2019年10月22日7時(shí)35分，瀘州錦運煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“錦運煤礦”）主斜井下部車(chē)場(chǎng)煤倉內發(fā)生一起其他事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》（國務(wù)院令第296號）《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》（川委發(fā)〔2017〕21）等規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會(huì )同瀘州市應急管理局及瀘縣應急管理局、公安局、人社局、總工會(huì )等單位組成瀘州錦運煤業(yè)有限公司“10·22”其他事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）對事故進(jìn)行了調查，并邀請瀘縣紀委監委派員參加。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

（一）企業(yè)概況

錦運煤礦隸屬于四川省長(cháng)宏煤業(yè)有限公司。四川省長(cháng)宏煤業(yè)有限公司成立于2014年3月，公司所在地為瀘縣石橋鎮紅山村，注冊資本3600萬(wàn)元，主要經(jīng)營(yíng)煤炭開(kāi)采、加工、銷(xiāo)售及五金、建材銷(xiāo)售，法定代表人胡啟貴。公司設置有董事長(cháng)、總經(jīng)理、總工程師、安全副總經(jīng)理、生產(chǎn)副總經(jīng)理、機電副總經(jīng)理等分管技術(shù)、安全、生產(chǎn)、機電的安全管理人員以及技術(shù)部、安全部、生產(chǎn)部、機電部等安全管理機構。公司下轄3處煤礦：錦運煤礦、長(cháng)沙廟煤礦、富銀煤礦，核定生產(chǎn)能力合計45萬(wàn)噸/年。

（二）錦運煤礦基本情況

1.礦井概況

錦運煤礦位于瀘縣得勝鎮，民營(yíng)企業(yè)，法定代表人文顯平，正常生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年，2019年計劃生產(chǎn)原煤13.5萬(wàn)噸，1-10月實(shí)際生產(chǎn)原煤9.6萬(wàn)噸；高瓦斯礦井、水文地質(zhì)類(lèi)型中等、水患等級Ⅲ類(lèi)、煤層為不易自燃煤層、煤塵具有爆炸性，二級安全生產(chǎn)標準化礦井。

2.證照情況

采礦許可證證號：C5100002009091120037742，有效期至2022年5月29日；營(yíng)業(yè)執照證號：統一社會(huì )代碼91510521708933762R，有效期為長(cháng)期；安全生產(chǎn)許可證證號：（川）MK安許證字〔2018〕5105211894B，有效期至2020年12月31日；礦長(cháng)游先強，安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證證號：煤17151000111083，有效期至2020年8月10日。

3.安全生產(chǎn)管理情況

礦井建立了安全生產(chǎn)責任制、崗位責任制等安全生產(chǎn)管理制度，按規定設置了“五長(cháng)、五科、五隊”等安全管理機構及人員；目前礦井共有從業(yè)人員241人，其中“五長(cháng)、五科、五隊、五職技術(shù)人員”21人；特種作業(yè)人員70人；通風(fēng)、地測、采煤、掘進(jìn)和機電副總工程師各1名。主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員均參加了相應安全培訓并經(jīng)過(guò)考核合格，取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證；特種作業(yè)人員經(jīng)考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書(shū)；從業(yè)人員經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)教育培訓，取得了相應安全培訓合格證明。

4.開(kāi)采條件

礦井目前僅開(kāi)采龍骨炭煤層，煤層平均傾角11°，平均厚度0.45m。

5.生產(chǎn)系統

（1）開(kāi)拓系統

礦井采用斜井開(kāi)拓，布置有三個(gè)井筒，其中主斜井井口標高+309.60m，副斜井井口標高+310.20m，回風(fēng)斜井井口標高+326.29m。礦井劃分為±0m水平、-150m水平、-300m三個(gè)水平。目前±0m水平已回采完畢，所有生產(chǎn)作業(yè)地點(diǎn)均位于-150m水平。礦井布置有1個(gè)走向長(cháng)壁后退式采煤工作面（2122采煤工作面），3個(gè)掘進(jìn)工作面（西翼探煤巷、-125m中部車(chē)場(chǎng)和2124下回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面），所布置采掘工作面與瀘縣應急管理局核定一致。

