2019年4月18日04時(shí)15分，珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司+450m水平軌道暗斜井下部車(chē)場(chǎng)發(fā)生一起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失134萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21)的相關(guān)規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會(huì )同宜賓市應急管理局及珙縣應急管理局、公安局、人社局、總工會(huì )等單位組成珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司“4·18”運輸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)對事故進(jìn)行了調查，并邀請珙縣紀委監委派員參加。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)企業(yè)概況

珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司為建設礦井，設計生產(chǎn)能力為15萬(wàn)噸/年，鄉鎮煤礦。采礦許可證：C5100002010061120067753 ，有效期至2024年11月20日；營(yíng)業(yè)執照：91511526590725500，有效期為長(cháng)期；礦長(cháng)安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證：17051000214924，有效期至2019年11月。煤礦目前在冊人數96人，法定代表人羅洪仲。

(二)礦井概況

珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司位于四川省宜賓市珙縣羅渡苗族鄉楊杈九社，鄉鎮煤礦，2011年8月開(kāi)工建設，2014年2月起停止建設，2018年9月恢復建設，事故前礦井建設工程已進(jìn)入三期工程收尾階段，首采面已形成，備采面即將形成，井下主要安全生產(chǎn)設備設施安裝完成。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為復雜，煤層不易自燃，煤塵無(wú)爆炸性，無(wú)沖擊地壓。礦井采用普采、綜掘、皮帶連續運輸。發(fā)生事故時(shí)礦井處于正常建設狀態(tài)。

礦井建立了安全生產(chǎn)責任制、崗位責任制等安全管理制度；“五長(cháng)、五科、五隊”設置情況：配備礦長(cháng)、總工程師、機電副礦長(cháng)、安全副礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)各1名，設置了安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機電科、安全生產(chǎn)調度室、采煤隊、運輸隊、機電隊、掘進(jìn)隊、通風(fēng)隊，配備了相應的管理人員。

礦井采用平硐暗斜井開(kāi)拓，“一進(jìn)一回”，主平硐標高+450m，風(fēng)井標高+510m，法定開(kāi)采標高+520m-+320m，目前布置開(kāi)采+406m水平，開(kāi)采C7、C8煤層，煤層平均厚度均為1.2m，層間距0.6-1.6米，平均傾角3-5度。礦井目前布置有1個(gè)采煤工作面(1117采面)、3個(gè)掘進(jìn)工作面(1127工作面運輸巷、+ 406m水平運輸巷及帶區煤倉行人聯(lián)絡(luò )巷、+ 406m水平回風(fēng)巷及回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷掘進(jìn)工作面)。

礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式，風(fēng)井安設2臺FBCDZNo-16型礦用防爆對旋軸流式主要通風(fēng)機，礦井通風(fēng)阻力為764.68Pa，通風(fēng)等積孔為1.38m2；掘進(jìn)工作面選用FBD№5.0/2×5.5Kw型及FBD№5.0/2×11Kw的局部通風(fēng)機壓入式供風(fēng)。

礦井采用10KV雙回路供電，分別來(lái)自洛表變電站和羅渡變電站，高壓入井；井下主要用電設備實(shí)現了雙回路供電。

礦井主要運輸方式為皮帶運輸，輔助運輸為絞車(chē)串車(chē)提升運輸，施工期間掘進(jìn)煤矸采用5噸蓄電池機車(chē)配1噸標準翻斗礦車(chē)運輸；主要運輸巷安設22kg/m的軌道，軌距為600mm。

礦井為一級排水，在+450m皮帶暗斜井下部+402m標高設水泵房及水倉，主、副水倉總容積為680m3，安裝三臺MD85-45×2型水泵、兩趟D133×4mm排水管理，將水排至+450m運輸巷經(jīng)主平硐水溝自流出井。

礦井安全避險“六大”系統建設情況：1.安全監控系統：礦井裝備1套KJ90NA型安全監控系統，設主機2臺，KJ90-F8型分站6個(gè)，KJ90-F16型分站6個(gè)，安設各類(lèi)傳感器107個(gè)；2.人員定位系統：礦井裝備1套KJ251型井下人員定位系統，在井下設置布置了KJ251-F礦用隔爆本安型分站和KJ251-D礦用本安型讀卡器，按規定配備了KJ251-K型人員位置識別卡；3.通訊系統：礦井安設了了應急廣播系統和礦用通訊系統；4.供水施救系統：礦井生產(chǎn)、生活、消防、防塵用水水源均取自地面+470m標高修建的200m3和300m3高位水池，經(jīng)管網(wǎng)靜壓向地面和井下各用水點(diǎn)供水；5.壓風(fēng)自救系統：礦井在地面建設了壓風(fēng)機房，安設3臺BJ-13/8G型空壓機,經(jīng)供風(fēng)管路向井下各用風(fēng)點(diǎn)供風(fēng)；6.緊急避險系統：礦井在+450m皮帶暗斜井+415m標高修建一個(gè)緊急避險硐室，能容納100人同時(shí)避險，按規定配備了相應的救援設備、設施。

