陜西永隴能源開(kāi)發(fā)建設有限責任公司崔木煤礦“1·2”運輸事故調查報告
陜西永隴能源開(kāi)發(fā)建設有限責任公司崔木煤礦
“1·2”運輸事故調查報告
2019年1月2日10時(shí)58分，陜西永隴能源開(kāi)發(fā)建設有限責任公司崔木煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)崔木煤礦）井下北翼輔運大巷和22盤(pán)區變電所通道交叉口處發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失254.3萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，于1月3日成立了陜西永隴能源開(kāi)發(fā)建設有限責任公司崔木煤礦“1·2”運輸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），由陜西煤礦安全監察局咸陽(yáng)監察分局局長(cháng)任組長(cháng)，會(huì )同麟游縣人民政府、麟游縣監察委員，組織安監局、煤炭局、公安局以及總工會(huì )派員參加，全面負責事故調查工作。同時(shí)，聘請了無(wú)軌膠輪車(chē)運輸方面專(zhuān)家參與事故調查工作。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、模擬分析、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問(wèn)題，提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。
調查認定，陜西永隴能源開(kāi)發(fā)建設有限責任公司“1·2”運輸事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故區域
崔木煤礦位于陜西省寶雞市麟游縣崔木鎮北王村，井田面積34.4 平方千米，地面井口標高+1325米，開(kāi)采深度由+970米至+626米，礦井核定生產(chǎn)能力400萬(wàn)噸/年。礦井采用立井單水平開(kāi)拓方式，中央并列式通風(fēng)，礦井布置有三條井筒，分別為主立井、副立井、回風(fēng)立井。主立井擔負礦井提煤任務(wù)，兼作進(jìn)風(fēng)井；副立井擔負全礦井輔助提升任務(wù)，兼作進(jìn)風(fēng)井；回風(fēng)立井作回風(fēng)井。綜放工作面采用綜合機械化放頂煤回采工藝，全部垮落法管理頂板，盤(pán)區條帶式開(kāi)采，礦井劃分為7個(gè)盤(pán)區，目前礦井在22盤(pán)區組織生產(chǎn)，開(kāi)采3#煤層。
崔木煤礦屬高瓦斯礦井。主采3號煤層，自燃傾向性鑒定屬于容易自燃，煤塵具有爆炸危險性；22盤(pán)區3#煤層具有強沖擊傾向性、中等沖擊危險性，無(wú)地溫異常區，水文地質(zhì)類(lèi)型分為復雜型。
井下主運輸系統采用帶式輸送機運送至主立井提煤箕斗，通過(guò)多繩摩擦提升機提升至地面煤倉。輔助運輸采用無(wú)軌膠輪車(chē)、柴油機車(chē)和無(wú)極繩絞車(chē)混合運輸方式進(jìn)行井下物料運輸。輔運大巷采用柴油機車(chē)和無(wú)軌膠輪車(chē)混合運輸，北翼輔運大巷采用無(wú)極繩和無(wú)軌膠輪車(chē)混合運輸。崔木煤礦現有無(wú)軌膠輪車(chē)材料車(chē)16臺，無(wú)軌膠輪車(chē)型號WC5E（WCJ5E），2018年委托中國煤炭科工集團太原研究院有限公司檢驗，檢驗合格。
自2012年，常州科研試制中心有限公司受崔木煤礦委托對該礦在用防爆無(wú)軌膠輪車(chē)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化維修和維護，并派兩人常駐煤礦承擔具體維修和維護工作。
（二）事故經(jīng)過(guò)
1月2日7時(shí)，機運部運輸隊隊長(cháng)常磊主持召開(kāi)班前會(huì )，安排田小平、王懋生和王忠學(xué)等三人駕駛無(wú)軌膠輪車(chē)到北翼輔運大巷拉運22盤(pán)區變電所和水泵房起底的渣料。
7時(shí)40左右，王懋生等三人乘罐籠到井下，先駕駛人車(chē)運送了2趟人員。10時(shí)左右，機運部井下調度站調度員張明安排田小平、王懋生和王忠學(xué)三人分別駕駛3號、16號和5號三輛膠輪車(chē)分別去22盤(pán)區變電所和水泵房出渣。王忠學(xué)駕駛5號車(chē)在水泵房巷口出渣，田小平開(kāi)16號車(chē)在變電所巷口接受裝渣，王懋生開(kāi)3號車(chē)停在距16號膠輪車(chē)后3.5米處的斜坡（8度）上，熄火等待。（見(jiàn)示意圖1、2）
