華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦

“5·8”傷亡事故調查報告

2019年5月8日22時(shí)05分，華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)山寨煤礦)西翼三號進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷內發(fā)生一起傷亡事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失91.41萬(wàn)元。

2019年5月9日，按照相關(guān)法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會(huì )同平?jīng)鍪袘?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦管理">管理局、平?jīng)鍪斜O察委員會(huì )、平?jīng)鍪锌偣?huì )及華亭市公安局依法成立了山寨煤礦“5·8”傷亡事故調查組。華亭市人民檢察院應邀派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施、建議，形成了事故調查報告?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)華亭煤業(yè)集團有限責任公司概況

華亭煤業(yè)集團有限責任公司成立于2002年4月，注冊資本17.47億元，公司資產(chǎn)總額137.56億元。礦區總面積134平方公里，包括華亭、安新、赤城三個(gè)煤田，目前煤炭資源總量為29.5億噸，可采儲量10.9億噸。公司現有9對生產(chǎn)礦井和1對基建礦井，核定生產(chǎn)能力1980萬(wàn)噸/年。

(二)礦井概況

山寨煤礦位于甘肅省華亭市策底鎮，隸屬于華亭煤業(yè)集團有限責任公司，礦井核定生產(chǎn)能力為210萬(wàn)噸/年，為安全生產(chǎn)標準化一級礦井。開(kāi)拓方式為斜井開(kāi)拓，通風(fēng)方式為中央分列抽出式，礦井瓦斯等級為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為簡(jiǎn)單，煤層自燃傾向性為容易自燃，煤塵有爆炸性，采煤工藝為綜合機械化采煤，采掘作業(yè)地點(diǎn)有3504綜放工作面、25012準備工作面、二采區三號進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷掘進(jìn)工作面、25031回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面。

(三)礦井安全管理機構概況

2019年1月22日，該礦下發(fā)《關(guān)于礦領(lǐng)導行政工作分工的通知》(山寨礦發(fā)〔2019〕13號)文件，馬良慧任礦長(cháng)、黨委副書(shū)記，史新順任礦井黨委書(shū)記、副礦長(cháng)，王利利任生產(chǎn)副礦長(cháng)，聯(lián)系綜采隊，關(guān)小智任機電副礦長(cháng)，閆林任安全副礦長(cháng)，牛得?任運輸副礦長(cháng)，分管職工教育培訓工作，馬小衛任總工程師。山寨煤礦設置有安全檢查科、調度室、職工培訓中心、機電動(dòng)力科等23個(gè)職能科室。其中，安全檢查科設有科長(cháng)1名，副科長(cháng)2名，安全管理人員3名，安全檢查員23名。

(四)礦井“三證一照”情況

(五)事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

事故發(fā)生時(shí)礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，3504綜放工作面正在鋪網(wǎng)做回撤準備工作，25012準備工作面正在安裝支架。事故當天中班帶班礦領(lǐng)導為關(guān)小智，事故發(fā)生當班帶班礦領(lǐng)導為閆林。

(六)事故地點(diǎn)情況

通過(guò)現場(chǎng)勘察及調查詢(xún)問(wèn)，認定事故地點(diǎn)為：山寨煤礦西翼三號進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷向里70m處人行道一側。

事故地點(diǎn)巷道為拱形巷道，寬4.5m、高3.8m，凈斷面14.7m2，采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護，支護完好。

事故地點(diǎn)后方5m處巷道拱肩處有一根?20mm的永久支護錨桿被拉斷，外露長(cháng)度約5cm；另外一根錨桿上掛有一根錨鏈(載荷40t)。事故點(diǎn)前方(面朝巷道里為前)3.4m處，底板上有一個(gè)滑輪(載荷10t)，滑輪防脫繩閉鎖裝置被拉劈，鋼絲繩穿過(guò)滑輪與前方15.8m處的列車(chē)組一平板車(chē)通過(guò)錨鏈(載荷40t)相連。右方軌道上有一組20輛設備列車(chē)，列車(chē)之間連接完好，列車(chē)從3504綜放工作面運輸順槽通過(guò)彎道一直延伸至西翼三號進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷，在第八和第九輛車(chē)之間有一推移裝置，推移裝置的油缸處于完全伸出狀態(tài)，彎道處的泵箱車(chē)處于掉道狀態(tài)，列車(chē)組輪轂處均堆積有淤泥。

