2019年7月31日15時(shí)10分，貴州新西南礦業(yè)股份有限公司畢節市七星關(guān)區亮巖鎮大樹(shù)煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大樹(shù)煤礦）發(fā)生一起瓦斯爆炸事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失984萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，應急管理部副部長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)黃玉治作出重要批示，并派員趕赴現場(chǎng)指導工作。省長(cháng)諶貽琴、常務(wù)副省長(cháng)李再勇等領(lǐng)導同志立即作出批示，副省長(cháng)陶長(cháng)海率貴州煤礦安監局、省能源局、省應急管理廳等部門(mén)負責同志和有關(guān)人員趕赴事故現場(chǎng)，指導搶險救援、善后處理和事故調查工作。

按照國家有關(guān)規定，8月5日成立了由貴州煤礦安監局畢節監察分局局長(cháng)謝志昌為組長(cháng)，畢節市能源局副局長(cháng)楊揚、貴州煤礦安監局畢節監察分局副局長(cháng)楊友均為副組長(cháng)，貴州煤礦安監局畢節監察分局、市能源局、市應急管理局、市公安局、市總工會(huì )等相關(guān)部門(mén)有關(guān)人員為成員的貴州新西南礦業(yè)股份有限公司畢節市七星關(guān)區亮巖鎮大樹(shù)煤礦“7·31”較大瓦斯爆炸事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請畢節市監察委員會(huì )派員參加事故調查，同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家對事故發(fā)生的直接原因進(jìn)行鑒定。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）公司概況

大樹(shù)煤礦隸屬于貴州新西南礦業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新西南公司）。新西南公司成立于2011年，屬私營(yíng)合伙企業(yè)，由自然人雷毅、周亮、吳傳俊組成，分別占股40%、35%、25%，法定代表人為周亮，企業(yè)性質(zhì)為其他股份有限公司（非上市），注冊地為貴州省畢節市七星關(guān)區。統一社會(huì )信用代碼：91520500577126302E，《安全生產(chǎn)許可證》編號：（黔）MK安許證字[2215號]。

新西南公司現有煤礦8處，總設計生產(chǎn)能力138萬(wàn)噸/年。目前，公司人員已全部離職，公司下屬煤礦均屬掛靠性質(zhì)。

（二）煤礦概況

1.基本情況。

大樹(shù)煤礦位于畢節市七星關(guān)區亮巖鎮，現為設計生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年、證照齊全的生產(chǎn)礦井，屬普通合伙企業(yè)，法定代表人羅國太。統一社會(huì )信用代碼：91520000675449682R，《采礦許可證》證號：C5200002011091120118249，《安全生產(chǎn)許可證》證號：（黔）MK安許證字[2508]。

根據省煤礦企業(yè)兼并重組領(lǐng)導小組辦公室、省能源局《關(guān)于對〈貴州新西南礦業(yè)股份有限公司主體企業(yè)煤礦兼并重組實(shí)施方案〉的批復》（黔煤兼并重組辦〔2015〕89號）意見(jiàn)，保留大樹(shù)煤礦，配對關(guān)閉七星關(guān)區清水鋪鎮馬鞍山煤礦。兼并重組后，大樹(shù)煤礦擬建規模為45萬(wàn)噸/年。至事故發(fā)生時(shí)，大樹(shù)煤礦45萬(wàn)噸/年兼并重組建設項目尚未實(shí)施。

現礦井井田面積2.7074km2，開(kāi)采深度：+750-+1500m。井田范圍內可采煤層為M18、M73煤層，煤層間距平均86m，煤層平均傾角均為33°；M18煤層平均厚度0.85m，M73煤層平均厚度1.4m；M18煤層在鑒定范圍（標高+1187m以上）無(wú)突出危險性，M73煤層在鑒定范圍（+1187m～+1286m）無(wú)突出危險性，M73煤層瓦斯壓力為0.05～0.56MPa，瓦斯含量為2.56～4.16m3/t；M18、M73煤層自燃傾向性均為Ⅲ類(lèi)（不易自燃）、煤塵均不具有爆炸危險性；2018年度礦井瓦斯等級鑒定結論為低瓦斯礦井；水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為中等。

