2003年2月19日21時(shí)45分,一建公司第10工程處五陽(yáng)項目部在處理罐籠掛壞井筒排水管、風(fēng)筒等設施事故中，發(fā)生一起提升運輸死亡事故，死亡2人。事故直接經(jīng)濟損失30.3萬(wàn)元。

統計屬別：礦建施工

發(fā)生時(shí)間：2003年2月18日17時(shí)40分(罐籠掛壞排水管)，2003年2月19日21時(shí)45分(處理運輸事故時(shí)，2人死亡)

發(fā)生地點(diǎn)：襄垣縣侯堡鎮五陽(yáng)南豐風(fēng)井井筒

事故類(lèi)別：運輸事故(屬運輸事故中的立井提升事故)

事故性質(zhì)：責任事故

嚴重級別：一般事故(死亡2人)

經(jīng)濟損失：直接經(jīng)濟損失30.3萬(wàn)元

傷者簡(jiǎn)況：張某，男，46歲，初中，機電工，28年本工種工齡，合同工，三級教育

趙某，男，37歲，初中，機電工，17年本工種工齡，合同工，三級教育

一、事故經(jīng)過(guò)和搶救過(guò)程

(一)事故經(jīng)過(guò)

2003年2月18日八時(shí)班，機電隊安排電工董某、陳某更換井底水窩的水泵(水泵懸掛在井底水窩西側上方，用8條螺栓通過(guò)法蘭盤(pán)與固定在井壁上的排水管路連接)，并與調度室取得聯(lián)系，檢修時(shí)間為12時(shí)30分到14時(shí)，但沒(méi)有按期完成，他們沒(méi)有請示調度室就繼續檢修水泵。17時(shí)40分，拆除完法蘭盤(pán)上的6條螺絲時(shí)，由于水泵傾斜不便拆除剩下的2條螺絲，他們用繩套將水泵套住，并掛在西罐籠內的阻車(chē)器上，準備通過(guò)提升罐籠拉緊繩套，然后將螺絲拆除。董某告訴當班臨時(shí)信號工張某打“雙慢點(diǎn)”(打兩次4聲短信號)升罐，由于張俊虎不知道“雙慢點(diǎn)”的打點(diǎn)方法，錯誤地打成了“上人點(diǎn)”(1聲長(cháng)信號，4聲短信號)，罐籠快速升起，當張某聽(tīng)見(jiàn)不正常聲響打停罐信號時(shí)，為時(shí)已晚，罐籠已上升100米。主絞車(chē)司機發(fā)現異常，迅速撤電拉閘，當時(shí)罐籠已被卡住，井筒內供電、排水、通風(fēng)設施均已破壞，但信號、壓風(fēng)設施正常，121名工人被困井下。

事故發(fā)生時(shí)，五陽(yáng)南豐風(fēng)井尚未與大井貫通，軌道下山與大井之間留有16米巖柱，巖柱上僅有-φ108毫米的鉆孔，且鉆孔已堵塞，與大井沒(méi)有形成完整的通風(fēng)系統，屬獨眼井；井下所有作業(yè)人員及機電設備全部處于乏風(fēng)區域，抗災能力極差；單回路供電，且該回路上有多家用戶(hù)，無(wú)計劃停電現象經(jīng)常發(fā)生，工地沒(méi)有應急發(fā)電設備，不能保證正常通風(fēng)和事故處理；井下排水系統癱瘓，水倉水位不斷增加。這給事故處理工作帶來(lái)了很大的困難。

