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甘肅易陽(yáng)煤炭有限責任公司“1·1”運輸事故調查報告

2019年1月1日19時(shí)40分,甘肅易陽(yáng)煤炭有限責任公司首采工作面臨時(shí)道路北段修筑現場(chǎng)發(fā)生一起運輸事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失97.06萬(wàn)元。

事故發(fā)生后,甘肅易陽(yáng)煤炭有限責任公司向民勤縣安全生產(chǎn)監督管理局報告了事故情況。民勤縣安全生產(chǎn)監督管理局按程序向武威市安全生產(chǎn)監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省應急管理廳、甘肅煤礦安全監察局等有關(guān)單位報告了事故情況。接到事故報告后,相關(guān)單位立即派員趕赴事故現場(chǎng)。

2019年1月2日,按照相關(guān)法律法規規定,由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭,會(huì )同武威市安全生產(chǎn)監督管理局及民勤縣安全生產(chǎn)監督管理局、縣人力資源和社會(huì )保障局、縣公安局、縣總工會(huì ),并邀請民勤縣監察委員會(huì )參加,依法成立了甘肅易陽(yáng)煤炭有限責任公司“1·1”運輸事故調查組。

事故調查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,對事故展開(kāi)了全面調查,查清了事故經(jīng)過(guò)、原因及性質(zhì),對事故責任單位及相關(guān)責任人提出了處理建議,并提出了防范措施。

一、事故發(fā)生單位概況

(一)公司基本情況

甘肅易陽(yáng)煤炭有限責任公司位于甘肅省武威市民勤縣紅沙崗鎮,東距民勤縣城130km,西距內蒙古自治區阿拉善右旗26km,西南距張掖市山丹縣95km、東南距金昌市86km,隸屬民勤縣管轄,屬于股份制私營(yíng)企業(yè),該公司經(jīng)營(yíng)范圍為露天煤炭開(kāi)采、銷(xiāo)售。

該公司由原民勤縣高能煤礦、金鑫煤礦、東金煤礦、豫通煤礦和正大煤礦等5處井工煤礦整合而成,西部毗鄰民勤縣唐家溝煤礦,南部和東部為青苔泉煤礦,北部為煤層露頭;整合后的煤礦范圍東西長(cháng)2170m,南北寬為870m,面積為1.8296km2;在平面由11個(gè)拐點(diǎn)坐標圈定,開(kāi)采標高為1500-1230m;地質(zhì)儲量1092.39萬(wàn)噸,可采儲量728.31萬(wàn)噸,礦井設計能力為30萬(wàn)噸/年,服務(wù)年限17年。

該公司采用露天開(kāi)采,單斗挖掘機—卡車(chē)間斷式開(kāi)采工藝,沿揭露的煤層布置平臺,剝離方式為水平劃分臺階,臺階高度10m,坡面角70°。運輸方式采用非公路自卸車(chē)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)自卸車(chē))運輸,即剝離的土石或煤炭由挖掘機裝入自卸車(chē)貨箱,后經(jīng)自卸車(chē)運輸至排土場(chǎng)或儲煤場(chǎng)。排土場(chǎng)分內外排土場(chǎng)。

(二)首采工作面情況

該公司開(kāi)采煤炭劃分為三個(gè)采區,即首采區、二采區、三采區,開(kāi)采順序為首采區→二采區→三采區;目前開(kāi)采的是首采區,首采區布置了一個(gè)采煤平臺,即首采工作面。首采工作面自北向南剝采,作業(yè)方式采用單斗挖掘機裝車(chē)—自卸車(chē)運輸排土,裝載機配合輔助推土、平整場(chǎng)地、修筑安全擋墻和反坡等。

(三)首采工作面北段臨時(shí)道路修筑情況

2018年11月,在未編制道路施工相關(guān)設計、未召開(kāi)會(huì )議討論研究的情況下,法定代表人(礦長(cháng))靳海發(fā)決定在首采工作面東段修筑臨時(shí)道路,土方來(lái)自于首采工作面剝離的渣土。