(三)事故地點(diǎn)情況

1.事故巷道基本情況

事故發(fā)生在+450m水平軌道暗斜井下部車(chē)場(chǎng)(該巷為利用原老巷道改造，施工前煤礦未編制施工組織設計)，巷道標高為+406m，車(chē)場(chǎng)長(cháng)度38.5m，巷道寬3.8-4.5m、高2.8m，梯形斷面，11號礦用工字鋼架棚支護，安設軌距為600mm 、軌型為22kg/m的高低軌道(輕、重車(chē)道)線(xiàn)路各一條，輕、重車(chē)軌道邊緣距巷幫距離均為0.7m；距+450m軌道暗斜井落平點(diǎn)10m處輕車(chē)道側有一個(gè)寬2.5m、高2.0m、深2.4m的躲避硐室，錨網(wǎng)支護；距+450m軌道暗斜井落平點(diǎn)20m處輕車(chē)道側有一個(gè)寬2.5m、高2.0m、深2.0m的臨時(shí)水倉。

2.現場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)位于礦井+450m軌道暗斜井下部車(chē)場(chǎng)距軌道暗斜井落平點(diǎn)32.5m處的重車(chē)道與輕車(chē)道之間，距+406m運輸巷道岔(運輸巷與車(chē)場(chǎng)連接道岔)6m。事故點(diǎn)附近+406m運輸巷距道岔8.0-16.2m段停放有4輛煤車(chē)(1T標準翻斗礦車(chē))；車(chē)場(chǎng)輕車(chē)道距道岔7m處停放一輛5T蓄電池機車(chē)，機車(chē)機頭朝+450m軌道暗斜井方向，機頭前方有4個(gè)空車(chē)；車(chē)場(chǎng)重車(chē)道距道岔4-10m段有3輛重車(chē)，第三輛重車(chē)(事故車(chē)輛)側翻于輕重車(chē)道之間靠近輕車(chē)道上機車(chē)的機尾，內有半車(chē)煤炭，巷道內散落有部分煤炭，中間的一輛重車(chē)正常停放在軌道上，第一輛重車(chē)前輪掉道；第三輛重車(chē)尾部與輕車(chē)道上機車(chē)尾部有一根3m長(cháng)的鋼繩相連，事故點(diǎn)上方金屬棚梁中部懸掛1臺型號為HS-C行5T手拉葫蘆(平時(shí)煤礦用于起吊機車(chē)蓄電池箱，煤礦井下未設機車(chē)充電硐室，將機車(chē)蓄電池箱運至地面充電)；事故處重車(chē)道軌道連接處落差為18mm。

事故后，施救人員發(fā)現：死者頭部、胸部位于輕車(chē)道停放的機車(chē)尾部碰頭部位，背部被側翻的重車(chē)壓住，懸掛在支護棚梁上的手拉葫蘆掛鉤與側翻車(chē)輛前端連接插銷(xiāo)連接。

(四)事故傷亡損失

該事故導致1人死亡。死者羅遠輝，常務(wù)副礦長(cháng)，男，41歲，中專(zhuān)文化，家住重慶市涪陵區白濤鎮白濤2組。承擔急救的珙縣上羅醫院出具的死亡證明書(shū)載明：死亡時(shí)間為2019年4月18日12時(shí)50分，死亡原因為胸部受傷搶救無(wú)效死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失134萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年4月17日23時(shí)30分，帶班礦長(cháng)(常務(wù)副礦長(cháng))羅遠輝組織夜班8人召開(kāi)班前會(huì )(當班共9人入井，抽水工龔廷選提前入井，未參加班前會(huì ))，強調安全注意事項并安排當班工作。班前會(huì )后，瓦斯檢查工徐教成先入井巡檢，然后羅遠輝帶安全員楊向剛、瓦斯檢查工孔慶良及掘進(jìn)班蔣定強(班長(cháng))、陳太軍、范文剛、楊發(fā)強入井到+406m水平一帶區1127運輸巷掘進(jìn)工作面(其間，羅遠輝在+450m軌道暗斜井上部車(chē)場(chǎng)碰到出班的中班機車(chē)司機陳自祥，向其要來(lái)了機車(chē)閉鎖鑰匙)，4月18日00時(shí)12分到達作業(yè)地點(diǎn)。

