延安市禾草溝二號煤礦有限公司“8?13”頂板事故調查報告
2019年8月13日21時(shí)20分，延安市禾草溝二號煤礦有限公司發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失152.95萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規,陜西煤礦安全監察局銅川監察分局依法組織子長(cháng)縣工業(yè)和煤炭局、公安局、總工會(huì )、應急管理局成立事故調查組，子長(cháng)縣監察委員會(huì )和檢察院也參加了事故調查。
事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，制定了事故防范措施，形成了事故調查報告。
調查認定，延安市禾草溝二號煤礦有限公司“8?13”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故發(fā)生單位基本情況
（一）企業(yè)概況
延安市禾草溝二號煤礦有限公司位于延安市子長(cháng)縣境內，是延安車(chē)村煤業(yè)（集團）有限責任公司下屬的地方國有煤礦，礦井證照齊全有效，核定生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年。
礦井主采三疊系上統瓦窯堡組3#煤層，屬低瓦斯礦井，煤層平均厚度0.55m，自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。礦井采用單水平斜井開(kāi)拓方式，中央并列式通風(fēng)，綜采回采工藝，全部垮落法管理頂板。井田劃分為2個(gè)盤(pán)區，布置2個(gè)綜采工作面（1002工作面和1119工作面）、1個(gè)綜掘工作面（1123運輸順槽）、2個(gè)炮掘工作面（BJ1001運輸順槽、BJ1001回風(fēng)順槽）。
（二）企業(yè)管理機構情況
延安市禾草溝二號煤礦有限公司法定代表人、經(jīng)理吳文前負責公司全盤(pán)工作，黨支部書(shū)記李樹(shù)清負責公司黨建工作，總工程師常海軍負責公司“一通三防”工作，生產(chǎn)副經(jīng)理皮國強負責生產(chǎn)工作，安全副經(jīng)理張連東負責安全環(huán)保工作，機電副經(jīng)理郭廣平負責機電管理工作。
公司下設安全環(huán)?？?、技術(shù)科、調度室、機電科、動(dòng)力科、通風(fēng)科、質(zhì)檢科七個(gè)職能部門(mén)和綜采一隊、綜采二隊、綜掘二隊、炮掘二隊、皮帶運輸隊五個(gè)生產(chǎn)區隊。安全環(huán)?？浦饕撠熾[患排查，生產(chǎn)現場(chǎng)監督檢查，職工安全教育培訓等工作；技術(shù)科負責礦建工程設計，作業(yè)規程編制，技術(shù)管理工作的監督檢查，采掘質(zhì)量驗收等工作；機電科負責礦井機電設備管理，編制機電操作規程，審批機電安全技術(shù)措施、機電設備維修等工作；通風(fēng)科負責礦井“一通三防”，礦井救援、職業(yè)衛生、監測監控、通訊聯(lián)絡(luò )、人員定位的管理工作；調度室負責生產(chǎn)作業(yè)計劃制定、生產(chǎn)調度指揮、生產(chǎn)統計等工作；動(dòng)力科負責供電系統的管理工作；質(zhì)檢科負責煤炭質(zhì)量的監督檢查工作。
（三）企業(yè)勞動(dòng)組織
煤礦勞動(dòng)組織為“三班制”，早班作業(yè)時(shí)間為8:00?至?12:00，中班作業(yè)時(shí)間為?12:00?至?21:00，夜班作業(yè)時(shí)間為21：至5:00。
二、事故基本情況
(一)事故地點(diǎn)情況
事故發(fā)生在BJ1001運輸順槽掘進(jìn)工作面正頭。BJ1001運輸順槽設計長(cháng)度183m，設計斷面為矩形，凈寬3.8m，凈高2.3m，凈斷面積8.74m2，自2019年7月30日開(kāi)始掘進(jìn)施工，至事故發(fā)生時(shí)已施工171m（如圖1所示）。
