē)場(chǎng)，由運輸隊曾小強通過(guò)絞車(chē)將劉大軍提到+495m水平，由曾小強開(kāi)機車(chē)將劉大軍運到+495m下車(chē)場(chǎng)，最后由絞車(chē)司機曾小強通過(guò)一級提升斜井將劉大軍提到地面，于11月2日0時(shí)20分將劉大軍運送出井，已經(jīng)提前到達的救護車(chē)將傷者劉大軍送往重慶宏仁一醫院搶救。11月2日2時(shí)，劉大軍經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故報告情況

11月1日22時(shí)28分，南平煤礦地面調度室接到井下事故報告；南平煤礦按規定向南川區煤管局進(jìn)行了電話(huà)報告，南川區煤管局向重慶煤礦安全監察局渝中監察分局進(jìn)行了電話(huà)報告。渝中分局按規定向重慶煤監局進(jìn)行了報告。

（四）善后處理情況

經(jīng)調查，事故造成1人死亡。死者劉大軍，男，42歲，攉煤工，工齡1年，經(jīng)礦全員安全培訓考核合格。事故發(fā)生后，南平煤礦按規定與死者家屬通過(guò)協(xié)商達成賠償協(xié)議，由煤礦一次性賠償家屬喪葬補助金、一次性工亡補助金、一次性人道主義撫慰金共計119.9156萬(wàn)元。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調查和分析認定，事故的直接原因是：

當班采煤工作面攉煤工劉大軍安全意識淡薄，違反采煤工作面作業(yè)規程和安全技術(shù)措施的規定，違章跨越正在運行的刮板輸送機，在跨越時(shí)不慎摔倒，被刮板輸送機拖行至采煤機電機處受撞擊和擠壓而受傷致死。

（二）間接原因

經(jīng)調查和分析認定，事故的間接原因是：

1.現場(chǎng)安全管理不到位。礦井現場(chǎng)相關(guān)安全管理人員未認真履行崗位安全管理責任，未及時(shí)發(fā)現和制止工人的違章行為，未認真督促現場(chǎng)職工落實(shí)安全規章制度和操作規程。

2.安全監督檢查不到位。礦井現場(chǎng)安全監督檢查不到位，采煤二隊中班長(cháng)期無(wú)安全檢查工監督檢查現場(chǎng)安全，事故當班礦級帶班領(lǐng)導未認真督促現場(chǎng)管理人員履行隱患排查和反“三違”職責。

3.安全教育培訓不到位，作業(yè)人員安全意識差?，F場(chǎng)作業(yè)人員、現場(chǎng)管理相關(guān)人員均知曉礦井關(guān)于跨越刮板輸送機的相關(guān)規定，但現場(chǎng)仍然存在跨越運行中的刮板輸送機的習慣性違章行為。

（三）事故類(lèi)別及事故性質(zhì)

經(jīng)調查分析認定，這是一起運輸事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。

（四）事故調查中發(fā)現的其他違法違規行為

1.未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)培訓情況。煤礦提供的劉大軍入職培訓資料記錄中顯示，在2018年9月14日由陳萬(wàn)勇負責8時(shí)至12時(shí)15分共4學(xué)時(shí)的安全培訓。查閱2018年9月下井記錄，陳萬(wàn)勇在2018年9月14日8時(shí)30分至11時(shí)在井下作業(yè)。

2.刮板輸送機未按規定安設通訊裝置。經(jīng)現場(chǎng)勘察發(fā)現，E5132采煤工作面刮板輸送機未按《煤礦安全規程》規定安設通訊裝置。

對以上在事故調查過(guò)程中發(fā)現的煤礦安全生產(chǎn)違法違規行為，建議由渝中監察分局依法立案調查，并依法實(shí)施行政處罰。

六、責任認定及處理建議