礦井采用斜井開(kāi)拓方式，布置有主斜井、副斜井和回風(fēng)斜井3條井筒。主斜井井口標高+1408m，傾角25°；副斜井井口標高+1408m，傾角25°；回風(fēng)斜井井口標高+1455.246m，傾角33°。全礦井劃分為兩個(gè)水平五個(gè)采區進(jìn)行開(kāi)采，一水平標高為+1187m，二水平標高為+1003m。礦區中西部發(fā)育一條F3正斷層，走向137°，傾角80°，斷距大于30m，F3斷層以西劃分為三個(gè)采區，F3斷層以東劃分為兩個(gè)采區，一采區在F3斷層以西、+1187m水平標高以上。事故發(fā)生時(shí)，煤礦井下布置有17301采煤工作面，17301回風(fēng)巷Ⅰ上山和Ⅱ上山兩個(gè)巷采工作面。

安全管理機構及人員情況。2019年3月8日，大樹(shù)煤礦復工復產(chǎn)時(shí)以“大樹(shù)發(fā)〔2019〕4號”文件明確了安全生產(chǎn)管理機構和管理人員：礦長(cháng)黃生建、總工程師賀安剛、生產(chǎn)副礦長(cháng)黃順銀、機電副礦長(cháng)周全、安全副礦長(cháng)馬昌德、通防副總工程師唐德明、地測副總工程師喻富洪；設立了安監科、生產(chǎn)技術(shù)科、通防科、地測科調度室等職能部門(mén)，并配備了相應人員；配備了特種作業(yè)人員：提升機司機5名、爆破工4名、安全員6名、瓦檢員7名、電鉗工6名、監控員3名、瓦斯抽采工3名、探放水工3名。

根據七星關(guān)區氣象局提供的亮巖鎮區域監測站點(diǎn)觀(guān)測數據顯示：亮巖鎮總降水量2019年6月為154.1毫米，與去年同期相比增長(cháng)11.6%；7月為256.4毫米，與去年同期相比增長(cháng)202.6%。

2019年6月下旬起，大樹(shù)煤礦井下涌水量增大，17301采煤工作面運輸巷中段局部出現涌水，井下生產(chǎn)不正常，煤礦管理人員陸續離職。6月24日，陳雍到大樹(shù)煤礦任礦長(cháng)；7月1日，陳朝云到大樹(shù)煤礦任總工程師。至事故發(fā)生時(shí)，煤礦僅有礦長(cháng)陳雍和總工程師陳朝云兩名礦級管理人員，安監科、生產(chǎn)技術(shù)科等職能部門(mén)已無(wú)人在崗，特種作業(yè)人員僅有安全員和瓦檢員各3人。

與事故相關(guān)人員職責分工情況：法定代表人羅國太，大樹(shù)煤礦實(shí)際控制人，負責大樹(shù)煤礦全面工作；礦長(cháng)陳雍，全面負責煤礦安全生產(chǎn)管理工作；總工程師陳朝云，負責煤礦技術(shù)管理工作；王大章，負責煤礦生產(chǎn)組織。龍和，負責臨時(shí)排水系統安裝維護工作。孟天祥，受王大章安排對巷采作業(yè)進(jìn)行工人招募和管理。后勤經(jīng)理孟祥其，負責后勤保障和協(xié)調工作。辦公室主任趙應斌，負責采購、銷(xiāo)售和財務(wù)結算工作。

2.違規布置巷采工作面情況。

至2019年7月15日晚，礦井涌水量超過(guò)礦井排水能力，水泵房被淹沒(méi)，排水系統癱瘓。7月16日凌晨，17301運輸巷也被淹沒(méi)，17301采煤工作面負壓通風(fēng)系統被切斷，17301回風(fēng)巷瓦斯濃度逐漸增大，17301采煤工作面T1甲烷傳感器在7月16日7時(shí)31分開(kāi)始瓦斯超限，至11時(shí)53分瓦斯超限濃度達2.96%時(shí)，陳朝云安排關(guān)閉了安全監測監控系統（后一直未正常運行）。至7月18日，水位上漲至+1245m標高左右，煤礦在+1250聯(lián)絡(luò )巷設置臨時(shí)排水點(diǎn)。7月21日，煤礦開(kāi)啟17301回風(fēng)巷掘進(jìn)期間安設的FBD5.6/2×11kW局部通風(fēng)機（單風(fēng)機）對17301回風(fēng)巷供風(fēng)。至7月23日，陸續安裝共4臺離心水泵（200kW一臺、160kW一臺、75kW兩臺）和1臺潛水泵（90kW）運行，水位一直控制在+1245m標高左右。