(二)搶救過(guò)程

運輸事故發(fā)生后，項目部沒(méi)有向公司匯報，自行組織搶救。利用壓風(fēng)管向井下供風(fēng)，由于西罐籠將排水管拉壞，管路變形、錯位嚴重，西罐無(wú)法運行，項目部領(lǐng)導決定鎖住西罐，打開(kāi)絞車(chē)離合器，下放東罐提人，但放不下去。18日18時(shí)至19日3時(shí)30分將東罐摘下，6時(shí)30分，換上2立方米的吊桶下去提人、送食品。為維護秩序、安慰被困工人，項目部安全副經(jīng)理、通風(fēng)瓦檢組長(cháng)和2名安全員共4人下井。為防止吊桶旋轉，保證提升安全，每次派2名有經(jīng)驗的機電工護送，隨時(shí)檢查井筒安全狀況，每次限量提升10人，提升速度保持0.5-2米/秒，井下與井上通過(guò)敲擊吊桶的方法聯(lián)系。從19日18時(shí)40分至19日21時(shí)45分，共提升10次，81人升井。當吊桶第11次放至距井底150米時(shí)被卡住，吊桶內兩名護送人員情況不明，井下還有44名工人被困。項目部感到事態(tài)嚴重，于20日早5時(shí)10分，向公司調度室報告。接到報告后，一建公司經(jīng)理立即向原中煤建設集團公司報告，并與副經(jīng)理、總工程師及安監局人員立即出發(fā)。10時(shí)許，一建公司和原中煤建設集團公司的領(lǐng)導先后趕到了現場(chǎng)，成立了以一建公司經(jīng)理為組長(cháng)的搶救小組。在分析具體情況后，搶救小組決定采用兩種方案同時(shí)施救：(1)從大井施工軌道下山剩余巷道，使被困人員從大井撤出。(2)清除井筒內障礙物，送食物和水，從井筒救人。同時(shí)，利用壓風(fēng)管向井下供風(fēng)，打開(kāi)軌道下山中與大井相連的φ108毫米鉆孔增加向大井區回風(fēng)、排放瓦斯等。由于井上下通訊線(xiàn)路損壞，至20日13時(shí)，吊桶內的1人已經(jīng)墜入井下死亡，另外1人情況不明。到20日17時(shí)15分，吊桶放至井底時(shí)，發(fā)現吊桶內的另一名工人也死亡。

隨著(zhù)井下水和瓦斯不斷涌出，20日19時(shí)許，井下瓦斯達到2.2%，19時(shí)20分，將軌道下山貫通處φ108毫米鉆孔內堵塞的木塞拔出,增加了向大井的回風(fēng)量，井下瓦斯降至1%。21日11時(shí)40分，內水倉已滿(mǎn)，外水倉水深1米。由于從大井打通軌道下山剩余巷道的速度比較緩慢，井下水位不斷上漲，為防止井下涌水積滿(mǎn)軌道下山最低處，堵塞向大井的回風(fēng)通道，搶救領(lǐng)導小組決定將該巷道內原有壓風(fēng)管的兩頭斷開(kāi)，利用壓風(fēng)管穿過(guò)低洼處形成一個(gè)回風(fēng)通道，同時(shí)，集中精力排除井筒內障礙物，從井筒救人。由于項目部原定用10噸穩車(chē)提升對井筒進(jìn)行檢查，因速度太慢，且沒(méi)有安全保障，搶救小組果斷決定先將重提空鉤頭緩慢提到井口，掛1.5立方米吊桶,從上到下檢查井筒。21日17時(shí)15分，搶救小組組長(cháng)將該處副處長(cháng)王某從沙曲項目部調來(lái)，王某趕到井口，先后2次帶人員下井仔細觀(guān)察情況后，于18時(shí)，帶領(lǐng)兩名同志清理井筒障礙。22日3時(shí)20分，井筒內障礙物先清完，立即開(kāi)始營(yíng)救被困人員，經(jīng)4小時(shí)的營(yíng)救，于22日8時(shí)33分，全部被困人員安全升井。軌道下山繼續掘進(jìn)，于25日6時(shí)與大井貫通。

二、事故原因分析

(一)直接原因

1、信號工張某，在不清楚信號工操作規程的情況下，發(fā)出錯誤的提升信號，導致罐籠迅速升起，帶動(dòng)捆在罐籠上、且與井壁上管路相連的水泵，使井筒內的排水管路損壞，形成提升障礙，破壞了提升系統，是造成運輸事故的直接原因。

2、運輸事故發(fā)生后，該項目經(jīng)理未向公司匯報，急于救人，自行處理，且清除井筒障礙物不徹底，導致2人死亡，是造成事故擴大的直接原因。

(二)間接原因

1、現場(chǎng)安全管理不到位，崗位責任制和相關(guān)規章制度執行不力，干部違章指揮、工人違章作業(yè)現象時(shí)有發(fā)生，是造成本起事故的主要原因。