到達1127運輸巷掘進(jìn)工作面后，羅遠輝、楊向剛、孔慶良、蔣定強檢查了作業(yè)區域的安全，蔣定強便帶掘進(jìn)班組工人裝中班放炮落下的煤炭和矸石(人工用鐵鏟鏟入礦車(chē))并人工推至離工作面50m的+406m運輸巷中部車(chē)場(chǎng)，同時(shí)進(jìn)行臨時(shí)支護作業(yè)。離開(kāi)1127運輸巷掘進(jìn)工作面后，羅遠輝便到1117采煤工作面等區域檢查。人員定位系統顯示：羅遠輝3時(shí)02分回到+406m運輸巷中部車(chē)場(chǎng),3時(shí)16分離開(kāi)+406m運輸巷中部車(chē)場(chǎng)，3時(shí)20分到達+450m軌道暗斜井下部車(chē)場(chǎng)；3時(shí)10多分，水泵工龔廷選在中央水泵房至+406m運輸巷之間的聯(lián)絡(luò )巷聽(tīng)到機車(chē)運行的聲音。4時(shí)20分左右，水泵工龔廷選走到+450m軌道暗斜井下部車(chē)場(chǎng)岔道處發(fā)現有人被一個(gè)側翻的礦車(chē)壓在機車(chē)尾部碰頭上，并在掙扎揮手，他一人無(wú)法施救，便立即電話(huà)向地面調度室進(jìn)行了報告。根據現場(chǎng)勘查情況并結合施救人員敘述、人員定位系統顯示的人員位置等分析：羅遠輝駕駛蓄電池機車(chē)拖煤車(chē)到+450m軌道暗斜井下部車(chē)場(chǎng)，調車(chē)過(guò)程中前面第一、第三個(gè)礦車(chē)掉道；重車(chē)掉道后，羅遠輝用手拉葫蘆處理掉道礦車(chē)時(shí)礦車(chē)重心偏移側翻，將其壓在輕車(chē)道上的機車(chē)尾部碰頭部位，導致其受傷。

(二)事故報告

2019年4月18日06時(shí)50分，珙縣流水巖煤炭生產(chǎn)有限公司礦長(cháng)胡萬(wàn)麟電話(huà)和短信向珙縣應急管理局報告了事故受傷情況；當日12時(shí)50分傷者死亡后，胡萬(wàn)麟于12時(shí)58分電話(huà)和短信向珙縣應急管理局報告了情況；13時(shí)11分，珙縣應急管理局電話(huà)向四川煤礦安全監察局川南監察分局及相關(guān)單位報告了事故。四川煤礦安全監察局川南監察分局、珙縣應急管理局等部門(mén)相關(guān)人員于4月18日下午趕赴事故現場(chǎng)開(kāi)展事故調查處理工作。

(三)應急救援

2019年4月18日04時(shí)25分，煤礦調度室值班人員接到事故報告后，立即向礦長(cháng)胡萬(wàn)麟等人進(jìn)行了匯報，并向井下1127運輸巷掘進(jìn)工作面打電話(huà)通知現場(chǎng)人員施救(因電話(huà)安設在局部通風(fēng)機處，噪音大，現場(chǎng)作業(yè)人員聽(tīng)不見(jiàn)、無(wú)人接聽(tīng)電話(huà))，煤礦立即組織人員入井施救，04時(shí)55分，胡萬(wàn)麟到達事故地點(diǎn)，與水泵工龔廷選一起施救，因抬不動(dòng)側翻的礦車(chē)，便用手將礦車(chē)的煤炭刨出來(lái)，大約5時(shí)30分秦敘林、黃云平趕到，他們一起刨煤炭，約5時(shí)40分，礦車(chē)的煤炭刨了一半，四人一起將壓在羅遠輝身上的礦車(chē)抬開(kāi)，將其救出。當時(shí)傷者有微弱呼吸，未見(jiàn)明顯外傷，06時(shí)15分傷者被運送出井并送往珙縣上羅醫院搶救；4月18日12時(shí)50分，羅遠輝經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

帶班礦長(cháng)羅遠輝違章駕駛機車(chē)、違規調車(chē)，造成礦車(chē)掉道，并在無(wú)人監護的情況下用手拉葫蘆違章處理掉道礦車(chē)，礦車(chē)重心偏移側翻，將其擠壓在機車(chē)尾部碰頭部位，導致事故的發(fā)生。

(二)間接原因

1.煤礦安全管理差，安全風(fēng)險辨識不到位，隱患排查治理不到位。一是煤礦井下車(chē)場(chǎng)調車(chē)存在習慣性違章，重車(chē)進(jìn)入車(chē)場(chǎng)未采用機車(chē)或人工調車(chē)，而是采用重車(chē)慣性進(jìn)入車(chē)場(chǎng)或鋼絲繩牽引的方式調車(chē)，易發(fā)生車(chē)輛掉道；二是事故段巷道軌道鋪設質(zhì)量差，軌道線(xiàn)路未按標準鋪設，事故點(diǎn)敷設的軌道連接處落差嚴重超標，達18mm；三是安設軌道的安全距離不夠，車(chē)場(chǎng)段巷道機車(chē)、礦車(chē)邊緣離巷幫的安全間距小于0.8m；四是通訊電話(huà)安設位置不當，安設在局部