2019年7月29日，貴州浙商礦業(yè)集團有限公司修文縣六廣鎮龍窩煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)龍窩煤礦）發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成4人死亡、2人輕傷，直接經(jīng)濟損失731.72萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，龍窩煤礦隱瞞不報。7月29日、30日貴陽(yáng)市人民政府及相關(guān)部門(mén)連續接到群眾舉報，經(jīng)貴陽(yáng)市相關(guān)部門(mén)和修文縣人民政府核實(shí)，確認龍窩煤礦發(fā)生生產(chǎn)安全事故，并上報了事故信息。接到事故報告后，應急管理部副部長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)黃玉治，省委書(shū)記孫志剛、省長(cháng)諶貽琴等領(lǐng)導同志作出重要批示，對事故核查、善后處理及事故調查工作作出了要求。貴州煤礦安監局、省能源局、省應急管理廳、貴陽(yáng)市等相關(guān)人員趕赴現場(chǎng)指導事故核查、善后處理和事故調查工作。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，2019年8月1日，成立了由貴州煤礦安監局林東監察分局牽頭，貴陽(yáng)市應急管理局、工信局、公安局、總工會(huì )參與的修文縣六廣鎮龍窩煤礦“7·29”較大煤與瓦斯突出事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），對事故進(jìn)行全面調查，同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家對事故發(fā)生的直接原因進(jìn)行鑒定。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、技術(shù)鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對企業(yè)有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議，對涉及公職人員的處理建議經(jīng)貴陽(yáng)市紀委監委審核同意，并提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。

一、事故企業(yè)概況 （一）上級公司情況。 龍窩煤礦隸屬于貴州浙商礦業(yè)集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)浙商公司）。浙商公司為貴州省煤礦企業(yè)兼并重組主體之一，于2010年10月在貴陽(yáng)市修文縣注冊成立，持有有效安全生產(chǎn)許可證。浙商公司實(shí)際對下屬煤礦未持股，所屬各煤礦獨立經(jīng)營(yíng)核算，按月向公司交納管理費用。

浙商公司主要管理人員有：法定代表人、董事長(cháng)張其鶴，安全生產(chǎn)第一責任人，對安全生產(chǎn)工作全面負責；總經(jīng)理王偉，組織實(shí)施安全生產(chǎn)第一責任人，與法定代表人共同承擔安全生產(chǎn)領(lǐng)導責任；副總經(jīng)理張建新，負責安全管理工作；副總經(jīng)理徐明旺，負責生產(chǎn)管理工作；總工程師楊仕俊，負責技術(shù)和一通三防管理工作；副總工程師徐茂，協(xié)助總工程師管理一通三防工作；副總工程師陳小剛，負責機電運輸管理工作。

浙商公司內設安環(huán)部、生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、機電部、調度監控中心等部室負責安全生產(chǎn)管理。安環(huán)部部長(cháng)章衛東，生產(chǎn)技術(shù)部部長(cháng)蒙軍，通防部部長(cháng)由徐茂兼任，機電部部長(cháng)由陳小剛兼任，調度監控中心負責人蘇濤。

（二）龍窩煤礦概況。 1.歷史沿革。 龍窩煤礦位于貴陽(yáng)市修文縣六廣鎮，為設計生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年證照齊全有效的生產(chǎn)礦井。

龍窩煤礦采礦權人為浙商公司。2012年10月25日取得15萬(wàn)噸/年安全生產(chǎn)許可證，2018年9月7日其安全生產(chǎn)許可證獲準延期至2019年12月31日。

按照“黔煤兼并重組辦〔2014〕68號”文件批復，龍窩煤礦為兼并重組保留煤礦，擬建規模45萬(wàn)噸/年，現兼并重組處于儲量地勘階段。按照《關(guān)于印發(fā)貴州省30萬(wàn)噸/年以下煤礦有序退出方案的通知》（黔府辦函〔2019〕69號）要求，龍窩煤礦上報了有序退出方案，計劃在2019年內通過(guò)實(shí)施機械化智能化升級改造提升礦井核定生產(chǎn)能力到45萬(wàn)噸/年，同時(shí)申辦兼并重組45萬(wàn)噸/年建設手續。

2.管理機構情況。 龍窩煤礦現有股東2人，鄭德松占股90%，張宗秋占股10%。

龍窩煤礦主要管理人員有：張宗秋為營(yíng)業(yè)執照登記負責人，實(shí)際未參與管理；股東鄭德松為實(shí)際控制人，全面負責安全生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)管理；礦長(cháng)楊培剛，在鄭德松的領(lǐng)導下全面負責合法區域的安全生產(chǎn)管理工作；總工程師彭三九，分管生產(chǎn)技術(shù)和礦井“一通三防”工作；安全副礦長(cháng)林天波，分管安全管理工作；生產(chǎn)副礦長(cháng)楊宗玉，分管生產(chǎn)管理工作；機電副礦長(cháng)李安新，分管機電運輸管理工作；通防副總工程師蔡其庭，協(xié)助總工程師工作，負責“一通三防”管理工作；機電副總工程師裴軍營(yíng)，協(xié)助總工程師工作，負責機電運輸技術(shù)管理工作；采煤礦長(cháng)盧成宴，協(xié)助生產(chǎn)副礦長(cháng)工作。以上人員除張宗秋外，均持有安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