7月26日，王大章向羅國太請示說(shuō)“井下淹水現在已經(jīng)穩定，可不可以在井下出點(diǎn)煤炭”，羅國太同意該提議，雙方口頭約定井下出煤按一車(chē)（一礦車(chē)，約0.8噸）80元的生產(chǎn)費用，由王大章負責井下生產(chǎn)和人員組織。之后，王大章找到孟天祥，安排孟天祥代其出面招工人并組織生產(chǎn)，每出一車(chē)煤給孟天祥3元的管理費，工人出煤按60元一車(chē)的單價(jià)支付。

從7月28日起至事故發(fā)生，共在17301回風(fēng)巷布置有Ⅰ上山和Ⅱ上山兩個(gè)巷采工作面。其中，Ⅰ上山從7月28日中班開(kāi)始施工，開(kāi)口寬2.5m，開(kāi)口往里3m后逐漸向兩幫擴巷掘進(jìn)，至事故發(fā)生時(shí)共計施工22m長(cháng)，最寬處5m，與17301回風(fēng)巷采用一趟風(fēng)筒分岔通風(fēng)；Ⅱ上山從7月30日23時(shí)開(kāi)始施工，至事故發(fā)生時(shí)共施工一個(gè)班，寬2.5m、深2m，擴散通風(fēng)。

3.非法儲存火工品情況。

2019年6月起，王大章安排張萬(wàn)奇（炸藥庫庫管員）每天出庫4箱炸藥（96公斤）和4盒雷管（400發(fā)），并將出庫的火工品存放在位于宿舍樓一樓的臨時(shí)庫房。后井下所需火工品均在臨時(shí)庫房領(lǐng)取。事故發(fā)生后，趙應斌（辦公室主任）組織徐寧（后勤人員）、葉言江（鏟車(chē)司機）、張萬(wàn)奇、王大書(shū)（安全員）轉移火工品。8月2日，轉移的火工品被公安機關(guān)查獲，炸藥1047.9公斤，雷管1883發(fā)。

（三）事故區域及事故點(diǎn)簡(jiǎn)況

經(jīng)調查認定，事故地點(diǎn)位于17301回風(fēng)巷往里161.5m位置。17301采煤工作面于2019年5月19日形成，走向長(cháng)230m、斜長(cháng)87m，采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護，放炮落煤，走向長(cháng)壁后退式回采；17301運輸巷標高+1201.23m～+1202.21m，17301回風(fēng)巷標高+1253.26m～+1253.98m，均采用工字鋼棚支護，棚距0.8m。至7月16日17301采煤工作面被淹時(shí)，17301回風(fēng)巷剩余走向長(cháng)210m。

Ⅰ上山開(kāi)口位置位于17301回風(fēng)巷開(kāi)口往里190m處，Ⅱ上山開(kāi)口位置位于17301回風(fēng)巷開(kāi)口往里140m處。兩個(gè)上山巷采工作面高度均為1.4m，均采用直徑約16cm的圓木進(jìn)行支護，柱距80cm×80cm。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

7月31日事故發(fā)生當班，共有11人在17301回風(fēng)巷內作業(yè)。其中：王大章（死者）帶領(lǐng)雜活工周?chē)?、萬(wàn)榮勇（死者）、宋尚倫（死者）4人在17301回風(fēng)巷維修軌道；班長(cháng)代汝剛（死者）和李成超（死者）、鄧偉3人在17301回風(fēng)巷Ⅰ上山巷采工作面負責打眼放炮和出煤；楊文平（死者）、曹章全（死者）2人負責在17301回風(fēng)巷內裝煤和推車(chē)；瓦檢員葉勝平、安全員王大書(shū)2人負責安全巡查和瓦斯巡回檢查，共到17301回風(fēng)巷Ⅰ上山巷采工作面檢查瓦斯三次，14時(shí)15分離開(kāi)17301回風(fēng)巷。