10時(shí)58分，王懋生見(jiàn)前方16號車(chē)即將裝滿(mǎn)，便準備下車(chē)打開(kāi)3號車(chē)氣閥，然后再發(fā)動(dòng)膠輪車(chē)。在下車(chē)過(guò)程中，誤將駐車(chē)手柄拉到運行位置，車(chē)輛下滑。當采取緊急剎車(chē)時(shí)，已將從變電所巷口出來(lái)在3號車(chē)和16號車(chē)之間通過(guò)的綜采隊工人盧友亮撞擊、擠壓到兩車(chē)之間。見(jiàn)狀，王懋生趕緊下車(chē)跑到16號車(chē)前，讓田小平發(fā)動(dòng)16號車(chē)，往前挪車(chē)。兩車(chē)脫離接觸狀態(tài)后，見(jiàn)到盧友亮臉朝下，頭朝向變電所，腿向軌道方向側仰著(zhù)，嘴部、鼻孔部有血漬，身體其它部位未發(fā)現流血，安全帽在頭邊地面上。隨后，王懋生將防爆手機給田小平，讓他打電話(huà)給調度站張明，報告事故情況，要求派人派車(chē)來(lái)救援。2分鐘后，在附近工作的綜放工區的書(shū)記李永聞?dòng)嵾^(guò)來(lái)，立即電話(huà)向調度室周巖匯報。
（三）事故現場(chǎng)
現場(chǎng)勘查認定，事故發(fā)生在該礦井下北輔軌道巷與22盤(pán)區變電所硐室通道口交叉點(diǎn)。
北輔軌道為半圓拱形斷面，巷寬度為5.5m，巷道高度為4.0m，采用錨網(wǎng)索噴支護，巷道支護狀況良好。
22盤(pán)區變電所硐室通道口位于北輔巷道上山變坡點(diǎn)平巷段，上山坡段平均坡度8°（見(jiàn)示意圖1、2）。
事故車(chē)輛情況：3號車(chē)（型號：WC5E，編號：1050120），為常州科研試制中心有限責任公司生產(chǎn)的防爆柴油機無(wú)軌膠輪車(chē)，礦用產(chǎn)品安全標志編號為MCG080038,有效期為2015年8月25日至2020年8月25日。2018年3月21日，由中國煤炭科工集團太原研究院有限公司，檢驗合格?，F場(chǎng)勘查時(shí)發(fā)現3號車(chē)原車(chē)前擋風(fēng)玻璃用透明有機玻璃代替，且灰塵附著(zhù)較為嚴重；駐車(chē)手柄上的球頭缺失，螺桿外露，車(chē)輛前部側面有擦痕，該擦痕處有血跡存在，車(chē)頭進(jìn)氣柵欄上有明顯表皮脫落的金屬亮點(diǎn)和痕跡，16號車(chē)前擋風(fēng)玻璃完好，駐車(chē)手柄完好，尾部右側有血跡存在，無(wú)明顯刮擦和變形痕跡。16號車(chē)在前，3號車(chē)在后，車(chē)頭方向一致停放在變電所門(mén)口，16號車(chē)貨倉內裝滿(mǎn)渣料，3號車(chē)為空車(chē)，兩車(chē)均處于熄火狀態(tài)。
事故地點(diǎn)周邊環(huán)境情況：22盤(pán)區變電所通道口和北輔軌道巷幫壁均無(wú)刮擦痕跡，22盤(pán)區變電所通道口地面上有一灘15cm×15cm的血跡，血跡旁有一個(gè)兩側擠壓破碎的安全帽（帽上寫(xiě)有盧友亮字樣），見(jiàn)圖6。
（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡。依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和有關(guān)規定統計，事故直接經(jīng)濟損失254.3萬(wàn)元。
1月2日11時(shí)00分，礦調度室周巖接到綜放工區的書(shū)記李永電話(huà)報告后，安排李永立即救援。李永組織綜放區檢修隊隊長(cháng)郭慶、絞車(chē)司機陳華山、檢修工吳輝、電工郝大偉5人拿網(wǎng)片，將傷者往外抬，在5聯(lián)巷口處，遇到機運隊早班班長(cháng)劉濤駕駛指揮車(chē)前來(lái)救援，將傷者抬到指揮車(chē)運往井底車(chē)場(chǎng)，11點(diǎn)48分傷者升井，當時(shí)傷者處于昏迷狀態(tài)，頭部左側有血跡，面部和鼻腔有血塊。隨后，礦醫務(wù)所一名醫生和三名救護隊員乘救護車(chē)護送盧友亮前往彬州市人民醫院。在送往醫院的途中傷者脈搏很微弱，醫生給傷者清理了口腔和鼻腔異物，并戴上了蘇生器的輸氧裝置，測量傷者血壓，無(wú)血壓數值顯示。12時(shí)05左右，與彬州市醫院救護車(chē)在韓家鎮進(jìn)行了交接。彬州市醫院醫護人員檢查傷者瞳孔，發(fā)現已放大，無(wú)脈搏，人已死亡。
崔木煤礦于11時(shí)58分分別向麟游縣煤炭局和咸陽(yáng)監察分局報告了事故。
（一）事故直接原因
