2019年1月12日18時(shí)45分，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司3216對拉采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130.66萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規和《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21號)，由四川煤礦安全監察局川西監察分局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)川西監察分局)牽頭，會(huì )同原雅安市安全監管局，滎經(jīng)縣原安全監管局、監察委、公安局、人社局、總工會(huì )等部門(mén)組成滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司“1·12”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并邀請滎經(jīng)縣人民檢察院派員參加，依法開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司系內江鳳凰企業(yè)(集團)有限責任公司所屬的全資子公司，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力210kt/a，位于雅安市滎經(jīng)縣龍蒼溝鎮楊灣村。

礦井采礦許可證：C5100002010121120094965，有效期至2020年12月29日。安全生產(chǎn)許可證：5118220283A，有效期至2019年11月30日。營(yíng)業(yè)執照：91511800740036201P，有效期至2022年7月25日。井田范圍由22個(gè)拐點(diǎn)坐標圈定，面積6.6452km2，開(kāi)采標高+984m～+620m。法定許可開(kāi)采雙龍、上下連煤層，目前僅開(kāi)采上下連煤層，自燃傾向性為不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險性。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，水患等級為三級。

礦井為斜井開(kāi)拓，有+969m主斜井、+969m副斜井、+973m輔助副斜井、+964m回風(fēng)斜井等4個(gè)井筒，“三進(jìn)一回”中央邊界抽出式通風(fēng)。+969m主斜井安裝3臺DTⅡ80/10/132型帶式輸送機運輸煤炭、矸石，+969m副斜井安裝1臺JTB-1.0×0.8型絞車(chē)提升材料。水平運輸大巷采用CTY5/6GB型礦用防爆特殊型蓄電池電機車(chē)牽引MGC1.1-6型1t固定式礦車(chē)運輸，斜巷安裝2套架空乘人裝置升降人員?，F有2個(gè)生產(chǎn)水平(+850m、+750m)，2個(gè)采區，2個(gè)采煤工作面(2217對拉采面、3216對拉采面)，2個(gè)掘進(jìn)工作面(2219東風(fēng)巷、+750m水平運輸巷)，采掘工作面均在核定范圍之內。

礦井安裝有KJ95N型安全監測監控系統、KTJ126型調度通信系統、KJ237型人員位置監測系統、壓風(fēng)自救系統、供水施救系統、緊急避險系統、地面固定抽采瓦斯系統和瓦斯發(fā)電設備。

(二)管理機構

礦井設有安監科、生技科、機運科、通風(fēng)科、調度室等安全管理機構，配有“五長(cháng)、五科、五隊”安全生產(chǎn)管理人員，以及負責采煤、掘進(jìn)、機電運輸、通風(fēng)、地質(zhì)測量工作的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

(三)復產(chǎn)情況

2018年7月18日，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司因井下發(fā)生一起運輸事故，死亡1人而停產(chǎn)。2018年10月19日，原滎經(jīng)縣安全監管局批復同意該礦進(jìn)行隱患整改。2018年12月24日，原雅安市安全監管局公告滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司達到煤礦安全生產(chǎn)標準化三級標準。2018年12月25日，原滎經(jīng)縣安全監管局批復同意該礦恢復生產(chǎn)。

(四)事故工作面情況

3216采煤工作面采用傾斜長(cháng)壁對拉布置，東、西面各100m長(cháng)，傾斜長(cháng)490m，自下而上后退式開(kāi)采，通風(fēng)方式為一進(jìn)兩回“W”型。開(kāi)采上下連煤層，傾角9～12°，平均采高1m。

該工作面采用MG100 /111TWD型騎溜式單滾筒采煤機，雙向割煤。采用DW10(12)型單體液壓支柱配DJB1000型鉸接頂梁支護頂板，“三、四排”控頂，排距1m，柱距0.8m，最小控頂距為3.3m，最大控頂距4.3m。機尾處采用DJB3200型π梁配單體液壓支柱，“兩對四梁”的方式護頂。工作面配套使用SGB620/55型雙邊鏈刮板輸送機，通過(guò)3216機巷內的SGB620/50型刮板輸送機、帶式輸送機逐級轉運至+750m東水平運輸巷。

(五)事故現場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)位于3216對拉采煤工作面西工作面機尾段，刮板輸送機靠近采空區一側，第二、三排支柱之間，距3216西風(fēng)巷3.2m處。

工作面機尾2m范圍采用“兩對四梁”護頂，此處的直接頂(厚約0.6m)隨缺口開(kāi)掘已冒落；4.6m范圍的頂板可見(jiàn)多條裂隙，且凹凸不平，此處采用三排支柱配鉸接頂梁支護頂板，其中一排鉸接頂梁未鉸接，也未采取其他加強護頂的措施。

事故地點(diǎn)頂板冒落長(cháng)度約2.4m，寬度約1m，最大冒落高度0.55m?，F場(chǎng)有一塊長(cháng)0.7m×寬0.6m×厚0.4m，重約400kg的大塊矸石，矸石下方有一根失效的單體液壓支柱和一根鉸接頂梁，垮落區邊緣另有兩根傾斜的單體液壓支柱和鉸接頂梁。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年1月12日14時(shí)30分，采煤隊隊長(cháng)王振紅組織召開(kāi)班前會(huì )，安排布置中班3216對拉采煤工作面西工作面移溜支護作業(yè)，并強調安全注意事項，跟班副隊長(cháng)文全及采煤工鄭云華(死者)等9人參加。15時(shí)38分，文全帶領(lǐng)當班工人入井。安全副礦長(cháng)周君入井帶班。