龍窩煤礦設有安檢科、生產(chǎn)技術(shù)科、機運科、通風(fēng)科、調度監控中心等5個(gè)科室。全礦持證在崗特種作業(yè)人員42人，其中：瓦檢員6人，安全員7人，提升機司機11人，井下電工5人，井下爆破工4人，安全監測監控工3人，探放水作業(yè)6人。

3.礦井開(kāi)拓開(kāi)采情況。 龍窩煤礦井田范圍內僅有K7煤層可采，K7煤層厚度1.3~2.0米，平均厚度1.6米，傾角4~12度。經(jīng)鑒定：龍窩煤礦礦井瓦斯等級為低瓦斯，K7煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸性。經(jīng)鑒定，二采區K7煤層在+977.3米標高以上拐點(diǎn)ABCDEFGH圈定范圍內無(wú)煤與瓦斯突出危險性。

礦井采用斜井開(kāi)拓，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井三條井筒。礦井劃分為2個(gè)采區，+1260米標高以上為一采區，+1024米～+1260米標高為二采區，一采區已開(kāi)采結束，現開(kāi)采二采區。在+1260米水平布置集中軌道大巷、集中運輸大巷、集中回風(fēng)大巷，+1260米水平往下布置二采區運輸下山、軌道下山、回風(fēng)下山至+1024米標高，形成二采區生產(chǎn)系統。礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)。

礦井安裝了KJ90NA型煤礦安全監測監控系統和KJ251型人員位置監測系統，在地面設置了監控中心，與修文縣煤礦安全監管綜合信息平臺聯(lián)網(wǎng)。

事故發(fā)生時(shí)，龍窩煤礦在井下二采區布置有2701采煤工作面、2703切眼掘進(jìn)工作面（停掘）、2703切眼反向掘進(jìn)工作面、2704運輸巷回風(fēng)繞道掘進(jìn)工作面、2708探煤巷掘進(jìn)工作面。在二采區范圍以外隱蔽布置有東下山采煤工作面、2710運輸巷掘進(jìn)工作面、2710回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面等。

煤礦生產(chǎn)勞動(dòng)組織為“三八制”，早班（8時(shí)～16時(shí)），中班（16時(shí)～24時(shí)）、夜班（24時(shí)～8時(shí)）。

（三）浙商公司對龍窩煤礦的安全管理情況。 2018年12月12日，審查批復龍窩煤礦2019年度生產(chǎn)作業(yè)計劃。批準龍窩煤礦2019年回采二采區2701采煤工作面、2703采煤工作面，掘進(jìn)2704采面運輸巷和2704采面回風(fēng)巷。

2019年1月10日，制定了2019年安全檢查工作計劃。規定對下屬煤礦每月進(jìn)行不少于2次的一般檢查。3~7月份，對龍窩煤礦共檢查10次，其中：7月份檢查2次，分別是7月4日、7月17日。在檢查記錄中，未反映出龍窩煤礦有布置隱蔽工程的行為。

2019年3月10日，制定了對所屬煤礦的安全包保辦法。要求包保人監督包保礦井貫徹執行有關(guān)安全生產(chǎn)的規定，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)包保礦井安全生產(chǎn)情況。龍窩煤礦包保聯(lián)系人為安環(huán)部部長(cháng)章衛東。

（四）中介服務(wù)機構有關(guān)情況 1.貴州安立信科技發(fā)展有限公司 貴州安立信科技發(fā)展有限公司負責龍窩煤礦安全監測監控系統維護工作。2019年7月30日11時(shí)，鄭德松電話(huà)聯(lián)系貴州安立信科技發(fā)展有限公司負責人簡(jiǎn)志松，簡(jiǎn)志松到龍窩煤礦將7月29日總回風(fēng)巷甲烷傳感器超限數據刪除。

2.貴州黔美測繪工程院 2019年4月1日，貴州黔美測繪工程院與龍窩煤礦簽訂了礦產(chǎn)資源儲量動(dòng)態(tài)檢測協(xié)議書(shū)。4月10日、6月13日對龍窩煤礦進(jìn)行了2019年第一、第二季度礦產(chǎn)資源儲量動(dòng)態(tài)檢測。