事故點(diǎn)前31.1m處，在原無(wú)極繩絞車(chē)硐室內安裝有一臺JHMB-14型回柱絞車(chē)，絞車(chē)采用壓柱配合地錨固定，前部?jì)筛鶋褐?，尾?根地錨通過(guò)錨鏈(載荷40t)連接在絞車(chē)底座上，絞車(chē)固定完好未見(jiàn)松動(dòng)。絞車(chē)后方6m處巷幫上懸掛有一可上鎖的鐵箱，鐵箱內裝有操作按鈕，后方3m處巷道另一側懸掛有一信號鈴，另一端信號鈴安裝在事故點(diǎn)向后20m處，經(jīng)現場(chǎng)測試信號裝置完好；絞車(chē)滾筒上纏繞有?22mm的鋼絲繩，絞車(chē)前方5m處巷道頂部錨索上懸掛有一滑輪(載荷20t)，鋼絲繩繩頭穿過(guò)滑輪連接在設備列車(chē)組上。絞車(chē)硐室未見(jiàn)絞車(chē)操作規程及崗位責任制等管理牌板。

(七)相關(guān)規程規定和措施制定情況

1.《山寨煤礦3504綜放工作面回采作業(yè)規程》規定，設備列車(chē)正常移動(dòng)方式為自移，其中設備列車(chē)自移安全技術(shù)措施中規定：特殊情況下(上下山坡度較大)拉移設備列車(chē)時(shí)，必須制定專(zhuān)項安全技術(shù)措施，經(jīng)審批后嚴格執行。

2.《華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦安全生產(chǎn)標準化管理制度》規定：綜采工作面回采過(guò)程中，如遇地質(zhì)構造變化，需爆破、更換大件設備、處理歪架、“死架”等特殊情況時(shí)，要編制專(zhuān)項安全技術(shù)措施。

3.《華亭煤業(yè)集團有限責任公司山寨煤礦第十四次安全辦公會(huì )議紀要》規定：拉移設備列車(chē)時(shí)，必須通知相關(guān)科室，安排人員加強現場(chǎng)檢查，嚴禁強行拉拽。

4.材料的橫截面受外力作用，并沿外力方向發(fā)生相對錯動(dòng)變形的現象叫做剪切。能夠使材料產(chǎn)生剪切變形的力稱(chēng)為剪切力。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶險救援、事故匯報及善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年5月8日12時(shí)30分，山寨煤礦綜采隊檢修班在值班副隊長(cháng)路廣安主持下召開(kāi)班前會(huì )，隊長(cháng)張小江、跟班副隊長(cháng)朱存偉、張進(jìn)寶等33人參加會(huì )議。會(huì )上，路廣安安排了3504綜放工作面拉移設備列車(chē)12m等工作任務(wù)，交待設備列車(chē)過(guò)轉彎處時(shí)，如有困難可用絞車(chē)輔助拉移，同時(shí)還強調了一些安全注意事項。

