2017年湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2?14”跑車(chē)引發(fā)重大煤塵爆炸事故

一、基本情況：

2017年2月14日1時(shí)37分，湖南省婁底市漣源市斗笠山鎮祖保煤礦發(fā)生跑車(chē)引發(fā)重大煤塵爆炸事故，造成10人死亡、2人受傷、事故直接經(jīng)濟損失2015萬(wàn)元。

二、原因分析：

㈠直接原因。

祖保煤礦開(kāi)采的Ⅱ煤層具有煤塵爆炸危險性；暗主斜井超掛礦車(chē)，沒(méi)有安裝保險繩，串車(chē)提煤至上車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)時(shí)，材料車(chē)下部碰頭插銷(xiāo)孔上部斷裂，插銷(xiāo)竄出造成跑車(chē)；跑車(chē)過(guò)程中礦車(chē)中的煤炭拋出，導致煤塵飛揚達到爆炸濃度；跑車(chē)時(shí)礦車(chē)撞擊主斜井左側供電電纜，電纜短路產(chǎn)生火花引起煤塵爆炸，造成人員傷亡。

㈡間接原因。

1.祖保煤礦違規組織生產(chǎn)，企業(yè)主體責任不落實(shí)。

⑴祖保煤礦違反漣政辦明電〔2017〕1號文件規定，強行拉斷絞車(chē)鎖鏈，切斷煤炭生產(chǎn)視頻監控監測系統電源，逃避監管，違規組織生產(chǎn)。據調查，2月5日至事故發(fā)生前，共生產(chǎn)煤炭582車(chē)、約349t。

⑵祖保煤礦主體責任不落實(shí)。一是安全生產(chǎn)責任制嚴重缺失。安排3名生產(chǎn)副礦長(cháng)分別負責一個(gè)采煤隊管理工作，井下生產(chǎn)未實(shí)施統一管理，不符合規定要求，沒(méi)有明確礦級領(lǐng)導負責提升運輸管理工作。井下信號把鉤工崗位責任制不明確，不檢查礦車(chē)的安全性能，超掛礦車(chē)。二是安全投入不到位。沒(méi)有及時(shí)更換失修帶病運行的材料車(chē)，暗主斜井串車(chē)提升沒(méi)有加裝保險繩，一坡三擋未起作用；暗主斜井敷設電纜沒(méi)有可靠的保護措施。三是安全培訓教育不到位。春節開(kāi)工后祖保煤礦僅組織了1天安全培訓，10名遇難者中有7名未參加再培訓。事故中3名新入礦的遇難者初次安全培訓時(shí)間少于72學(xué)時(shí)。四是應急管理不到位。祖保煤礦編制的應急預案和災害預防處理計劃沒(méi)有組織評審和培訓。事故當班只有4人隨身攜帶了標識卡，入井人員沒(méi)有隨身攜帶自救器。五是采煤工作面采用注水防塵和煤倉（溜煤眼）放煤口噴霧灑水措施落實(shí)不到位。

⑶豐華公司隱患排查治理不到位。一是沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和更換祖保煤礦失修帶病運行的材料車(chē)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和消除暗主斜井串車(chē)提升沒(méi)有加裝保險繩等隱患；二是沒(méi)有制止祖保煤礦違規生產(chǎn)。

⒉豐華公司無(wú)視法律謊報事故，個(gè)別監管人員未采取有力措施予以核實(shí)。

⑴事故發(fā)生后，豐華公司總經(jīng)理組織策劃謊報事故，安排人員冒名頂替遇難礦工，弄虛作假，謊報事故遇難人員。

⑵漣源市政府搶險救援指揮部相關(guān)工作人員雖然沒(méi)有參與組織和策劃。但對遇難人數產(chǎn)生懷疑的情況下，未采取有力措施核實(shí)情況，工作失職。