該臨時(shí)道路長(cháng)約80m,寬約6m,高約30m,自南、北兩段分別修筑,間斷性施工。2018年11月13日由采剝二隊開(kāi)始修筑南段,至2018年11月24日修筑20m后停工。2018年12月13日由采剝一隊開(kāi)始修筑北段,至事故發(fā)生時(shí)北段已修筑45m;北段道路卸土平臺(以下簡(jiǎn)稱(chēng)卸土平臺)呈半圓形,直徑約30m。兩段修筑道路時(shí)均實(shí)行一次排土,未分層排土。

現場(chǎng)勘察時(shí),卸土平臺南端排土區約25m無(wú)安全擋墻,平臺上未設置照明設施、未設置停車(chē)和卸土位置警示牌等。

(四)公司安全管理機構概況

2018年7月29日,該公司下發(fā)《甘肅易陽(yáng)煤炭有限責任公司關(guān)于靳海發(fā)等同志任職資格的通知》(甘易煤司發(fā)【2018】35號)文件,任命靳海發(fā)為露天煤礦礦長(cháng),吳文學(xué)為總工程師,成斌為生產(chǎn)副礦長(cháng),靳生旺為安全副礦長(cháng),王紀南為機電副礦長(cháng)。公司設置有生產(chǎn)調度科、安全檢查科、機電運輸科等科室,但生產(chǎn)調度室人員未按規定正常值班,未填寫(xiě)當班事故相關(guān)調度值班信息。

(五)礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

證照名稱(chēng)證照號有效期限
采礦許可證C62000020101211201027932024年11月24日
安全生產(chǎn)許可證(甘)MK安許證字〔2018〕x004572021年3月29日
礦長(cháng)安全資格證612723197408271630(靳海發(fā))2021年9月30日
工商營(yíng)業(yè)執照91620000MA73C3CF502027年1月18日

(六)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)。

根據月度帶班計劃,事故當班帶班礦領(lǐng)導為生產(chǎn)副礦長(cháng)成斌;事故發(fā)生時(shí)成斌未在現場(chǎng)帶班。

(七)事故地點(diǎn)情況

通過(guò)現場(chǎng)勘察、查閱圖紙資料及調查詢(xún)問(wèn),綜合分析認定事故地點(diǎn)位于:首采工作面臨時(shí)道路北段修筑現場(chǎng)。

1.臨時(shí)道路卸土平臺。卸土平臺呈半圓形,直徑約30m,垂高約30m,坡長(cháng)為42m,平臺面與坡頂線(xiàn)成正向3%坡度,其南端排土區約25m無(wú)安全擋墻,也未分層排土;道路平臺東、西側邊緣有高0.8m的安全擋墻;卸土平臺上未設置照明設施、未設置停車(chē)和卸土位置警示牌。2.卸土平臺裂縫情況。平臺南側邊緣有多處滑坡體裂縫,裂紋長(cháng)度、寬度不均。排土區邊緣有寬度4-8cm、深度40-50cm的裂紋2處,有明顯的車(chē)輪滑擦痕跡,長(cháng)約2m。3.事故車(chē)輛情況。坡底散落有自卸車(chē)駕駛室、貨箱體、液壓油缸、油箱、底盤(pán)等。4.受傷人員位置。距坡底4.5m的位置有多處血跡,最大血跡面積約24cm2。

(八) 自卸車(chē)情況

自卸車(chē)型號:STL3600PR384W,制造商:陜西通力專(zhuān)用汽車(chē)有限公司,額定載質(zhì)量:38.935(t),最高設計車(chē)速:45(km/h)。該車(chē)輛經(jīng)過(guò)產(chǎn)品檢驗,符合Q/TLB11034-2010《STL360系列非公路自卸車(chē)裝配、調整、驗收技術(shù)條件》,有出廠(chǎng)合格證明。