圖1???事故地點(diǎn)示意圖
BJ1001運輸順槽掘進(jìn)工作面施工工藝為炮掘，巷道頂板主要為泥巖、泥質(zhì)粉砂巖，底板為粉砂巖、局部為細粒砂巖。施工作業(yè)順序為：打眼爆破（一個(gè)循環(huán)最大空頂距1.8-2m）——臨時(shí)支護——出渣（使用輪胎式防爆裝載機及帶式輸送機）——永久支護。頂部永久支護為錨索網(wǎng)支護，使用Ф20mm×2200mm螺紋鋼錨桿，間排距為800mm×800mm，矩形布置，每排布置5根錨桿；使用Ф15.24mm×7300mm預應力鋼絞線(xiàn)錨索，間距為3200mm，以巷道中心線(xiàn)為準每排布置1根錨索；頂部網(wǎng)片為Φ6mm×1000mm×2000 mm鋼筋網(wǎng)，搭接長(cháng)度100 mm；使用20號鐵絲雙股四角擰結，使用連接鉤擰結不低于2圈半；幫部每排布置3根礦用Ф18mm×1600mm玻璃鋼錨桿，間排距為900mm×800mm，矩形布置，網(wǎng)片為HBPP15-15MS護幫專(zhuān)用礦用塑料拉伸網(wǎng)。
臨時(shí)支護為前探梁支護，前探梁使用3根長(cháng)4米的Ф50mm無(wú)縫鋼管，間距800mm，用吊環(huán)固定，吊環(huán)采用Ф18mm的鋼筋焊制，吊環(huán)規格為70mm×70mm。前探梁最小控頂距為0.2m，最大控頂距為2.0m。
(二)事故經(jīng)過(guò)
2019年8月13日12：30左右，延安市禾草溝二號煤礦有限公司炮掘二隊隊長(cháng)吳東林主持召開(kāi)中班班前會(huì )，當班出勤6人，班前會(huì )安排裝載機司機吳小強負責掘進(jìn)工作面正頭出渣，皮帶機司機白戰兵操作帶式輸送機，爆破工梁晨負責爆破，班長(cháng)喻家貴、支護工田萬(wàn)國、田枝友負責打眼和支護。13：00跟班隊長(cháng)吳東林和當班職工陸續到達BJ1001運輸順槽炮掘工作面，正常交接班后，開(kāi)始掘進(jìn)作業(yè)；16:00左右，掘進(jìn)工作面進(jìn)行第二個(gè)循環(huán)的炮眼打眼工作，吳東林離開(kāi)工作面升井；20：50左右，第二個(gè)掘進(jìn)循環(huán)出渣工作完成后，喻家貴、田枝友、田萬(wàn)國三人開(kāi)始支護作業(yè)；由于鄰近下班，田枝友在對空頂區進(jìn)行敲幫問(wèn)頂后提議直接掛網(wǎng)打錨桿支護，三人同時(shí)進(jìn)入未進(jìn)行臨時(shí)支護的掘進(jìn)工作面正頭空頂區域進(jìn)行鋼筋網(wǎng)連接；21時(shí)10分左右，田枝友站在正頭中部、喻家貴站在正頭左側進(jìn)行第四片鋼筋網(wǎng)片連接，田萬(wàn)國站在正頭右側準備用錨桿機將右側已連好的鋼筋網(wǎng)片撐在頂板上，這時(shí)巷道中部偏左頂板突然垮落，一塊長(cháng)1.50m×寬1.50m×厚0.22m的矸石將田枝友和喻家貴砸中，田枝友全身被壓在矸石下，喻家貴雙腿被壓，側躺在底板上，田萬(wàn)國隨即找來(lái)帶式輸送機橫梁管把矸石翹起，將僅壓住腿部的喻家貴拉出；由于田枝友被壓在石塊正下方，一個(gè)人無(wú)法施救，田萬(wàn)國立即跑出去，叫來(lái)了夜班接班的喻家富、劉弟勤，三人共同將田枝友身上的矸石移開(kāi)將其救出。22：13，田枝友、喻家貴被運至地面。
(三)事故現場(chǎng)
經(jīng)現場(chǎng)勘查認定，事故發(fā)生在BJ1001運輸順槽掘進(jìn)工作面正頭處，距BJ1001運輸順槽巷口171m，事故現場(chǎng)巷道總高2.3m，巷道頂板為5-6m灰黃色泥質(zhì)砂巖（如圖二所示）?，F場(chǎng)勘查時(shí)，正頭空頂距約為2.2m，后部永久支護完好，四張并排連接好的鋼
圖二??掘進(jìn)工作面地層綜合柱狀圖