⒊斗笠山鎮綜合安監站（企業(yè)辦）駐礦盯守制度不落實(shí)。

⑴沒(méi)有切實(shí)履行住礦盯守職責，對祖保煤礦違規生產(chǎn)行為未及時(shí)發(fā)現和查處。

⑵在日常監管中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和消除祖保煤礦材料車(chē)帶病運行、暗主斜井串車(chē)提升未加裝保險繩和防塵措施不落實(shí)等事故隱患。

⒋斗笠山鎮黨委、政府屬地監管不到位。

⑴駐礦領(lǐng)導脫崗，住礦人員職責不明，住礦盯守制度不落實(shí)，對駐（?。┑V盯守人員不認真履職行為失察。

⑵對祖保煤礦違規生產(chǎn)問(wèn)題，沒(méi)有向上級領(lǐng)導報告，也沒(méi)有及時(shí)予以制止，更沒(méi)有按漣源市相關(guān)領(lǐng)導要求，認真核查和處理。

⒌漣源市統征辦、斗笠山鎮派出所履職不到位。

⑴漣源市統征辦對祖保煤礦故意造成電子監測系統斷電、數據失真等異常情況和違規出煤未及時(shí)核實(shí)和處理。

⑵斗笠山鎮派出所對未經(jīng)批準復產(chǎn)的祖保煤礦違規使用爆炸物品未及時(shí)清繳并嚴厲打擊。

⒍漣源市安監局、漣源市煤管辦監管不到位。

⑴未切實(shí)履行駐礦盯守安全監管職責，對祖保煤礦未經(jīng)批準復工復產(chǎn)，擅自違規組織生產(chǎn)未及時(shí)報告并查處。

⑵不認真履行職責，疏于管理，未有效監督駐礦安監員履行盯守職責。沒(méi)有嚴格核查并處理祖保煤礦違規組織生產(chǎn)的行為。

⑶復工復產(chǎn)驗收組織不力，沒(méi)有明確煤礦復工復產(chǎn)前后監管主體交接的相關(guān)要求，導致煤礦在復工復產(chǎn)準備期間存在監管漏洞。

⑷在日常監管中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和消除祖保煤礦材料車(chē)帶病運行、暗主斜井串車(chē)提升未加裝保險繩和防塵措施不落實(shí)等事故隱患。

⒎漣源市委、市政府履職不到位。漣源市委、市政府未有效督促相關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監督管理職責，督促落實(shí)漣發(fā)〔2016〕1號文件不力，對駐礦安監員和干部不依法履職、祖保煤礦違規組織生產(chǎn)失察。

防范措施：

㈠健全落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。漣源市及其鄉鎮黨委政府要按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》提出的“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，健全落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，明確工作職責，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任到位、黨委政府領(lǐng)導責任到位、有關(guān)部門(mén)監管責任到位。完善落實(shí)煤礦駐礦盯守制度，進(jìn)一步明確盯守職責,落實(shí)盯守責任,確保每個(gè)煤礦24小時(shí)有人駐礦盯守。

㈡開(kāi)展煤礦提升運輸系統專(zhuān)項整治。督促煤礦企業(yè)重點(diǎn)完善傾斜井巷內串車(chē)提升一坡三擋等安全防護設施，礦車(chē)之間的連接、礦車(chē)與鋼絲繩之間的連接使用不能自行脫落的連接裝置，并加裝保險繩。強化提升運輸設備的維護保養和檢測檢驗。必須對安全設備進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養，并定期檢測，保證正常運轉。維護、保養、檢測應當作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。嚴禁使用變形、破損、淘汰和無(wú)煤礦安全標志的設備設施；機械提升的進(jìn)風(fēng)傾斜井巷中不應敷設電力電纜，必要時(shí)，應當有可靠的保護措施。