（2）通風(fēng)系統及抽采系統

礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，機械抽出式通風(fēng)方法，主斜井和副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井（專(zhuān)用回風(fēng)巷）回風(fēng)。風(fēng)井安裝有兩臺FBCDZ№18/2×132kW防爆軸流式主通風(fēng)機，一臺運行，一臺備用，礦井總進(jìn)風(fēng)量3174m3/min，總回風(fēng)量3259m3/min，負壓1675Pa。采煤工作面采用“Y”型全風(fēng)壓通風(fēng)；掘進(jìn)工作面采用2臺（一用一備）FBD№5.0/2×5.5kW型局部通風(fēng)機配抗靜電、阻燃性能風(fēng)筒（ Φ500mm）壓入式通風(fēng)。

2016年10月煤礦在地面抽采泵房?jì)劝苍O了2臺2BE-303-0型水環(huán)真空泵（1臺運行、1臺備用），功率75kW，供電電壓660V，并于2017年1月通過(guò)安全設施驗收。煤礦采用高位裂隙鉆孔抽放采空區裂隙瓦斯。2019年3月在±0m西大巷安裝了2臺移動(dòng)抽放泵，型號2BE-303-0型水環(huán)真空泵，功率90kW，供電電壓660V，采用埋管抽放方式抽放采空區瓦斯。

（3）排水系統

礦井采用兩級機械排水，分別在±0m和-150m標高設置有水泵房和水倉，經(jīng)-150m水平排至±0m水平后排至地面。其中±0m水平主、副水倉總容積為780m3，安裝3臺MD85-67×6型多級離心泵、兩趟Φ125mm排水管；-150m水平主、副水倉總容積為650m3，安裝3臺D46-50×7型多級離心泵、兩趟Φ108mm排水管。

（4）供電系統

礦井采用10kV雙回路供電，分別來(lái)自嚴灣變電站和狐貍坡變電站，10kV高壓入井，井下主要用電設備實(shí)現雙回路供電。

（5）運輸系統

礦井主斜井采用“機軌合一”，在主斜井內安設一套帶式輸送機，鋪設一組22kg/m的軌道；采用串車(chē)提升作為輔助運輸，運送材料。

煤炭（矸石）運輸：采、掘工作面煤炭（矸石）主要經(jīng)過(guò)刮板輸送機+帶式輸送機進(jìn)行運輸。

材料運輸：井下材料主要通過(guò)主斜井串車(chē)提升進(jìn)行運輸。

6.礦井安全避險“六大”系統建設情況

（1）安全監測監控系統：裝備KJ90X型安全監測監控系統，KJ90-F16（B）型分站16個(gè)，安設各類(lèi)傳感器120個(gè)（其中模擬量66個(gè)，開(kāi)關(guān)量54個(gè)）。

（2）人員位置監測系統：裝備KJ251A型井下人員位置監測系統，井下設置KJ251-F8礦用隔爆本安型分站和KJF210B礦用本安型讀卡器，KGE116D型人員位置識別卡。

（3）通訊系統：裝備KT455型應急廣播系統和SOC8000型礦用程控交換礦用通訊系統。

（4）供水施救系統：礦井生產(chǎn)生活、消防、防塵用水水源均取自地面+328m標高修建的240m3和200m3高位水池，經(jīng)管網(wǎng)靜壓向地面和井下各用水點(diǎn)供水。

（5）壓風(fēng)自救系統：地面建設了壓風(fēng)機房，安設兩臺EP-132A型螺桿式變頻空氣壓縮機，經(jīng)供風(fēng)管路向井下各用風(fēng)點(diǎn)供風(fēng)。

