淮南礦業(yè)（集團）有限責任公司張集煤礦二期工程 “4·2”運輸事故調查報告
2019年4月2日8時(shí)56分，淮南礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)淮南礦業(yè)集團)張集煤礦二期工程北一1煤采區軌道下山發(fā)生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失87.99萬(wàn)元(不含事故罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》等有關(guān)法律法規規定，2019年4月3日，安徽煤礦安全監察局淮南監察分局組織成立由淮南市公安局、淮南市總工會(huì )、淮南市應急管理局等單位組成的張集煤礦“4·2”運輸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)對事故進(jìn)行調查，并邀請淮南市紀委監委派員參加，開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，查明了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范和整改措施，形成了事故調查報告?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一)礦井概況
張集煤礦位于淮南市鳳臺縣岳張集鎮，國有煤礦，隸屬淮南礦業(yè)集團。井田西與謝橋煤礦為界，北與顧橋煤礦為鄰，東西走向長(cháng)12km，南北傾斜寬9km，井田面積約71km2。張集煤礦分中央區和二期工程，分別辦理安全生產(chǎn)許可證。
張集煤礦核定生產(chǎn)能力1230萬(wàn)噸/年，其中：中央區750萬(wàn)噸/年，二期工程480萬(wàn)噸/年。二期工程2003年7月1日開(kāi)工，2006年9月26日投產(chǎn)。
礦井采用立井、集中大巷和分區石門(mén)開(kāi)拓，劃分兩個(gè)開(kāi)采水平，一水平標高為-600m(其中二期工程井底標高為-492m)，二水平標高為-820m，目前一水平生產(chǎn)，二水平開(kāi)拓延深。其中二期工程劃分7個(gè)采區，分別為西三、西三1煤、西二1煤、西二、西二下、北一、北一1煤采區。主要可采煤層5層，分別是13-1、11-2、8、6、1煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，各煤層均具有自然發(fā)火危險，各煤層均具有煤塵爆炸性，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。
張集煤礦設置安全監察處、地質(zhì)測量科、防治水管理科。其中二期工程設生產(chǎn)技術(shù)二科、調度二所、機電管理二科等安全生產(chǎn)管理機構；設綜采隊、掘進(jìn)區、開(kāi)拓區、通風(fēng)區、運輸隊等生產(chǎn)、輔助單位，配備了安全生產(chǎn)管理人員。礦井建立了安全生產(chǎn)責任制、風(fēng)險管控和隱患排查治理、干部帶班下井等安全生產(chǎn)管理制度。
(二)礦井證照情況
礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。
張集煤礦采礦許可證證號：C1000002011021120107096，有效期限：2006年03月31日至2030年04月01日。
張集煤礦二期工程安全生產(chǎn)許可證證號：(皖)MK安許證字[2018]0083，有效期至2021年11月20日。
煤礦主要負責人2019年元月份已完成安全生產(chǎn)知識和管理能力考核培訓。
張集煤礦營(yíng)業(yè)執照，統一社會(huì )信用代碼：913404007050688304(1-1)，成立日期2002年12月17日，年檢手續齊全。
(三)事故單位基本情況
二期工程開(kāi)拓七區下設開(kāi)拓701隊、702隊、703隊和機電隊。在冊職工189人，配備區長(cháng)1名、黨支部書(shū)記1名、副區長(cháng)3名(分別分管開(kāi)拓702隊、703隊、機電隊)、首席工程師1名(分管開(kāi)拓701隊)、技術(shù)員2名。
701隊在冊職工55人，配備1名隊長(cháng)、2名副隊長(cháng)，下設三個(gè)生產(chǎn)班，每班配備正副班長(cháng)各1名，實(shí)行“三八”制作業(yè)，負責施工北一1煤采區軌道下山。
機電隊在冊職工24人(其中電工10人，機工14人)，配備1名隊長(cháng)、2名副隊長(cháng)，負責701隊、702隊、703隊生產(chǎn)系統內機電設備日常檢修、維護及安裝拆除，中班檢修。