㈢加強煤塵爆炸防治工作。督促煤礦企業(yè)嚴格落實(shí)綜合防塵措施，建立完善防塵供水管路，落實(shí)濕式鉆眼、水炮泥、爆破噴霧、裝巖（煤）灑水和凈化風(fēng)流等防塵措施。井下煤倉（溜煤眼）放煤口、轉載點(diǎn)等地點(diǎn)都必須安設噴霧裝置。及時(shí)清除井巷中的浮煤，清掃、沖洗沉積煤塵。高瓦斯礦井、突出礦井和有煤塵爆炸危險的礦井，煤巷和半煤巖巷掘進(jìn)工作面應當安設隔爆設施。

㈣加強應急管理工作。漣源市政府要加強應急管理工作，健全統一指揮、反應迅速、協(xié)調有序、運作高效的應急處置機制。要完善應急預案，加強應急演練，提高應急處理的針對性、協(xié)同性和實(shí)效性。要切實(shí)加強事故現場(chǎng)應急管理，確保各項工作有序開(kāi)展。各煤礦企業(yè)要嚴格按照《生產(chǎn)安全事故應急預案管理辦法》的要求，切實(shí)做好應急預案編制、評審、公布、備案、宣傳、教育、培訓、演練、評估、修訂及監督管理等工作。設置安全生產(chǎn)應急管理機構，建立專(zhuān)職或兼職救護隊，配備必要的應急裝備。要完善井下緊急撤離和避險設施，緊急避險設施應當設置在避災路線(xiàn)上，并有醒目標識。入井人員必須隨身攜帶自救器、標識卡。標識卡必須集中管理，統一發(fā)放。

㈤強化安全培訓和警示教育。要規范煤礦從業(yè)人員的培訓，確保新工人和轉崗人員培訓時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí)，每年再培訓的時(shí)間不得少于20學(xué)時(shí)。安排有經(jīng)驗的職工帶領(lǐng)新招入礦的井下作業(yè)人員進(jìn)行實(shí)習。新招入礦的井下作業(yè)人員實(shí)習滿(mǎn)4個(gè)月后，方可獨立上崗作業(yè)。要加強煤礦安全知識、操作技能、規程措施和應急處置教育，提高從業(yè)人員識辨風(fēng)險的能力和現場(chǎng)應急處置及自救、互救能力。要建立健全從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓檔案，詳細、準確記錄培訓的時(shí)間、內容、參加人員以及考核結果等情況。要進(jìn)一步吸取祖保煤礦“2?14”事故教訓，讓更多人員知曉事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，事故原因。漣源市要把2月14日作為全市安全警示教育日，運用多種形式，深入開(kāi)展警示教育，做到警鐘長(cháng)鳴。

㈥完善煤礦安全長(cháng)效機制。漣源市及其鄉鎮要貫徹國發(fā)〔2016〕7號、國辦發(fā)〔2013〕99號等文件精神，落實(shí)好去產(chǎn)能政策，做好小煤礦淘汰退出工作，重點(diǎn)關(guān)閉9萬(wàn)噸/年及以下突出礦井，依法關(guān)閉經(jīng)停產(chǎn)整頓仍不具備安全生產(chǎn)條件的煤礦，依法關(guān)閉祖保煤礦。要持續深入開(kāi)展“打非治違”工作，加強協(xié)調配合，依法依規，嚴厲打擊煤礦“五假五超”等非法違法生產(chǎn)行為。要做好停工停產(chǎn)煤礦的復工復產(chǎn)驗收工作，嚴把驗收審查關(guān)，特別要加強煤礦復工復產(chǎn)申請與驗收審批期間的盯守督查工作，確保連續監管到位。要構建風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，認真組織煤礦安全“體檢”的自查自糾工作，對煤礦體檢交辦的重大事故隱患等整改工作，要加強監管，落實(shí)責任，做到真停、真改，確保安全。

㈦切實(shí)規范事故信息報告工作。認真貫徹落實(shí)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規定，及時(shí)如實(shí)上報煤礦事故。事故發(fā)生后，事故現場(chǎng)有關(guān)人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時(shí)內向安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)和煤礦安全監察機構報告。嚴禁遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。