（6）緊急避險系統：±0m水平按規定修建1個(gè)永久避險硐室，能同時(shí)容納60人緊急避險。

（三）事故區域概況

1.主斜井下部車(chē)場(chǎng)煤倉基本情況

主斜井下部車(chē)場(chǎng)煤倉下口位于主斜井下部車(chē)場(chǎng)落平點(diǎn)以上16m左側2.5m處，主斜井下部車(chē)場(chǎng)與±0m水平東西大巷直接相連，與副斜井下部車(chē)場(chǎng)距離20m，主斜井下部車(chē)場(chǎng)落平點(diǎn)處及煤倉下口處各布置有一個(gè)躲避硐室。

主斜井下部車(chē)場(chǎng)煤倉設計垂直高度25m，傾斜長(cháng)度28.8m，其中上段23m，下段5.8m，坡度60°，煤倉斷面為4m×8m,容積900m3。該煤倉于2017年年底建成投入使用。因施工時(shí)測量誤差，其上段約18m，坡度為60°，下段10.8m，坡度為40°。為減少煤炭淤積，煤礦補充設計要求在下段鋪設了部分鑄石溜槽，但施工鑄石溜槽時(shí)未嚴格按設計施工，部分鑄石溜槽未安裝。煤倉下口逐步收縮至斷面為0.8m×0.8m的放煤口，放煤口使用厚度為8mm的鋼板焊接而成，長(cháng)度為2.0m，在放煤口中上部設置0.4m×0.4m的觀(guān)察孔，觀(guān)察孔用插板關(guān)閉；放煤口下部為控制放煤量的給煤機，靠給煤機的推送將煤推至主斜井皮帶運輸機上運出地面，給煤機長(cháng)度2.5m。

煤倉下口處、躲避硐室以及±0m水平東西大巷均采用錨網(wǎng)噴支護，錨桿間排距0.8×0.8m，錨桿規格16mm×1700mm，托板規格：100mm×100mm×8mm；網(wǎng)孔規格10cm×10cm；噴漿厚度10cm。

2017年礦井機械化改造，運輸方式改造為“二水平皮帶下山及轉載巷內安裝雙層皮帶實(shí)現采掘工作面煤、矸分運”，在煤倉中部施工厚度0.5m的隔墻，將原有煤倉一分為二，改為煤倉、矸倉（煤倉靠轉載巷皮帶機頭端為矸倉，靠轉載巷皮帶機尾端為煤倉），煤倉容積減少至約300m3。

煤倉下口給煤機處利用主斜井全負壓通風(fēng)進(jìn)行擴散通風(fēng)，正常瓦斯濃度約0.02%。主斜井煤倉下口設置有瓦斯檢查牌板、由當班瓦斯檢查員進(jìn)行瓦斯檢查，礦井在煤倉下口上方約3m處安裝有高清視頻攝像頭，實(shí)時(shí)監控煤倉下口放煤情況。煤倉下口處布置有給煤機動(dòng)力電纜，型號MY3×4+1×4mm2，皮帶運輸機機尾采用地錨+錨鏈方式固定。

主斜井下部車(chē)場(chǎng)煤倉建成投入使用后，前期使用正常，未發(fā)生煤炭淤積現象，后因采掘工作面加大防塵力度，煤炭水分增加，開(kāi)始出現煤炭淤積現象，礦井在放假或計劃性停產(chǎn)時(shí)安排對煤倉進(jìn)行清理，清理頻率約1-2月1次。2019年10月7日因國慶放假，煤礦組織進(jìn)行過(guò)1次煤倉清理。國慶后煤倉又發(fā)生了淤積，10月18日，煤礦制訂了《主井煤、矸倉清理安全技術(shù)措施》，明確：由生產(chǎn)副礦長(cháng)組織人員對主斜井下部車(chē)場(chǎng)煤倉進(jìn)行清理；要求安全副礦長(cháng)或指派人員現場(chǎng)監督保證措施的落實(shí)；清理前應檢查煤倉內瓦斯、二氧化碳濃度，用直徑20mm的麻繩拴牢后，人員戴好保險繩進(jìn)入煤倉，先檢查煤矸倉內安全后自上而下清理，嚴禁從下向上部清理；每次由1人進(jìn)入煤倉作業(yè)，其他人員在煤倉上口監護作業(yè)。經(jīng)煤礦10月21日調度會(huì )決定，當天夜班（2122采煤工作面停產(chǎn)檢修設備）由生產(chǎn)副礦長(cháng)毛壽群組織人員對煤倉進(jìn)行清理。