無(wú)軌膠輪車(chē)駕駛員未按規定在斜巷駐車(chē)，誤將手套掛在手動(dòng)駐車(chē)器上使車(chē)輛下滑，未及時(shí)采取有效緊急制動(dòng)措施，將在兩車(chē)之間違規通過(guò)的工人撞擊、擠壓，導致本次事故發(fā)生。
（二）事故間接原因
1. 無(wú)軌膠輪車(chē)維護、保養工作不到位。常州科試公司維護保養工作不認真，駐車(chē)手柄手握球頭缺失后未及時(shí)安裝；駕駛室前擋風(fēng)玻璃損壞后，臨時(shí)用有機玻璃代替。
2.煤礦對無(wú)軌膠輪車(chē)日常管理工作不嚴格。未嚴格執行無(wú)軌膠輪車(chē)驗收和交接制度。安全管理職能部門(mén)未嚴格按有關(guān)標準對無(wú)軌膠輪車(chē)進(jìn)行日常檢查。
3. 現場(chǎng)管理工作不到位。22盤(pán)區變電所維護施工區域同時(shí)有運輸隊、修護隊和綜放區人員在交叉作業(yè)，煤礦沒(méi)有進(jìn)行統一調度管理。
4. 安全生產(chǎn)培訓工作存在漏洞?！洞弈久旱V2018年員工培訓管理實(shí)施辦法》中未將無(wú)軌膠輪車(chē)駕駛員納入實(shí)操培訓方案，且未對實(shí)操能力進(jìn)行考核。
5. 煤礦安檢員和無(wú)軌膠輪車(chē)駕駛員等工種配備不足。全礦僅配備4名安檢員，檢修班（早班）未配備安檢員。日常工作中，運輸隊部分管理人員代替人車(chē)駕駛員，不能有效履行當班安全管理職責。
（三）事故類(lèi)別
四、事故企業(yè)相關(guān)情況
（一）煤礦上級公司情況
該礦上級公司是陜西永隴能源開(kāi)發(fā)建設有限責任公司，于2007年8月6日成立，由陜西省煤田地質(zhì)局186隊（持股45%）、陜西東嶺工貿集團股份有限公司（持股28%）和寶雞興勝達工程建設有限責任公司（持股27%）三家單位聯(lián)合組建的國有控股的股份制企業(yè)，注冊資本22.1億元。董事長(cháng)兼總經(jīng)理梁保平是公司法定代表人，負責公司安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理全面工作，副總經(jīng)理李文興分管安全生產(chǎn)管理工作。
（二）煤礦基本情況
1.歷史沿革情況。崔木煤礦是永隴公司下屬的唯一礦井，行政區劃屬陜西省寶雞市麟游縣。崔木煤礦于2009年4月份開(kāi)始籌備，2010年4月正式建設，2013年8月11日，皖北煤電集團有限責任公司派出管理團隊，全面托管崔木煤礦。2017年3月取得煤礦安全生產(chǎn)許可證，2018年8月26通過(guò)項目竣工驗收。該礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、工商營(yíng)業(yè)執照均在有效期內。
2.管理機構情況。礦長(cháng)王福清，全面負責安全生產(chǎn)工作，黨委書(shū)記顓孫祖田負責黨建、經(jīng)營(yíng)工作；總工程師王濤分管生產(chǎn)技術(shù)、一通三防、地質(zhì)防治水和防沖工作；副礦長(cháng)劉建民分管采煤、安裝和拆除工作；副礦長(cháng)朱啟杰負責掘進(jìn)、修護工作；副礦長(cháng)趙基全分管安全、培訓工作；副礦長(cháng)李祥民分管機電、運輸工作；副礦長(cháng)楊斌分管工會(huì )、銷(xiāo)售工作。煤礦采用礦、區（隊）、班（組）三級管理模式,設置安全監察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機運部、通防事業(yè)部、防治水辦公室、調度中心及防沖辦公室等職能科室。機運部下設置機電隊、運輸隊和釘道隊。
五、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議
根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理建議：
（一）盧友亮，男，群眾，崔木煤礦綜放隊支架工。未進(jìn)行安全確認，并違反《無(wú)軌膠輪車(chē)操作規程》規定①在兩車(chē)之間違規通過(guò)，撞擊擠壓致死，對本次事故發(fā)生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究。
（二）王懋生，男，群眾，崔木煤礦運輸隊3號無(wú)軌膠輪車(chē)司機。在斜巷未按規定駐車(chē)，誤將手套掛在手動(dòng)駐車(chē)器上使車(chē)輛下滑，未及時(shí)采取有效緊急制動(dòng)措施，將在兩車(chē)之間違規通過(guò)的工人撞擊、擠壓，導致事故發(fā)生，對本次事故發(fā)生負直接責任。依據《安全生