(四)事故地點(diǎn)概況
北一1煤采區設計5條系統巷道，分別為采區軌道下山、膠帶機上山、矸石膠帶機上山、煤層回風(fēng)上山、底板矸石膠帶機上山。軌道下山為采區輔助運輸巷道和主要進(jìn)風(fēng)巷，由西二1#軌道大巷撥門(mén)施工上車(chē)場(chǎng)(標高-489.6m)，以?xún)A角15°向下延深至1煤層頂板(標高-642m)，沿1煤層頂板法距約20m層位施工至采區東邊界。巷道設計總長(cháng)2330m，已施工1333.9m，其中上平段75m，下山段588.9m，下平段670m。
北一1煤軌道下山主要運輸北一1煤采區軌道下山和膠帶機下山開(kāi)拓所需的物料，《北一1煤采區方案設計》選用一套DZ2200 3+2+3型柴油機單軌吊車(chē)(或200kN柴油機多功能車(chē))的運輸方式。2017年至2018年10月1日采區巷道施工期間按作業(yè)規程要求采用無(wú)極繩絞車(chē)運輸，之后安裝柴油機單軌吊車(chē)運輸，2019年2月15日因單軌吊車(chē)起吊梁故障停用，2月20日再次啟用無(wú)極繩絞車(chē)運輸，使用前礦安監處、機電管理科對無(wú)極繩絞車(chē)運輸系統進(jìn)行了驗收。
(五)相關(guān)規定
1.《煤礦安全規程》表11：“銹蝕”項目2.鋼絲繩銹蝕嚴重，或者點(diǎn)蝕麻坑形成溝紋，或者外層鋼絲松動(dòng)時(shí)，不論斷絲數多少或繩經(jīng)是否變化，應當立即更換。
2.《煤礦安全規程》第三百八十七條：
(一)在傾斜井巷內安設能夠將運行中斷繩、脫鉤的車(chē)輛阻止住的跑車(chē)防護裝置。
3.《淮南礦業(yè)集團無(wú)極繩絞車(chē)運輸管理規定(暫行)》：
第三十八條 使用單位必須每天對牽引鋼絲繩、液壓站、張緊裝置、尾輪、制動(dòng)車(chē)、信號等安全裝置進(jìn)行檢查維修，填寫(xiě)檢查記錄。發(fā)現安全隱患時(shí)，應及時(shí)匯報處理。
4.《張集礦機電運輸管理規定》(張煤機〔2018〕7號)“無(wú)極繩絞車(chē)運輸管理”：
第二十三條 梭車(chē)(安全制動(dòng)車(chē))必須完好使用。
第二十五條 無(wú)極繩絞車(chē)使用單位要建立運轉日志，設置專(zhuān)(兼)職維修檢查人員，做好檢查維護記錄，嚴禁設備、設施帶病運轉。檢查、檢修每天不得少于一次。
5.《張集礦無(wú)極繩絞車(chē)日常檢查標準》：
梭車(chē)部分：梭車(chē)斷繩保護齊全可靠，落閘機構靈敏可靠，并定期進(jìn)行試驗。雙向制動(dòng)器靈活可靠，閉鎖裝置可靠。
6. 《北一1煤采區-490～-730m軌道下山掘進(jìn)作業(yè)規程》中無(wú)極繩打運施工安全技術(shù)措施規定：
8)實(shí)行全封閉打運，打運時(shí)打運線(xiàn)路上不得有人，人員全部撤到躲避硐室和安全區域。
15)無(wú)極繩絞車(chē)使用前，由安監處組織、機電管理二科、調度二所、生產(chǎn)技術(shù)二科等進(jìn)行聯(lián)合驗收合格后方可使用。
18)每天必須有專(zhuān)人對鋼絲繩及聯(lián)接裝置進(jìn)行詳細認真的檢查，并且要留有檢查記錄，發(fā)現問(wèn)題要及時(shí)匯報處理。
7.《張集煤礦鋼絲繩檢查記錄填寫(xiě)規范》：
⑥鋼絲繩外觀(guān)檢查按照有無(wú)發(fā)黑、銹蝕、點(diǎn)蝕麻坑形成溝紋、外層鋼絲繩松動(dòng)、變形、露繩芯等情況如實(shí)填寫(xiě)；⑦實(shí)測繩徑情況一欄內要求全繩檢查。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、報告及應急處置情況
(一)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)
2019年4月2日5時(shí)，開(kāi)拓七區701隊隊長(cháng)楊志紅主持打運班班前會(huì )，出勤6人，當班任務(wù)是在北一1煤軌道下山為701隊、702隊下放物料并轉運矸石和雜物，陳井飛負責現場(chǎng)指揮和協(xié)調，李德宣為無(wú)極繩絞車(chē)司機，陳軍負責上口信號把鉤，高龍負責下口信號把鉤，岳文廣負責上口設置警戒，孫華喜負責下口設置警戒。
6時(shí)30分，打運人員到達北一1煤軌道下山上平段，陳井飛查看裝運物料的車(chē)輛后，前往軌道下山下平段，將警戒布條系在警戒橫桿和巷幫之間設置下口警戒，安排孫華喜負責警戒，隨后下放2鉤4車(chē)物料，上提1鉤2車(chē)清理的雜物。
