豐城市洛市鎮騰達煤礦“11·25”運輸事故調查報告
2019年12月5日
2019年11月25日3時(shí)30分左右，豐城市洛市鎮騰達煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)騰達煤礦）-330運輸大巷發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失207萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，江西煤礦安全監察局贛中監察分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)贛中分局）會(huì )同豐城市監察委、煤炭工業(yè)管理局、公安局、總工會(huì )等單位組成事故調查組，并邀請豐城市人民檢察院派員參加，對事故進(jìn)行了調查。
事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：
（一）礦井概況
騰達煤礦位于豐城市洛市鎮境內，屬個(gè)人獨資企業(yè)。礦井始建于1999年3月，2001年5月建成投產(chǎn)，2006年核定生產(chǎn)能力3萬(wàn)噸/年。2010年9月，江西省工業(yè)和信息化委員會(huì )同意煤礦6萬(wàn)噸/年擴建工程項目立項。2015年3月，原宜春市安全生產(chǎn)監督管理局同意煤礦擴建項目竣工驗收。礦井采用立井開(kāi)拓，布置有主立井、副立井、立風(fēng)井、輔助提升井四個(gè)井筒。
煤礦為低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性等級為不易自燃、煤塵無(wú)爆炸性、水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為中等。井下布置有2111采煤工作面。
（二）證照情況
騰達煤礦為正常生產(chǎn)礦井，證照齊全有效。采礦許可證證號為C3600002009121120049439，有效期至2020年3月26日；安全生產(chǎn)許可證證號為(贛)MK安許證字﹝2018﹞031，有效期至2020年3月26日；營(yíng)業(yè)執照證號為9136000071653848XX，有效期至2020年3月26日；礦長(cháng)李小平，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證證號為362222196209153519，有效期至2020年6月27日。
（三）安全生產(chǎn)管理機構情況
礦井設置了安全生產(chǎn)管理機構、配備了安全生產(chǎn)管理人員。礦長(cháng)李小平，主持礦井全面工作；安全副礦長(cháng)左春林，兼安全科科長(cháng)，主管全礦安全工作，負責隱患排查治理、安全培訓等工作；生產(chǎn)副礦長(cháng)鄢細根，主管全礦生產(chǎn)工作；機電副礦長(cháng)劉斌，兼機電科科長(cháng)，主管全礦機電運輸工作；總工程師闕盼輝，主管全礦技術(shù)工作。事故當班帶班礦領(lǐng)導為生產(chǎn)副總工程師胡躍進(jìn)。上述6人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證均在有效期內。
（四）事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)為-330運輸大巷液壓泵硐室口拐彎處，距離211運煤上山30m左右。-330運輸大巷全長(cháng)550m，事故地點(diǎn)巷道斷面為梯形，采用工字鋼支護，巷道凈高1.75米，凈上寬1.8米，凈下寬2.42米。大巷運輸采用人工推車(chē)，礦車(chē)型號為MF0.75-6型。
豐城市洛市鎮政府應急管理站2019年11月18日安全生產(chǎn)檢查時(shí)發(fā)現-330運輸大巷底鼓較多，責令騰達煤礦立即整改。騰達煤礦對部分地段進(jìn)行了落底調道，但該礦管理人員認為事故地段的底鼓相對較輕，沒(méi)有處理。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援處置情況
11月24日22時(shí)左右，礦長(cháng)李小平組織召開(kāi)了進(jìn)班會(huì )，胡躍進(jìn)、溫文衛，陳九明、朱明禮、游國旺、徐海元、李小輝、盧艷艷、徐礦軍等9人參加，安排在2111采煤工作面采煤，其中徐礦軍為井口信號工，陳九明負責-330運輸大巷單雙軌道交叉點(diǎn)至井底段推車(chē)，溫文衛負責單雙軌道交叉點(diǎn)至211運輸上山放煤口段推車(chē)，其他人在2111采煤工作面作業(yè)。25日3時(shí)30分左右，陳九明推空車(chē)至單雙軌交叉點(diǎn)，發(fā)現溫文衛還沒(méi)有出來(lái)，就進(jìn)大巷里面去察看，在液壓泵硐室口發(fā)現溫文衛躺在礦車(chē)（裝滿(mǎn)煤）的右前方（沿大巷從里向外為前方），捂著(zhù)胸口呻吟，礦車(chē)前兩個(gè)輪子掉道。陳九明立即到2111采煤工作面喊人，帶班礦領(lǐng)導胡躍進(jìn)、班長(cháng)朱鳴禮等人隨即趕到事故現場(chǎng)，朱鳴禮打電話(huà)向調度室匯報井下有人受傷了，然后和胡躍進(jìn)等人用鋪上竹簾的鐵梯子將溫文衛抬至井底，提升至地面，在井口等待的經(jīng)營(yíng)副礦長(cháng)徐華勇、隊長(cháng)李華興等人立即開(kāi)車(chē)將溫文衛送往豐城市人民醫院救治，25日10時(shí)20分，因肺挫傷、頸部氣管損傷、血氣胸造成呼吸衰竭，溫文衛經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、事故報告及善后處置情況
（一）事故報告情況
2019年11月25日17時(shí)32分，豐城市公安局110指揮中心接到章路生報警，說(shuō)其岳父溫文衛在騰達煤礦受傷，經(jīng)豐城市人民醫院搶救無(wú)效死亡。隨后，110指派洛市鎮派出所民警到騰達煤礦了解情況，給礦長(cháng)李小平做了詢(xún)問(wèn)筆錄。之后約20時(shí)，李小平給徐華勇打電話(huà)，得知溫文衛已于11月25日10時(shí)20分死亡。