15時(shí)，代汝剛、李成超、鄧偉三人撤到17301回風(fēng)巷內Ⅰ上山開(kāi)口往外50m處放炮；炮后Ⅰ上山巷采工作面迎頭左側貫通老空區，貫通部位孔洞直徑1m，老空區內瓦斯涌出，代汝剛隨身攜帶的便攜式甲烷檢測報警儀報警；顯示報警濃度為4.26%時(shí)，代汝剛將便攜式甲烷檢測報警儀關(guān)閉，并安排鄧偉和李成超去Ⅰ上山巷采工作面內將迎頭半節風(fēng)筒更換成整節風(fēng)筒以便吹散瓦斯，鄧偉勸阻其說(shuō)“現在瓦斯太高了，要去得再等一會(huì )”；過(guò)了幾分鐘后，代汝剛再次安排鄧偉和李成超去換風(fēng)筒；15時(shí)10分，鄧偉在Ⅰ上山巷采工作面內準備換風(fēng)筒時(shí)突然聽(tīng)到爆炸聲，事故發(fā)生。

（二）事故報告經(jīng)過(guò)

位于17301回風(fēng)巷風(fēng)門(mén)往里20m位置的周?chē)髟谕蝗宦?tīng)到“嘭”的一聲后被震吹暈。周?chē)餍褋?lái)后往風(fēng)門(mén)外面走，到+1250車(chē)場(chǎng)打電話(huà)到總工程師辦公室向陳朝云匯報井下發(fā)生事故。

15時(shí)55分，孟祥其向七星關(guān)區工信局蒙映電話(huà)報告大樹(shù)煤礦發(fā)生事故。17時(shí)05分，七星關(guān)區人民政府值班室向貴州煤礦安監局畢節監察分局報告大樹(shù)煤礦發(fā)生事故。18時(shí)47分，貴州煤礦安監局畢節監察分局向貴州煤礦安監局報告大樹(shù)煤礦發(fā)生事故。

（三）事故搶險救援情況

事故發(fā)生后，陳雍、陳朝云組織人員入井搶險。在進(jìn)入到17301回風(fēng)巷內后，出現頭暈、無(wú)力等跡象，搶險人員全部返回到+1250車(chē)場(chǎng)。亮巖鎮政府相關(guān)人員趕到大樹(shù)煤礦后，撤出了井下冒險搶險人員。

接到事故報告后，畢節市、七星關(guān)區政府及相關(guān)部門(mén)人員立即趕赴現場(chǎng)組織搶險救援。成立了由畢節市人民政府市長(cháng)張集智為指揮長(cháng)的搶險救援指揮部，開(kāi)展事故救援和善后處理等工作。并召請畢節市永安救護隊、兗礦救護大隊小屯中隊和青龍中隊、六枝救護隊、鎮雄礦山救護隊5支救護隊參加搶險救援。

從7月31日21時(shí)始，救護隊正式入井搜救。8月1日0時(shí)42分，救出一名遇險人員（鄧偉）；5時(shí)21分至15時(shí)15分，陸續在17301回風(fēng)巷開(kāi)口往里126.5m至197m區域發(fā)現6名遇難人員并運送出井；8月2日16時(shí)05分，將在17301回風(fēng)巷開(kāi)口往里188m處發(fā)現的最后1名遇難人員運送出井，搶險救援工作結束。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

17301回風(fēng)巷Ⅰ上山巷采工作面放炮貫通老空區后，老空區內積聚的瓦斯大量涌出至17301回風(fēng)巷，造成巷道內瓦斯達到爆炸界限，現場(chǎng)作業(yè)人員礦燈電纜破損處電線(xiàn)短接產(chǎn)生火花引爆瓦斯，導致事故。

（二）間接原因

1.大樹(shù)煤礦。

（1）違法違規組織生產(chǎn)。一是煤礦在17301回風(fēng)巷布置上山掘進(jìn)工作面，采用國家明令淘汰的“巷道式采煤”工藝。二是采取不上圖、不安裝甲烷傳感器及不填寫(xiě)相關(guān)安全生產(chǎn)記錄等方式，隱瞞井下違法違規作業(yè)點(diǎn)，逃避安全監管。三是在礦井排水系統癱瘓、安全監控系統未運行，不具備基本安全條件的情況下，組織生產(chǎn)。

（2）現場(chǎng)違章指揮，冒險作業(yè)。班長(cháng)代汝剛在便攜式瓦斯報警儀報警值已達4.26%的情況下，關(guān)閉便攜式甲烷檢測報警儀，違章指揮工人在瓦斯超限區域冒險作業(yè)。

（3）安全生產(chǎn)管理機構不健全、人員配備不到位。一是“五職”礦長(cháng)配備不全，事故發(fā)生時(shí)僅有礦長(cháng)和總工程師兩名礦級管理人員。二是未設置安全生產(chǎn)管理機構，事故發(fā)生時(shí)無(wú)