15時(shí)左右，當班人員陸續到達工作地點(diǎn)，部分人員按照分工開(kāi)始做清理淤泥、檢查設備列車(chē)連接等拉移列車(chē)準備工作。18時(shí)左右，跟班副隊長(cháng)朱存偉、張進(jìn)寶和班長(cháng)王紅紅等人采用自移方式拉移設備列車(chē)，列車(chē)移動(dòng)約六、七米后出現自移困難。19時(shí)左右，朱存偉、張進(jìn)寶等人商議采用絞車(chē)輔助拉移，在安排人員檢查絞車(chē)、清理淤泥等準備工作的同時(shí)，還安排李耀國等4人，分別在設備列車(chē)前方巷道頂部永久支護錨桿和運輸順槽與西翼三號進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷交岔口處永久支護錨索上懸掛了兩個(gè)導向滑輪。約20時(shí)30分，中班安檢員張洪喜巡檢至拉移設備列車(chē)作業(yè)地點(diǎn)，發(fā)現綜采隊在沒(méi)有制定專(zhuān)項安全技術(shù)措施的情況下準備用絞車(chē)拉移設備列車(chē)，未有效制止便離開(kāi)。21時(shí)20分左右，王紅紅安排劉杰負責開(kāi)絞車(chē)，史登科負責絞車(chē)剎車(chē)，魏彥鵬、魏文生分別在西翼三號進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷口處和信號鈴處設警戒，馬軍負責發(fā)信號，王紅紅本人和朱存偉、張進(jìn)寶操作自移裝置，隨后按照分工開(kāi)始用絞車(chē)輔助拉移設備列車(chē)。約22時(shí)，夜班安檢員茍永宏巡檢至西翼三號進(jìn)風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷口魏彥鵬警戒處，了解到綜采隊中班檢修人員還未下班，正在用絞車(chē)輔助拉移設備列車(chē)，茍永宏便準備進(jìn)去檢查，魏彥鵬進(jìn)行了勸阻，但茍永宏未理會(huì )執意向里走；當茍永宏行進(jìn)至魏文生警戒處時(shí)，仍無(wú)視警戒人員魏文生的勸阻，繼續向里走。魏文生立即讓馬軍發(fā)出停車(chē)信號，絞車(chē)隨即停止運轉。約22時(shí)05分，當茍永宏越過(guò)設備列車(chē)行進(jìn)到導向滑輪前方時(shí)，掛著(zhù)導向滑輪的支護錨桿突然斷裂，導向滑輪迸落將茍永宏擊倒在地。

(二)搶險救援過(guò)程

魏文生聽(tīng)到“砰”的一聲，便立即跑向里面查看情況，發(fā)現茍永宏倒在底板上，頭部流血不醒人事，便立即喊人。朱存偉、王紅紅等人隨即到達現場(chǎng)查看茍永宏傷情后，制作了簡(jiǎn)易擔架護送其升井。同時(shí)，張進(jìn)寶于22時(shí)07分向調度室進(jìn)行了匯報，調度室隨即啟動(dòng)應急預案并安排救護車(chē)到副井井口等候。23時(shí)06分，茍永宏被護送升井，隨即送往華亭市第二人民醫院進(jìn)行搶救。23時(shí)27分，茍永宏經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(三)傷亡人員情況

(四)事故報告情況

5月8日23時(shí)50分、9日1時(shí)整，華亭煤業(yè)集團有限責任公司安監部向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局先后電話(huà)、傳真匯報了事故情況，無(wú)遲報瞞報。

(五)對事故應急處置的評估

經(jīng)對現場(chǎng)實(shí)際救援過(guò)程分析認為：應急響應比較迅速、救援組織較為及時(shí)、處置措施基本得當。

(六)善后處理情況

事故發(fā)生后，山寨煤礦積極進(jìn)行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規定，落實(shí)了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類(lèi)別及性質(zhì)

(一)直接原因

夜班安檢員茍永宏不聽(tīng)勸阻違章進(jìn)入警戒區域，被突然迸落的導向滑輪砸傷致死是本起事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1.區隊違規違章冒險作業(yè)?，F場(chǎng)作業(yè)人員違章將導向滑輪固定在巷道頂部的永久支護錨桿上，錨桿受剪切力作用斷裂，導向滑輪迸落。

2.現場(chǎng)安全管理責任失職失守。綜采隊在未經(jīng)礦井有關(guān)部門(mén)許可、未制定專(zhuān)項安全技術(shù)措施的情況下，擅自組織拉移設備列車(chē)；5月8日中班安檢員未有效制止綜采隊檢修班違章作業(yè)；現場(chǎng)警戒人員未能有效阻止茍永宏進(jìn)入作業(yè)危險區域；中班和夜班帶班礦領(lǐng)導及其他安全管理人員未及時(shí)制止并糾正現場(chǎng)違章作業(yè)行為。

3.隱患排查治理工作落實(shí)不力。3504綜放工作面運輸順槽設備列車(chē)兩側及軌道上淤泥長(cháng)期堆積，綜采隊清理整改工作不到位，礦井安全管理人員督促落實(shí)不嚴格；現場(chǎng)作業(yè)人員未及時(shí)發(fā)現設備列車(chē)部分車(chē)輛掉道的安全隱患，強行拉拽。

4.職工安全培訓教育不到位。職工安全教育流于形式走過(guò)場(chǎng)，員工責任心不強，