11月26日11時(shí)左右，豐城市委辦值班室接到豐城市公安局報告，洛市鎮騰達煤礦11月25日發(fā)生一起意外事故，造成一人死亡，隨即向宜春市委總值班室報告了事故情況。13時(shí)左右，豐城市煤炭工業(yè)管理局向贛中分局報告了事故。14時(shí)左右，騰達煤礦實(shí)際控股人熊旺打電話(huà)向洛市鎮分管副鎮長(cháng)鄢樹(shù)清報告了事故。鄢樹(shù)清接報后隨即向豐城市政府辦、應急管理局、煤炭工業(yè)管理局報告了事故。
（二）善后處理情況
11月25日，騰達煤礦與遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議并支付了賠償金。
11月26日中午，贛中分局接到事故報告后，立即派人趕赴騰達煤礦。17時(shí)左右，贛中分局、豐城市煤炭工業(yè)管理局派員下井對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘查。因事故搶救結束后，煤礦恢復了作業(yè)，現場(chǎng)已沒(méi)有事故的痕跡。觀(guān)察巷道兩幫及周?chē)?，沒(méi)有擠壓碰撞跡象。經(jīng)現場(chǎng)測量，彎道處，運輸軌道軌距最大為650 mm，最小為595 mm（標準軌距為600mm），部分地段外軌低于內軌。
根據調查，現場(chǎng)只有遇難者一人作業(yè)，礦車(chē)前兩個(gè)輪子處于掉道狀態(tài)，遇難者躺在礦車(chē)右前方。
基于以上情況結合醫院診斷，遇難者是在獨自處理掉道礦車(chē)時(shí)受傷。
五、洛市鎮對騰達煤礦的監管情況
洛市鎮明確了由副鎮長(cháng)鄢樹(shù)清分管全鎮安全生產(chǎn)工作，應急管理站副站長(cháng)陳發(fā)堅，負責轄區煤礦日常監管和檢查工作，掛礦騰達煤礦。鎮黨政領(lǐng)導班子定期召開(kāi)了全鎮安全生產(chǎn)會(huì )議，研究部署安全生產(chǎn)工作。
2019年11月18日，副鎮長(cháng)鄢樹(shù)清帶領(lǐng)陳發(fā)堅等人對騰達煤礦檢查時(shí)，發(fā)現該礦-330運輸大巷底鼓較多等事故隱患，遂責令煤礦立即整改。11月23日，應急管理站陳發(fā)堅等人到騰達煤礦對18日所查事故隱患進(jìn)行復查，確認事故隱患已全部整改并下達了復查意見(jiàn)書(shū)。
六、事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定，這是一起一般等級生產(chǎn)安全責任事故。
七、事故原因
（一）直接原因
推車(chē)工處理掉道礦車(chē)時(shí)受傷，導致肺挫傷、頸部氣管損傷、血氣胸，造成呼吸衰竭死亡。
（二）間接原因
1.推車(chē)工在發(fā)現礦車(chē)掉道時(shí)，獨自處理，違章作業(yè)。
2.隱患排查治理制度執行不到位。事故地點(diǎn)軌道鋪設質(zhì)量不達標，沒(méi)有及時(shí)處理；對監管部門(mén)發(fā)現的“-330運輸大巷底鼓較多”的事故隱患整改不徹底，事故發(fā)生地點(diǎn)附近的巷道底鼓未處理。
3.洛市鎮監管人員督促煤礦落實(shí)監管指令、整改事故隱患不嚴不實(shí)。
八、事故責任劃分及處理建議
（一）對有關(guān)責任人員的處理
1.溫文衛，男，群眾，騰達煤礦推車(chē)工。違章處理掉道礦車(chē)造成事故。對事故負有直接責任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，不予追究。
2.李小平，男，中共黨員，騰達煤礦礦長(cháng)，主持礦井全面工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責任人。未認真檢查煤礦安全生產(chǎn)工作，督促相關(guān)人員及時(shí)消除事故隱患；遲報事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第八十條規定，對事故發(fā)生負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、第一百零六條規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，給予其上一年年收入百分之六十的罰款（31350元）。
3.左春林，男，群眾，騰達煤礦安全副礦長(cháng)兼安全科科長(cháng)，主管全礦安全工作。未認真檢查-330運輸大巷軌道運輸安全狀況，及時(shí)消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條規定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
4.劉斌，男，中共黨員，騰達煤礦機電副礦長(cháng)兼機電科科長(cháng)，主管全礦機電運輸工作。未認真檢查-330運輸大巷軌道運輸安全狀況，及時(shí)消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條規定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
5.胡躍進(jìn)，男，群眾，騰達煤礦生產(chǎn)副總，事故當班帶班礦領(lǐng)導。未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責和帶班下井職責，現場(chǎng)安全管理不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》第九條規定，對事故發(fā)生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
6.陳發(fā)堅，男，中共黨員，洛市鎮應急管理站副站長(cháng)，負責轄區煤礦日常監管和檢查工作，掛礦騰達煤礦。督促煤礦落實(shí)監管指令、整改事故隱患不嚴不實(shí)，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條規定，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，依據《公職人員政務(wù)處分暫行規定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，