一、概述

2020年1月12日1時(shí)26分，重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦3602三段-250m機巷（西）掘進(jìn)工作面發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失191.93萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《煤礦安全監察條例》（國務(wù)院令第296號）等法律、行政法規，成立了重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦“1·12”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），事故調查組由重慶煤礦安全監察局渝南監察分局依法牽頭組織，重慶市萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區安監局（煤管局）、紀工委（監察局）、公安局、總工會(huì )派人參加，并邀請綦江區人民檢察院派人參加。

事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、尸體檢驗，并召開(kāi)事故調查分析會(huì )，查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故礦井概況

（一）基本情況

重慶能投渝新能源有限公司東林煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東林煤礦）位于重慶市萬(wàn)盛經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區新華村，隸屬于重慶能投渝新能源有限公司，市屬?lài)兄攸c(diǎn)煤礦，礦井核定生產(chǎn)能力為45萬(wàn)噸/年。在冊職工1183人，主要負責人為礦長(cháng)王曉波。

東林煤礦采礦許可證有效期至2020年9月15日，安全生產(chǎn)許可證有效期至2020年11月7日，營(yíng)業(yè)執照有效期限為永久，礦長(cháng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證有效期至2022年11月。

（二）開(kāi)采條件

東林煤礦為煤與瓦斯突出礦井，開(kāi)采K1、K3煤層（俗稱(chēng)6#、4#煤層），均為突出煤層，開(kāi)采區標高+340m～-600m，煤層自燃傾向性為Ⅱ類(lèi)，煤塵有爆炸性，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為復雜。

（三）開(kāi)采現狀

東林煤礦采用豎井加斜井、暗斜井聯(lián)合方式開(kāi)拓，劃分為三個(gè)水平，+110m水平（1990年回采結束）、-100m水平（2019年已回采結束）和-350m水平，目前生產(chǎn)水平為-350m水平，生產(chǎn)采區為-350m水平北翼三、五、七采區和南翼二采區。采煤方法南翼為綜合機械化采煤法，北翼為俯偽斜柔性掩護支架采煤法，全部垮落法管理頂板；通風(fēng)方法為機械抽出式，通風(fēng)方式為兩翼對角式；三級排水；運輸方式為大巷機車(chē)運輸，斜井皮帶運輸，提人立井的主要任務(wù)是擔負人員的上下，提矸副立井擔負全礦的矸石運輸以及材料運輸。

礦井采用KJ90X型安全監控系統，對礦井各重要場(chǎng)所瓦斯、一氧化碳、溫度、風(fēng)速等相關(guān)數據進(jìn)行實(shí)時(shí)監測。礦井建有人員位置監測、供水施救、壓風(fēng)自救、通信聯(lián)絡(luò )、緊急避險等系統，并正常運行。

（四）安全管理情況

東林煤礦安全管理機構和人員配備齊全，配備礦級領(lǐng)導8人，設置安全、生產(chǎn)、通風(fēng)、抽采、機電、地測防治水等安全生產(chǎn)職能部門(mén)，下設采煤、掘進(jìn)、通風(fēng)、瓦斯、機電、運輸、提升等12個(gè)基層隊。全礦配有安全生產(chǎn)管理人員93人，其中：安全、生產(chǎn)、機電、通風(fēng)、地測、抽采副總工程師共6人。特種作業(yè)人員744人。主要負責人、安全管理人員均經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓考核合格并持證上崗，特種作業(yè)人員經(jīng)專(zhuān)門(mén)安全作業(yè)培訓考核合格并持證上崗，從業(yè)人員經(jīng)上崗前安全培訓合格。

（五）掘進(jìn)113隊基本情況

東林煤礦掘進(jìn)113隊負責3602三段-250m機巷（西）和3602三段-250m機巷（東）的掘進(jìn)施工。掘進(jìn)113隊現有在冊員工71人，其中，隊級管理人員6人，鉗工3人，電工1人，輔助班3人，提升班10人，生產(chǎn)班47人，其它1人。事故當班，該隊負責的兩個(gè)掘進(jìn)工作面都處于正常作業(yè)狀態(tài)。

三、事故區域情況

（一）事故發(fā)生地點(diǎn)巷道設計情況

事故地點(diǎn)在-350m水平3602三段-250m機巷（西）掘進(jìn)工作面，該掘進(jìn)巷道設計南幫（高幫）高3.152m、北幫（矮幫）高2.0m、寬3.0m，巷道設計斷面7.78㎡，長(cháng)度250.44m。

