豐城市平安煤礦“9·23”墜罐事故

調查報告

豐城市平安煤礦“9·23”墜罐事故調查組

二〇一九年十月二十一日

2019年9月23日0時(shí)08分，江西省豐城市平安煤礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)平安煤礦）主立井發(fā)生一起墜罐事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失519萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，應急管理部、國家煤礦安全監察局、江西省委省政府主要領(lǐng)導先后作出重要批示。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》（國務(wù)院令第296號）和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定，江西煤礦安全監察局贛中監察分局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)贛中監察分局）會(huì )同宜春市監察委、應急管理局、公安局、總工會(huì )，依法成立了事故調查組，下設技術(shù)組、管理組和綜合組三個(gè)小組，全面開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因和暴露的突出問(wèn)題，提出了防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

平安煤礦距離豐城市城區約23km，行政區劃隸屬豐城市董家鎮管轄。該礦屬個(gè)人合伙私營(yíng)企業(yè)，法人代表金長(cháng)青，股東及股份構成情況：徐春娣占股43.9%，宋立團占股17.56%，金長(cháng)青占股8.78%，朱春華占股8.78%，熊善輝占股4.83%，其他小股東占股16.15%。

礦井始建于1998年，2001年初投產(chǎn)。2006年核定生產(chǎn)能力3萬(wàn)t/a。2011年6月,江西省工業(yè)和信息化委員會(huì )同意平安煤礦6萬(wàn)t/a擴建項目立項。2015年1月，宜春市安全生產(chǎn)監督管理局對豐城市平安煤礦擴建項目竣工驗收進(jìn)行了批復。礦井采用立井開(kāi)拓方式，布置4條井筒：主立井、新立井、副立井、立風(fēng)井。煤礦屬高瓦斯礦井，煤層自燃傾向性等級為自燃、煤塵有爆炸性、水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為中等。

（二）證照情況

該礦采礦許可證有效期至2019年9月29日，證號C3600002010101120078952；安全生產(chǎn)許可證有效期至2019年9月29日，證號（贛）MK安許證字﹝（2018）023﹞；主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證有效期至2021年5月31日，證號362202196508192539；工商營(yíng)業(yè)執照有效期為長(cháng)期，證號913600006697541118。

（三）安全生產(chǎn)管理情況

礦井設置了安全生產(chǎn)管理機構、配備了安全生產(chǎn)管理人員。法人代表金長(cháng)青，負責礦井重大事項決策；礦長(cháng)龔海華主持礦井安全生產(chǎn)全面工作；安全副礦長(cháng)熊忠成主管礦井安全生產(chǎn)工作；生產(chǎn)副礦長(cháng)劉青平主管礦井生產(chǎn)安全工作；機電副礦長(cháng)朱春華主管礦井機電工作，實(shí)際負責礦井后勤銷(xiāo)售工作，礦井機電工作實(shí)際由股東歐陽(yáng)可輝①負責；總工程師

付瑞平主管生產(chǎn)技術(shù)工作。上述6人均持有有效的安全生產(chǎn)①歐陽(yáng)可輝2019年以前一直擔任機電副礦長(cháng)，2019年因其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過(guò)期不能再擔任機電副礦長(cháng)，但煤礦決定仍由其負責全礦的機電管理工作。

知識和管理能力考核合格證。

（四）平安煤礦關(guān)閉退出情況

2019年9月3日，平安煤礦向豐城市董家鎮人民政府申請，計劃于2019年9月29日關(guān)閉礦井。董家鎮人民政府于9月4日向豐城市人民政府請示關(guān)閉該礦。9月17日，豐城市人民政府批復同意關(guān)閉。

煤礦于2019年9月6日起回撤井下設備設施，事故發(fā)生時(shí)，煤礦副立井已經(jīng)回撤完畢并填平井口，主立井區域正在回撤設備。

（五）事故地點(diǎn)基本情況

事故地點(diǎn)為主立井，該井筒井口標高+60.13m，井底標高-197.8m，井深257m。井筒直徑2.6m，裝備單層罐籠混合提升，主要擔負提煤、提矸、升降人員、運送材料設備、進(jìn)風(fēng)等。安裝一臺JTP1.6×1.5P型礦用提升絞車(chē)，牽引一個(gè)GLS0.5/6/1/1型罐籠，配置一臺YTS315S-6型提升機專(zhuān)用變頻調速異步電動(dòng)機，提升鋼絲繩與罐籠采用XS75型楔形繩環(huán)連接裝置連接。井筒采用鋼結構井架，安裝有2根制動(dòng)繩