筋網(wǎng)片自永久支護與空頂區域分界線(xiàn)處垂下，覆蓋整個(gè)巷道斷面，空頂區巷道底部有一塊約1.5m×1.5m×0.22m的大塊矸石，旁邊有多塊不規則小矸石，均為頂部冒落矸石，上述矸石均為灰黃色泥質(zhì)砂巖；矸石前部下方壓一根長(cháng)3m直徑50mm無(wú)縫鋼管（此鋼管為救援時(shí)使用的帶式輸送機橫梁管），后部有一塊鋼筋網(wǎng)片，距巷道右幫1.5m處矸石下方壓一臺錨桿機 。（如圖三所示）
圖三???頂板垮落處示意圖
距事故現場(chǎng)5m處有10組前探梁吊環(huán)，9.2m處有3根長(cháng)4m直徑50mm無(wú)縫鋼管（如圖四所示），現場(chǎng)散落7根2.2m錨桿。根據事故發(fā)生后現場(chǎng)搶救人員描述，事故發(fā)生后田枝友被壓在工作面正頭的大塊矸石下，身體朝右側躺，頭斜朝向巷口，腳斜朝向工作面正頭，喻家貴躺在地上，雙腿被壓，頭指向左幫（現場(chǎng)示意圖如圖五所示）。
圖四???臨時(shí)支護工具
圖五???事故現場(chǎng)平面示意圖
(四)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡、1人受傷。依據《企業(yè)職工傷亡經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）和有關(guān)規定統計，事故直接損失152.95萬(wàn)元。
（一）事故信息報告及響應
8月13日21：20，BJ1001掘進(jìn)工作面夜班人員喻家富向炮掘二隊值班室報告事故。
21：22，禾草溝二號煤礦調度指揮中心接到電話(huà)報告后，立即向經(jīng)理吳文前、安全環(huán)?？瓶崎L(cháng)李榮報告，同時(shí)安排炮掘二隊進(jìn)行現場(chǎng)急救并做好護送傷員升井準備，呼叫120急救中心到井口等待救援，通知礦山兼職救護隊入井救援。
21：25，經(jīng)理吳文前、安全副經(jīng)理張連東、生產(chǎn)副經(jīng)理皮國強接到調度室電話(huà)后相繼到達調度指揮中心。
21：40，禾草溝二號煤礦先后向延安車(chē)村煤業(yè)（集團）有限責任公司、子長(cháng)縣工業(yè)和煤炭局、延安市應急管理局、陜西煤礦安全監察局銅川監察分局報告事故。
22：13，子長(cháng)縣人民醫院120急救中心醫護人員在井口接到剛升井的田枝友、喻家貴，立即進(jìn)行搶救，經(jīng)醫護人員確診田枝友已死亡，傷者喻家貴被送往延安市人民醫院救治。
（二）善后處理
延安市禾草溝二號煤礦有限公司在事故發(fā)生后成立了善后組，開(kāi)展遇難人員家屬安撫工作。8月20日，與遇難人員家屬簽訂了補償協(xié)議，善后處理工作結束。
四、事故原因
（一）直接原因
職工違章進(jìn)入未采取臨時(shí)支護的掘進(jìn)工作面正頭空頂區作業(yè)，被冒落的頂板離層矸石砸倒，導致事故發(fā)生。
（二）間接原因
1.當班班長(cháng)安全意識淡薄，對職工提出的違章作業(yè)建議和行為未加制止，并參與違章作業(yè)。
2.現場(chǎng)安全管理混亂。一是當班跟班隊長(cháng)于16:00提前升井，現場(chǎng)安全管理缺位；二是當班盯面安檢員對BJ1001運輸順槽掘進(jìn)工作面現場(chǎng)作業(yè)監督檢查不到位，未發(fā)現、制止職工違章作業(yè)行為。
3.職工安全教育培訓不到位。一是礦井未認真執行安全教育培訓，職工安全意識淡薄，自?；ケＤ芰Σ?。二是作業(yè)規程學(xué)習貫徹不到位，未按作業(yè)規程規定程序組織施工。
4.礦井安全管理崗位責任制落實(shí)不力。一是執行安全生產(chǎn)各項規章制度不嚴格，安全管理松懈，安排無(wú)證安檢員上崗。二是當班帶班領(lǐng)導現場(chǎng)安全檢查監督不嚴不細，對該掘進(jìn)工作面巡查時(shí)未發(fā)現相關(guān)安全隱患。
（三）事故類(lèi)別
五、對有關(guān)責任人員和單位的處理意見(jiàn)
根據事故原因調查和事故責任認定，事故調查組根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《