（二）事故工作面基本情況

事故工作面于2019年12月開(kāi)工，巷道由西向東掘進(jìn)，事故發(fā)生時(shí)已掘25m，工作面采用爆破落煤（矸）工藝，采用ZWY-60/18.5T型煤礦式挖掘式裝載機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)挖裝機）+側翻式礦車(chē)的方式出矸。工作面采用FBDNO6.0型2×15KW型礦用防爆壓入式對旋軸流式局部通風(fēng)機供風(fēng)，風(fēng)筒出口風(fēng)量為206m3/min，風(fēng)量滿(mǎn)足巷道掘進(jìn)需求。該掘進(jìn)巷道為異型斷面，設計巷道斷面積為7.78㎡，采用錨桿+錨網(wǎng)+錨梁+錨索聯(lián)合支護，事故前，該巷巷頂及幫支護完好，無(wú)垮塌以及漏檔現象。

（三）事故現場(chǎng)勘驗情況

經(jīng)現場(chǎng)勘驗，挖裝機位置巷道棚頂及兩幫支護完好，巷道頂部靠北幫（矮幫）有一褶皺構造，巷道頂板凸出一個(gè)巖包，沿巷道走向長(cháng)2.1m，最低點(diǎn)處于挖裝機機架上方，離機架0.2m。挖裝機前端距掘進(jìn)工作面磧頭7.0m，下部墊有放炮后拋落的0.2m左右的矸石，挖裝機駕駛位置距掘進(jìn)磧頭9.3m。事故點(diǎn)駕駛室處巷高1.43m，座椅邊緣距北幫（矮幫）0.6m。

四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年1月11日夜班，東林煤礦掘進(jìn)113隊當班值班隊長(cháng)肖成才在安全班前會(huì )上安排3602三段-250m機巷（西）掘進(jìn)相關(guān)工作，布置了當班生產(chǎn)任務(wù)，同時(shí)強調了工作要求以及安全注意事項，跟班隊干趙東補充了當班安全注意事項。當班共6人，分別是禹江、霍之泉（死者）、楊小君、王小勇、李昌勇、李剛友，當班班長(cháng)禹江進(jìn)行了人員分工，其中安排霍之泉負責開(kāi)挖裝機裝矸。

當班人員于1月11日21時(shí)10分左右入井，在到達作業(yè)現場(chǎng)、完成各種準備工作后，開(kāi)始打眼爆破作業(yè)。爆破作業(yè)于1月12日凌晨1時(shí)左右完成，完成后開(kāi)始裝矸作業(yè)，由霍之泉負責操作挖裝機，班長(cháng)禹江在挖裝機后方5m位置負責拖移電纜，王小勇和楊小君負責推礦車(chē)，李昌勇負責開(kāi)皮帶機，李剛友負責開(kāi)刮板運輸機。1月12日1時(shí)26分，霍之泉將挖裝機開(kāi)到距掘進(jìn)磧頭7.1m，距離巷道北幫（矮幫）0.6m處進(jìn)行挖矸作業(yè)時(shí)，挖裝機機身突然向巷道北幫（矮幫）偏移，將霍之泉頭部擠在挖裝機回轉機架與巷道頂板之間。班長(cháng)禹江看到霍之泉出事后，立即叫王小勇和楊小君切斷了挖裝機的電源，現場(chǎng)組織人員進(jìn)行救援，并于1時(shí)29分向礦調度室匯報霍之泉受傷情況，并請求救助。

（二）搶險救援情況

王小勇切斷挖裝機電源后，跑到巷道口拿來(lái)一個(gè)3噸的起重葫蘆，禹江在向調度室匯報后，看到巷道口有兩個(gè)采煤隊的職工，于是叫他們一起到事故地點(diǎn)進(jìn)行救援，禹江、王小勇、楊小君和采煤隊兩名職工共5人采用起重葫蘆將挖裝機向南幫（高幫）吊起了一些距離后，將霍之泉從挖裝機與巷道頂板之間救出，然后用擋煤板將霍之泉抬到礦車(chē)里，推到32區-250m石門(mén)提升上山斜坡口，等待救護人員。