和2根罐道繩。

（6）事故發(fā)生前的作業(yè)活動(dòng)

2019年9月5日，煤礦決定回撤設備關(guān)閉退出，并將回撤設備工程承包給萍鄉的工程隊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)萍鄉隊）。9月6日，副立井區域停止采掘作業(yè)，萍鄉隊開(kāi)始回撤井下設備。9月16日，副立井區域設備拆除完畢。9月17日，主立井區域停止采掘作業(yè)，開(kāi)始回撤井下設備。為加快進(jìn)度，萍鄉隊由5人增加至11人，分早、中兩個(gè)班作業(yè)。9月20日，為了趕工期，礦里決定從21日起增加夜班，由熊善輝負責，夜班組成人員為煤礦自身職工。熊善輝為煤礦股東，原任煤礦副礦長(cháng)，因年齡超過(guò)60歲，2018年安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證過(guò)期后，不再擔任副礦長(cháng)職務(wù)，但煤礦仍決定其行使副礦長(cháng)的職權，在礦井關(guān)閉過(guò)程中負責全礦設備回撤工作。

2019年9月19日，豐城市煤炭工業(yè)管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)豐城市煤管局）通知自9月20日16時(shí)起全市地方煤礦停止井下一切作業(yè)，只允許2人下井通風(fēng)排水，但平安煤礦未執行監管指令。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年9月22日夜班，熊善輝帶領(lǐng)歐陽(yáng)可輝、黎生校、郭哭根三人到主立井乘罐籠下井，在下放過(guò)程中因提升鋼絲繩斷裂，導致墜罐。當時(shí)萍鄉隊中班4名工人何學(xué)群、龍水萍、劉國萍、陳上義在井底車(chē)場(chǎng)等待乘罐上井，目睹了墜罐。隨即打電話(huà)向井口匯報，井口得知墜罐信息后，電話(huà)向萍鄉隊領(lǐng)隊陳茂軍匯報，陳茂軍隨后報告了煤礦副礦長(cháng)劉青平，劉青平立刻打電話(huà)到井下了解情況。井下工人說(shuō)罐籠掉下去了，罐籠里面的人沒(méi)有反應了，劉青平隨即通知法人代表金長(cháng)青、礦長(cháng)龔海華、總工程師付瑞平等人，并趕往主立井，在再次電話(huà)確認事故后，安排井下萍鄉隊4名工人將熊善輝等人搬運至井底大巷，等待救援。

（二）事故報告及應急處置情況

1.事故報告情況

9月23日0時(shí)38分，豐城市公安局河州派出所值班輔警熊偉（死者熊善輝兒子）接到其表兄吳達兵電話(huà)，說(shuō)熊善輝在礦上出事了，熊偉隨后請假開(kāi)車(chē)趕往煤礦。熊偉到煤礦了解情況后，于2時(shí)57分向豐城市公安局110報警。2時(shí)59分，煤礦法人代表金長(cháng)青向董家鎮安監辦主任徐美華報告發(fā)生了事故。徐美華接報后于3時(shí)6分、3時(shí)9分分別向鎮長(cháng)陳艷東、分管副書(shū)記鄭聯(lián)州匯報，3時(shí)14分，向豐城市煤管局安監科科長(cháng)丁將翰匯報，3時(shí)20分，向鎮黨委書(shū)記胡艷匯報，鎮上接報后立即向豐城市政府匯報。3時(shí)16分，豐城市煤管局局長(cháng)過(guò)小華接到副市長(cháng)羅光輝電話(huà)，告知平安煤礦出事故了，叫他立即查明情況，與此同時(shí)丁將翰向局長(cháng)過(guò)小華匯報平安煤礦發(fā)生了事故。隨即過(guò)小華打電話(huà)給平安煤礦法人代表金長(cháng)青，確認平安煤礦發(fā)生了墜罐事故，4人被困在罐籠。過(guò)小華立即帶領(lǐng)副局長(cháng)徐忠亮、萬(wàn)衛文趕赴現場(chǎng)，同時(shí)向贛中監察分局匯報，并通知豐城市礦山救護隊趕赴現場(chǎng)。