二、事故基本情況 （一）事故地點(diǎn)概況。 事故發(fā)生在隱瞞布置的東下山采煤工作面。該采面位于二采區范圍以外、+1024米標高以下的隱蔽作業(yè)區域內，利用二采區底部的17號密閉作為出入口，鋪設可快速拆卸軌道，電纜埋入巷道底板，設置隱蔽的溜煤眼和回風(fēng)口，形成隱蔽區域生產(chǎn)系統。對隱蔽區域采取不上圖、不安設安全監控、出入井檢身記錄兩本帳及作業(yè)人員不帶人員定位識別卡等方式蓄意隱瞞。監管部門(mén)檢查時(shí)，煤礦快速拆卸軌道，利用水泥磚、速凝水泥構筑密閉，撒上浮煤偽裝，逃避監管。井口到17號密閉距離2100余米，高差270米，從檢查人員到礦，入井檢查至17號密閉時(shí)，密閉已構筑完畢。

經(jīng)資質(zhì)單位測定，東下山采煤工作面已超出龍窩煤礦礦界范圍，最遠越界距離260米，最大超深114米。

2018年9月，龍窩煤礦實(shí)際控制人鄭德松安排施工隱蔽作業(yè)區域，在生產(chǎn)組織和安全管理上親自安排、親自管理，“五職礦長(cháng)”不直接參與隱蔽作業(yè)區域的生產(chǎn)安全管理。2019年6月形成東下山采煤工作面。6月29日，鄭德松將東下山采煤工作面原煤生產(chǎn)承包給無(wú)資質(zhì)的婁方華（個(gè)人），婁方華安排茍文杰組織采煤工人，總體工作聽(tīng)從鄭德松安排。7月份采面安裝調試完畢后，7月25日開(kāi)始回采，至事故發(fā)生時(shí)回采約3米。東下山采煤工作面最低標高+836米，煤炭埋深約483米～492米，煤層厚度1.2米～2.6米，厚度變化較大，煤體較松軟。采用長(cháng)壁式布置，工作面長(cháng)115米，采用高檔普采工藝，安裝了型號為MG100/111-TD的單滾筒采煤機，采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護，全部垮落法管理頂板。

隱蔽作業(yè)區域無(wú)設計，東下山采煤工作面無(wú)作業(yè)規程，沒(méi)有計算需風(fēng)量。井口至東下山采面距離約3公里，東下山區域有多條聯(lián)絡(luò )巷未密閉，采用風(fēng)簾、單道風(fēng)門(mén)作為通風(fēng)設施。東下山采煤工作面風(fēng)量不滿(mǎn)足需求，作業(yè)時(shí)瓦斯濃度時(shí)有超限情況，超限后不撤人。

東下山采煤工作面已超過(guò)煤與瓦斯突出鑒定范圍和標高（鑒定最低標高+977.3米，采面最低標高+836米），未測定相關(guān)瓦斯參數，也未采取任何防突措施。事故發(fā)生前，東下山采煤工作面有煤質(zhì)松軟、層理紊亂、煤壁片幫、響煤炮等情況。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。 7月28日晚23時(shí)30分，鄭德松組織安全礦長(cháng)林天波、安檢科長(cháng)張士東、安全員鄭德寶、東下山采煤隊隊長(cháng)茍文杰等人召開(kāi)礦級班前會(huì )，安排當班帶班的安全礦長(cháng)林天波在2703、2704作業(yè)區域帶班，鄭德寶在2708、2710作業(yè)區域帶班，張士東在東下山作業(yè)區域帶班。當班共入井83人，人員分布為：運輸工8人、皮帶司機18人、2703切眼反向掘進(jìn)工作面5人、2704運輸巷回風(fēng)繞道掘進(jìn)工作面4人、2708探煤巷9人、東下山采煤工作面13人、2710運輸巷和回風(fēng)巷18人、帶班礦長(cháng)1人、安檢科長(cháng)1人、安全員1人、瓦檢員3人、電工2人。

29日0時(shí)30分左右，瓦檢員劉智華（無(wú)特種作業(yè)資格證）、東下山采煤隊13名工人、張士東先后到達東下山采煤工作面，劉智華檢查瓦斯，張啟華在運輸巷開(kāi)刮板運輸機，任興國在采面開(kāi)刮板運輸機，茍文軍、茍文勇開(kāi)采煤機，馬長(cháng)軍等9人移支柱、鏟煤。檢查采面支護后，接上一班，啟動(dòng)采煤機從采面中部往下割煤，當采煤機運行至距下出口約15米時(shí)，采面距下出口約30米處發(fā)生煤與瓦斯突出。煤礦安全監控系統顯示：2時(shí)00分58秒，總回風(fēng)巷瓦斯濃度超限（超過(guò)0.75%），2時(shí)1分36秒，總回風(fēng)巷瓦斯濃度達到傳感器最大量程的3.99%。2時(shí)10分，值班的調度主任陳宏榆接到電話(huà)匯報東下山采煤工作面發(fā)生事故。

經(jīng)事故調查組、專(zhuān)家組現場(chǎng)勘查綜合分析認定，7月29日2時(shí)00分，東下山采煤工作面采煤機割煤作業(yè)時(shí)采面發(fā)生煤與瓦斯突出，突出煤量132噸、突出瓦斯量7067立方米。

（三）事故搶險救援經(jīng)過(guò)。 接到井下事故