2.現場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)位于主斜井下部車(chē)場(chǎng)落平點(diǎn)上方約16m處煤倉下口處，距主斜井皮帶1.6m，煤倉放煤口為鋼板焊接而成，觀(guān)察孔完好，但觀(guān)察孔下方鋼板有新焊接的痕跡，巷道及給煤機中有少量浮煤，現場(chǎng)未見(jiàn)血跡及其它異常情況；煤倉放煤口通過(guò)觀(guān)察孔可見(jiàn)被割斷的保險帶，斷口整齊，為刀具割斷。煤倉上口工字鋼梁上固定有一架軟梯及一根保險繩，均放置在煤倉內，煤倉上口使用9#工字鋼呈井字形排列，上口周邊的欄桿未見(jiàn)異常。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及搶險救援等情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年10月21日22時(shí)，生產(chǎn)副礦長(cháng)毛壽群組織夜班作業(yè)人員召開(kāi)了班前會(huì )，強調了安全注意事項。當班入井總人數58人，其中：礦級帶班領(lǐng)導1人（采掘副總曾興明）、跟班領(lǐng)導2人（煤倉跟班領(lǐng)導毛壽群，采煤跟班領(lǐng)導葉勇），主斜井下部車(chē)場(chǎng)清理煤倉4人，-125m中部車(chē)場(chǎng)掘進(jìn)工作面4人，2124運輸巷掘進(jìn)工作面4人，2123回風(fēng)巷維修點(diǎn)11人，2122采煤工作面11人，運輸隊9人，機電隊2人，瓦檢員6人（各作業(yè)點(diǎn)1人、巡檢1人），帶班隊長(cháng)4人（采煤2人、掘進(jìn)1人、維修1人）。

根據工作安排，毛壽群當班帶領(lǐng)鄧甫平、程基明、馬廷良、楊秀杰4人對主斜井下部車(chē)場(chǎng)煤倉內淤積的煤炭進(jìn)行清理（因煤倉為傾斜式煤倉，采煤工作面生產(chǎn)的煤在煤倉中下部倉壁上淤積導致煤炭下滑不均勻，淤積煤炭厚度約0.5-1m），入井前組織鄧甫平等人學(xué)習了清理煤倉的安全技術(shù)措施，交待了相關(guān)注意事項。22時(shí)40分，毛壽群與鄧甫平等4人入井，23時(shí)左右毛壽群等5人抵達作業(yè)現場(chǎng)并同時(shí)進(jìn)入煤倉，鄧甫平4人從煤倉上口往下6m的位置開(kāi)始清理（從上向下），毛壽群在一旁監護（清理煤倉時(shí)，作業(yè)人員均佩戴穿戴式保險帶，保險帶使用掛鉤與主繩相連（保險繩主繩固定在上部工字鋼上，保險繩上每隔2m有1個(gè)結），人員上下時(shí)移動(dòng)掛鉤與主繩上最近的結相連接）；工作至22日7時(shí)左右，清理至距底部約5m處，為加快清理速度、不影響早班正常生產(chǎn)，毛壽群就下到煤倉底部（給煤機進(jìn)料口上部位置）由下往上清理（因保險繩拉緊后不方便雙臂活動(dòng)，于是將保險帶掛鉤掛于保險繩下一個(gè)結上增大活動(dòng)范圍），7時(shí)35分，因淤積煤炭的下部被掏空，上方的煤炭沿煤倉壁快速下滑，將毛壽群沖倒并掩埋。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，鄧甫平、程基明等人見(jiàn)狀大聲呼叫沒(méi)有