礦調度室接到匯報后，立即通知渝新能源公司南桐管理中心救護大隊、相關(guān)領(lǐng)導及醫護人員趕赴現場(chǎng)救治，并通知井下調度員李費龍安排人車(chē)在-200m南巷待命，通知掘進(jìn)113隊值班隊干肖成才安排人員帶領(lǐng)救護人員到現場(chǎng)。1時(shí)35分，救護隊到達井口入井，于2時(shí)07分到達32區新軌道上山-250m下車(chē)場(chǎng)，碰到在此等候的禹江等5人，隨后救護人員梁光陽(yáng)對霍之泉進(jìn)行了檢查。2時(shí)17分，救護人員梁光陽(yáng)向礦調度室匯報“經(jīng)檢查傷員無(wú)意識、無(wú)呼吸、無(wú)脈博，在太陽(yáng)穴有10公分長(cháng)傷口凹進(jìn)去了，右耳有傷8公分長(cháng)，右耳大出血，左耳出血，嘴里有血跡，傷員無(wú)心跳，馬上送出來(lái)?yè)尵取薄?時(shí)06分，傷員霍之泉被送出井口，抬上救護車(chē)送往醫院；3時(shí)14分，經(jīng)醫院檢查后確認霍之泉無(wú)心跳、脈博、呼吸，宣布死亡。

（三）事故報告情況

事故發(fā)生后，東林煤礦值班調度主任姚能紅立即向礦領(lǐng)導匯報，并向南桐管理中心及重慶能投渝新能源有限公司報告。1月12日1時(shí)54分許，東林煤礦礦調度室向萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區安監局（煤管局）和重慶煤礦安全監察局渝南監察分局進(jìn)行了事故報告。1月12日3時(shí)46分, 萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區安監局（煤管局）向重慶煤礦安全監察局渝南監察分局進(jìn)行了事故報告。

（四）死者及其善后處理情況

經(jīng)事故調查，事故死者霍之泉，男，43歲，身份證號碼510216197703281616，群眾，東林煤礦掘進(jìn)113隊職工。事故發(fā)生后，東林煤礦與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書(shū)，支付一次性工亡補助金、喪葬補助金、困難補金等費用共計90.59萬(wàn)元，善后工作得到妥善處理，礦區社會(huì )秩序穩定。

五、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

經(jīng)調查和分析認定，事故發(fā)生的直接原因是：挖裝機司機在挖裝機作業(yè)點(diǎn)巷道北側高度不符合挖裝機作業(yè)條件、且挖裝機下部墊有放炮后拋落矸石的情況下，違章操作挖裝機進(jìn)行挖裝作業(yè)；挖裝作業(yè)過(guò)程中，挖裝機機身前端突然向巷道北側偏移，導致位于操作臺的司機的頭部被卡在巷道北側頂板與挖裝機回轉機架之間受擠壓而受傷致死。

（二）事故間接原因

1.巷道實(shí)際高度不符合設計規定，致使挖裝機操作空間達不到安全運行要求?！?602三段-250m機巷掘進(jìn)作業(yè)規程》規定巷道上高3.152m、下高2.0m、寬3.0m，實(shí)際事故發(fā)生地點(diǎn)挖裝機位置巷道上高2.84m、下高1.43 m（不含浮矸0.1-0.4m）、寬3.7m。挖裝機使用說(shuō)明書(shū)要求作業(yè)條件為巷道高、寬不小于2m×2m ，實(shí)際挖裝機處北側巷道高度僅1.43m；礦制定的《3602三段-250m機巷使用ZWY-60/18.5T型挖掘式裝載機技術(shù)安全組織措施》要求挖裝機作業(yè)時(shí)距離巷道側壁不小于0.7m，實(shí)際挖裝機距離巷道北側僅0.6m。

2.事故風(fēng)險分析和管控不到位。煤礦對使用挖裝機存在上竄下跳和左右擺動(dòng)、司機沒(méi)有安全防護罩和操作空間狹窄的情況，未認真進(jìn)行事故風(fēng)險分析研判和采取相應的安全防控措施。

3.安全生產(chǎn)管理不到位。有關(guān)安全生產(chǎn)管理人員未正確履行崗位安全管理責任，督促落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和相關(guān)規章制度不到位，未認真落實(shí)相關(guān)作業(yè)規程、技術(shù)