16時(shí)30分許，文全等9人到達3216對拉采煤工作面西工作面。文全首先進(jìn)入工作面檢查安全，然后安排8名工人在煤壁側掛鉸接頂梁。8人從工作面機頭到機尾的站位依次是：唐元清、劉躍德、管貴安、余建輝、齊永平、齊永俊、陳建康、鄭云華，每人負責7節溜槽(約10m范圍)。掛梁結束后，啟動(dòng)刮板輸送機，作業(yè)人員分段攉煤。鄭云華在機尾段完成回收浮煤工作后，等了一會(huì )兒，刮板輸送機才停止運行。隨后，作業(yè)人員從機尾往機頭方向逐節移溜(利用單體液壓支柱將刮板輸送機推向煤壁側)，移溜后開(kāi)始回收人行側的浮煤。約18時(shí)45分，鄭云華作業(yè)地點(diǎn)頂板突然冒落。在附近作業(yè)的陳建康聽(tīng)見(jiàn)“轟”的一聲，呼喊鄭云華，未得到回應，立即告知齊永俊等人：“機尾段冒頂，可能發(fā)生事故了?！?/p>

(二)事故報告及應急處置情況

陳建康、齊永俊、齊永平3人第一時(shí)間往機尾趕去，發(fā)現鄭云華頭部被一塊大矸石壓住，立即將其救出，發(fā)現其頭部大量出血，已無(wú)意識。從機頭趕來(lái)的跟班副隊長(cháng)文全安排現場(chǎng)人員將鄭云華從3216西風(fēng)巷運送出去，同時(shí)電話(huà)向調度室匯報了事故情況。調度室接到事故報告后，立即向礦井相關(guān)人員報告，并通知正在2217西風(fēng)巷帶班的安全副礦長(cháng)周君。陳建康等人將鄭云華抬至+750m水平皮帶處時(shí)，礦醫院醫生張道成等人趕到，經(jīng)醫生現場(chǎng)確認，鄭云華已死亡。救援人員將鄭云華經(jīng)主斜井抬出。

當日19時(shí)37分，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司董事長(cháng)龔明清向原滎經(jīng)縣安全監管局電話(huà)報告事故情況。原滎經(jīng)縣安全監管局隨后向滎經(jīng)縣委縣政府、原雅安市安全監管局、川西監察分局報告了事故情況。

(三)善后處理情況

事故發(fā)生后，原滎經(jīng)縣安全監管局、龍蒼溝鎮人民政府及煤礦企業(yè)立即組成善后工作組，認真做好遇難者家屬的情緒安撫、服務(wù)保障、后續理賠等工作，依法依規研究制定救助補償方案。目前，善后處理工作已經(jīng)結束。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

3216對拉采煤工作面西工作面機尾段頂板破碎未加強支護，采煤工鄭云華在該處作業(yè)時(shí)未對頂板破碎段的支護和支柱漏液等情況進(jìn)行檢查，頂板突然垮落，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.現場(chǎng)安全管理不到位。一是作業(yè)前，現場(chǎng)安全管理人員對采煤工作面安全巡查不認真，未及時(shí)發(fā)現機尾段頂板破碎、支柱漏液、鉸接頂梁未鉸接、支護不力等事故隱患。二是作業(yè)過(guò)程中，無(wú)安全管理人員對采煤工作面作業(yè)過(guò)程中實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，缺少安全督促及監護。

2.礦井技術(shù)管理和隱患排查工作不嚴、不細。一是礦井對3216對拉采煤工作面西工作面機尾段頂板破碎情況，未研究制定專(zhuān)門(mén)的加強支護安全技術(shù)措施。二是礦井開(kāi)展的風(fēng)險辨識和隱患排查工作流于形式，對3216對拉采煤工作面單體液壓支柱漏液、鉸接頂梁未鉸接等隱患排查不全面，治理不到位。

3.安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。一是對各級安全管理人員的職責劃分不明晰，安全考核制度執行不逗硬。二是礦級領(lǐng)導下井帶班的職責模糊，未明確對采掘一線(xiàn)的現場(chǎng)安全監管責任。三是反“三違”不力，對“三違”人員只罰款，不幫教。四是未認真分析工傷事故原因、吸取教訓。礦井從2018年10月19日(恢復隱患整改)至此次事故發(fā)生前，發(fā)生了4起工傷事故，其中有3起工傷事故造成了職工骨折，均未按照“四不放過(guò)”原則認真追查處理。

4.職工安全教育培訓不到位。一是培訓形式單一，未分工種開(kāi)展有針對性的安全教育培訓，以安全例會(huì )代替全員培訓。二是事故警示教育不深入，未深刻吸取本礦發(fā)生的生產(chǎn)安全事故教訓。

5.內江鳳凰企業(yè)(集團)有限責任公司落實(shí)企業(yè)內部安全生產(chǎn)監督管理責任不到位。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故為生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)建議不再追究責任人員

鄭云華，男，35歲，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司采煤工。安全意識淡薄，在頂板破碎段進(jìn)行作業(yè)時(shí)，未嚴格執行“敲幫問(wèn)頂”制度，未認真檢查支護質(zhì)量及支柱情況，應對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責任。

(二)建議給予行政處罰人員

1.文全，男，45歲，滎經(jīng)縣鳳凰煤業(yè)有限公司采煤隊跟班副隊長(cháng)，事故當班負責3216采煤工作面西工作面現場(chǎng)安全監督檢查工作。未認真履行崗位職責，在采煤作業(yè)前對現場(chǎng)安全條件進(jìn)行巡查不認真，未及時(shí)發(fā)現和處置頂板破碎、單體液壓支柱漏液失效、鉸接頂梁未鉸接等隱患，未督促作業(yè)人員嚴格執行“敲幫問(wèn)頂”制度。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一、二款的規定，應對事故的發(fā)生負重要