2、職工安全教育和技術(shù)培訓工作抓得不夠，職工素質(zhì)普遍較差，安全隱患整改不力，是造成本次事故的重要原因。

3、各級部門(mén)安全監督檢查力度不夠，措施不力，也是造成本次事故的原因之一。

三、事故教訓和防范措施

(一)深刻吸取本次事故的教訓，加強對臨時(shí)工的管理，杜絕不熟悉操作規程的職工上崗作業(yè)，要加強現場(chǎng)安全管理，嚴格執行崗位責任制和相關(guān)規章制度，從根本上杜絕干部違章指揮、工人違章作業(yè)。

(二)要切實(shí)加強職工的安全教育和技術(shù)培訓工作，強化職工安全意識，并在全公司范圍內開(kāi)展職工安全教育和培訓工作的大檢查，全面提高職工素質(zhì)，確保安全無(wú)事故。

(三)加強對各項目工程的安全監督管理，查找各工程項目存在的各類(lèi)事故隱患，糾正職工“三違”，要加大隱患整改力度，落實(shí)責任，超前防范，杜絕“三違”，防止事故的發(fā)生。

(四)嚴格事故報告制度，及時(shí)如實(shí)報告事故情況，嚴禁隱瞞不報、自作主張，防止事故擴大。

(五)加快大井與風(fēng)井在軌道下山的貫通，改變獨眼井狀況，提高抗災能力。

(六)在地面安裝3臺對旋式局扇，在井下利用整個(gè)候車(chē)巷當作風(fēng)庫，改善井下通風(fēng)狀況。

(七)完善供電系統，保證供電可靠。

四、事故責任分析及對責任者的處理意見(jiàn)

(一)當班信號工，違章操作，在不清楚信號工操作規程的情況下，發(fā)出錯誤的提升信號，導致罐籠迅速升起，帶動(dòng)捆在罐籠上、且與井壁上管路相連的水泵，使井筒內的排水管路損壞，破壞了提升系統，對本起事故負直接責任。給予開(kāi)除處分，并處行政罰款2000元。

(二)當班班長(cháng)。作為本班安全生產(chǎn)的第一責任者，安排不懂操作規程的工人臨時(shí)代替信號工上崗作業(yè)，違章指揮，嚴重失職，對本起事故負主要責任。并且本人不配合事故調查組的調查。給予留礦察看處分，并處行政罰款1500元。

(三)運搬隊副隊長(cháng)，主持全隊工作。對工人安全教育不到位，監管不力，對本起事故負直接領(lǐng)導責任。給予記大過(guò)處分，并處行政罰款1500元。

(四)項目部技術(shù)員，對工人的安全教育和培訓工作抓的不夠，導致工人不能按章操作，對本起事故負重要責任。給予警告處分，并處行政罰款1500元。

(五)項目部副經(jīng)理，分管安全工作。對項目部安全工作抓的不嚴，安全監督檢查不夠，隱患整改不力，職工安全教育工作抓的不到位，對本起事故負領(lǐng)導責任。給予警告處分，并處行政罰款1500元。

(六)項目部經(jīng)理(原處長(cháng))安全意識不強，對安全隱患不能按要求整改，對職工安全素質(zhì)要求不嚴，不重視對職工的安全培訓，使用未經(jīng)過(guò)培訓的工人從事特種作業(yè)，發(fā)生運輸事故后不向公司報告，自行處理，致使事故進(jìn)一步擴大，負重要領(lǐng)導責任。給予記過(guò)處分，并處行政罰款1000元。

(七)該處處長(cháng)和分管安全副處長(cháng)。疏于對所輸出的勞務(wù)的管理(五陽(yáng)項目部雖為公司直屬，但由該處隊伍整建制施工)。給予通報批評。

(八)公司副經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全。對項目部管理不嚴，對干部管理、教育不夠，負領(lǐng)導責任。給予行政罰款1000元。

(九)公司經(jīng)理，是安全生產(chǎn)第一責任者，對干部管理不嚴，教育不夠，負領(lǐng)導責任。給予警告處分，并處行政罰款1000元。

[點(diǎn)評]

此事故的發(fā)生，反映了該項目部領(lǐng)導安全意識淡漠，在存在重大安全隱患的情況下組織生產(chǎn)。從業(yè)人員安全技術(shù)培訓不到位，職責不清，操作不熟練是造成事故的主要原因。

這起事故造成人員死亡是在事故搶險救援過(guò)程中，一定要科學(xué)、嚴謹、穩妥、專(zhuān)業(yè)，要嚴格論證搶險救援方案，堅決防止搶險救援過(guò)程中二次事故的發(fā)生。