(九)相關(guān)規程規定和設計、措施制定情況

1.《煤礦安全規程》規定

第510條:“多工種、多設備聯(lián)合作業(yè)時(shí),必須制定安全措施,并符合相關(guān)技術(shù)標準?!?/p>

第576條:“當出現滑坡征兆或者其他危險時(shí),必須立即停止排土作業(yè),采取安全措施?!?/p>

第579條:“排土場(chǎng)卸載區,必須有連續的安全擋墻?!薄芭磐凉ぷ髅嫦蚱马斁€(xiàn)方向應該保持3%~5%的反坡?!?/p>

第582條:“排土場(chǎng)卸載區應當有通訊設施或者聯(lián)絡(luò )信號,夜間應當有照明?!?/p>

2.設計和措施情況

甘肅易陽(yáng)煤炭有限責任公司未制定臨時(shí)道路修筑相關(guān)設計和安全技術(shù)措施。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援、善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年1月1日18時(shí)30分,采剝一隊當班未召開(kāi)班前會(huì ),由副隊長(cháng)張子銀口頭布置了當班工作任務(wù)。當班共10人入坑作業(yè),郇玉云、王永福、羅進(jìn)財3人每人負責駕駛一輛自卸車(chē)運輸,唐建瑋、李聚鵬、焦海亮3名挖掘機駕駛員分別負責駕駛挖掘機裝車(chē),破碎機駕駛員周兆清負責采場(chǎng)內堅硬巖石破碎,裝載機駕駛員張振新負責在排土區輔助推土、平整場(chǎng)地、修筑安全擋墻和反坡等,蘇興平負責巡回檢查、排水等。19時(shí)05分,現場(chǎng)所有作業(yè)人員按照分工陸續開(kāi)始工作;約19時(shí)25分,挖掘機駕駛員唐建瑋給郇玉云駕駛的自卸車(chē)裝載第二車(chē)完畢后,郇玉云駕駛自卸車(chē)離開(kāi)裝載點(diǎn)。19時(shí)40分,裝載機駕駛員張振新在駕駛室內看到,郇玉云駕駛自卸車(chē)行駛至卸土平臺排土區卸車(chē)時(shí),自卸車(chē)頭部突然翹起,瞬間滑下卸土平臺。

(二)應急處置情況

張振新立即跳下裝載機,用對講機喊話(huà):“車(chē)掉下去了”。正在采場(chǎng)內指揮作業(yè)的張子銀等人聽(tīng)到后,立即跑到坡下查看情況,看到郇玉云斜躺在斜坡上;他們立即抱起郇玉云,并打電話(huà)給礦長(cháng)靳海發(fā)匯報,靳海發(fā)立即啟動(dòng)應急救援預案,指揮現場(chǎng)人員將受傷人員抬出現場(chǎng)、簡(jiǎn)單施救后送往阿拉善右旗人民醫院。21時(shí)40分,受傷人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(三)事故報告情況

1月2日1時(shí)07分,礦長(cháng)靳海發(fā)向民勤縣安全生產(chǎn)監督管理局報告了事故情況,違反了法律規定的1小時(shí)內上報的要求,形成了遲報事實(shí)。民勤縣安全生產(chǎn)監督管理局接到事故報告后,按程序立即向武威市安全生產(chǎn)監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省應急管理廳、甘肅煤礦安全監察局等有關(guān)單位報告了事故情況。

(四)傷亡人員情況

結合民勤縣公安局刑警大隊尸體檢驗記錄與居民死亡醫學(xué)證明(推斷)書(shū)認定:

郇玉云因鈍性外力作用于頭部、胸部等全身多處,致胸部重度損傷,胸部呈多發(fā)性、粉碎性骨折,因多臟器損傷死亡。

死者基本情況

姓名性別民族年齡文化程度工種籍貫傷亡程度參加工作時(shí)間安全教 育情況
郇玉云40初中自卸車(chē)駕駛員甘肅 山丹死亡2018年10月未參加培訓

(五)對事故應急處置的評估

經(jīng)對救援報告及現場(chǎng)實(shí)際救援過(guò)程分析,綜合評價(jià)認為:應急響應比較迅速、救援組織較為及時(shí)、處置措施基本得當。

(六)善后處理情況

事故發(fā)生后,甘肅易陽(yáng)煤炭有限責任公司認真開(kāi)展了善后處理工作,按照國家有關(guān)規定與遇難礦工家屬達成了賠償協(xié)議,善后工作得到妥善處理。