接到事故報告后，國家煤礦安全監察局在江西督查煤礦安全生產(chǎn)工作組成員夏仕柏、江西煤礦安全監察局局長(cháng)趙蘇啟、副局長(cháng)楊市龍帶領(lǐng)有關(guān)處室、省應急廳煤監處處長(cháng)涂國林，宜春市常務(wù)副市長(cháng)蔡清平、副市長(cháng)夏紅色，贛中監察分局、宜春市應急管理局主要領(lǐng)導及分管領(lǐng)導先后趕赴事故現場(chǎng)指導事故救援。

2.事故應急救援處置情況

事故發(fā)生后，豐城市成立了以副市長(cháng)羅光輝為總指揮的事故救援指揮部，豐城市礦山救護隊出動(dòng)指戰員15名，指揮車(chē)一輛，救護車(chē)一輛，于4時(shí)30分到達平安煤礦。5時(shí)40分，提升吊桶安裝完畢，2名救護隊員攜帶技術(shù)裝備下井勘查，于6時(shí)27分將22日中班萍鄉隊的4名工人救護升井，升井途中發(fā)現提升鋼絲繩中段有打結情況，指揮部立即決定更換新鋼絲繩。10時(shí)10分，鋼絲繩換好后，6名救護隊員分兩批下井，將熊善輝等4人分兩批救援至地面，經(jīng)確認，死亡。12時(shí)25分，救援結束。

3.善后處理情況

救援結束后，董家鎮黨委政府積極做好善后賠償工作，指導煤礦先后與4名遇難者的家屬簽訂了賠償協(xié)議并支付了賠償金。

（三）事故現場(chǎng)勘查情況

為查明事故原因，2019年9月23日，豐城市礦山救護隊下井將提升鋼絲繩與罐籠的連接裝置——楔形繩環(huán)拆除并運至地面。9月25日，贛中監察分局周黎斌、國家安全生產(chǎn)長(cháng)沙礦山機電檢測檢驗中心李勇、豐城市礦山救護隊周偉、張力軍4人下井勘查事故現場(chǎng)。

楔形繩環(huán)現狀如圖1、圖2、圖3所示

圖1楔形繩環(huán)側面??????圖2楔形繩環(huán)鋼絲繩斷口??????圖3楔形繩環(huán)斷繩端

從上圖可見(jiàn)，提升鋼絲繩在與楔形繩環(huán)的出口斷面處斷裂。對提升鋼絲繩斷口處斷絲情況分析發(fā)現，斷口處的鋼絲銹蝕嚴重，基本無(wú)油，斷口呈縮徑狀，部分鋼絲斷口截面顯示為亮點(diǎn)，部分鋼絲斷口截面顯示無(wú)亮點(diǎn)，顯示為亮點(diǎn)的鋼絲為事故時(shí)發(fā)生斷裂，顯示無(wú)亮點(diǎn)的鋼絲呈銹蝕狀，可以推斷為事故前已斷裂。經(jīng)現場(chǎng)核實(shí)，提升鋼絲繩的結構為18×7，總共由126根鋼絲組成，斷口顯示為亮點(diǎn)的鋼絲數量為30根，斷口無(wú)明顯亮點(diǎn)的鋼絲數量為96根。

此外，對懸掛在井筒中的事故提升鋼絲繩另一端斷口處進(jìn)行了現場(chǎng)核實(shí)，其狀況與楔形繩環(huán)斷口處的鋼絲情況基本吻合。懸掛于井筒中的鋼絲繩另一端斷口情況如圖4、圖5所示。

圖4鋼絲繩另一端斷口情況????????圖5鋼絲繩另一端斷口處的鋼絲情況

事故后罐籠立于井底搭設的木板上，其位置和形態(tài)與正常提升時(shí)的停罐位置類(lèi)似。經(jīng)勘查，事故罐籠變形不嚴重，安裝在罐籠兩側的2個(gè)防墜器的滑楔完好，防墜器啟動(dòng)傳動(dòng)機構銹蝕嚴重，其現狀如圖6、圖7、圖8、圖9所示。

圖6?防墜器傳動(dòng)機構情況

圖7防墜器傳動(dòng)機構情況

圖8???防墜器滑楔情況???????????????????圖9??防墜器滑楔情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查，事故罐籠的2個(gè)防墜器附近的制動(dòng)鋼絲繩上均無(wú)明顯制動(dòng)痕跡；對安裝在井架上的2個(gè)緩沖器和與制動(dòng)繩連接的緩沖鋼絲繩進(jìn)行核查，未發(fā)現緩沖鋼絲繩發(fā)生緩沖作