當上提第4鉤3車(chē)物料時(shí)，高龍發(fā)出開(kāi)車(chē)信號，此時(shí)陳井飛經(jīng)過(guò)軌矸三聯(lián)巷進(jìn)入北一1煤膠帶機巷，車(chē)輛駛過(guò)斜巷下部門(mén)擋后，高龍手動(dòng)控制關(guān)閉下口門(mén)擋。
8時(shí)56分，陳井飛從北一1煤膠帶機巷返回軌道下山下平段前往軌道下山迎頭，路過(guò)三岔門(mén)旁的沙箱時(shí)看見(jiàn)警戒人員孫華喜坐在上面吃飯，此時(shí)陳井飛聽(tīng)到身后斜巷方向傳來(lái)異常響聲，隨即向孫華喜喊道：“趕緊跑”，便向迎頭方向跑去，急速下滑的串車(chē)沖破下口門(mén)擋，將孫華喜撞傷致死。
(二)事故報告的經(jīng)過(guò)
2019年4月2日08時(shí)56分，開(kāi)拓七區701隊隊長(cháng)楊志紅向礦調度匯報北一1煤軌道下山下平段警戒人員孫華喜被下滑的串車(chē)撞傷。9時(shí)02分，張集煤礦調度所向淮南礦業(yè)集團調度室報告。10時(shí)43分，新華醫院醫生確認傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡，11時(shí)30分，礦調度向安徽煤礦安全監察局淮南監察分局報告，并向淮南市應急管理局報告。
(三)應急處置情況
4月2日08時(shí)56分，在北一1煤膠帶機巷的701隊隊長(cháng)楊志紅聞?dòng)嵑罅⒓蹿s到軌道下山下平段，看見(jiàn)梭車(chē)在三岔門(mén)附近脫軌，孫華喜仰面躺在沙箱旁，頭朝皮帶機方向，楊志紅立即向礦調度所進(jìn)行了匯報。礦調度接到電話(huà)后立即安排搶救，并通知礦相關(guān)領(lǐng)導。楊志紅安排隊里的高勤好、蔡兆意、王懷彬等6人進(jìn)行搶救，用錨桿和金屬網(wǎng)制作簡(jiǎn)易擔架，將傷者抬向井口，升井后送至新華醫療集團新華醫院，10時(shí)43分，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(四)現場(chǎng)跟班及帶班情況
事故當班井下帶班礦領(lǐng)導為開(kāi)拓副礦長(cháng)趙先發(fā)，事故發(fā)生時(shí)在西三采區1615(3)軌道進(jìn)料聯(lián)巷巡查。開(kāi)拓七區井下跟班人員為副區長(cháng)秦傳星，事故發(fā)生時(shí)在701隊施工的北一1煤軌道下山迎頭巡查。
(一)事故現場(chǎng)勘查情況
1.北一1煤軌道下山巷道斷面為直墻半圓拱，凈寬×凈高=5200mm×4500mm，錨網(wǎng)噴支護。
2.巷道上平段安裝一套SQ-120/132P型無(wú)極繩絞車(chē)，鋼絲繩直徑φ24.5mm，每鉤斜巷內最大打運重量不超過(guò)23t，下運允許打運2輛重車(chē)，上提允許打運3輛重車(chē)；沿巷道頂部布置一套DZ2200 3+2+3型柴油機單軌吊，每鉤斜巷內最大打運重量不超過(guò)28t。
3.無(wú)極繩絞車(chē)主繩側張緊裝置距離上變坡點(diǎn)54m，張緊裝置中部一個(gè)輪子被磨出一個(gè)豁口，呈新發(fā)痕跡；上口信號硐室至上變坡點(diǎn)7.5m；尾輪距下變坡點(diǎn)12.5m。
4.巷道內鋪設30kg/m軌道，軌距900mm；上平段距上變坡點(diǎn)3m處安設有自動(dòng)復位地擋，上變坡點(diǎn)向下12.5m處和下變坡點(diǎn)向上20m處各安設1道氣動(dòng)門(mén)擋；下口門(mén)擋工字鋼損壞變形，被沖擊至下變坡點(diǎn)壓繩輪處，僅留有擋車(chē)裝置立柱，連接橫梁的立柱彎曲。
5.上變坡點(diǎn)向下40m處、396m處各有一處斷繩繩頭，繩頭均呈散股狀，鋼絲端頭呈硬脆針尖狀、頸縮現象，繩芯腐朽；斷繩繩頭向后1m處鋼絲繩外表面有斷絲；兩處繩頭端部約3m范圍內鋼絲繩均銹蝕。
6.上變坡點(diǎn)向下339m處有淋水點(diǎn)，淋水范圍8m左右。
7.梭車(chē)側立在軌矸三聯(lián)巷向迎頭交叉口巷道人行側，距下變坡點(diǎn)25.1m處向巷幫側翻，車(chē)尾翹起；梭車(chē)前鉤頭距事故車(chē)最后一輛的后鉤頭10m；梭車(chē)前鉤頭距沙箱5m；梭車(chē)底部下行斷繩保護插爪未下墜，上行插爪有下墜跡象。
8.梭車(chē)向迎頭方向3輛裝有矸石及雜物的礦車(chē)均側翻，前2輛在軌道與膠帶運輸機之間，后1輛在軌道間；3輛車(chē)均有不同程度變形，礦車(chē)之間由三環(huán)鏈連接，尾車(chē)掛有保險繩；3輛礦車(chē)所處位置巷道人行道上擺放有沙箱、3臺開(kāi)關(guān)及視頻終端裝置。沙箱與軌道間有血跡，視頻終端與沙箱間散落有礦燈、自救器、防塵口罩。
9.軌道下山下口門(mén)擋和下變坡點(diǎn)之間安裝4臺局部通風(fēng)機，下變坡點(diǎn)距離局扇吊掛點(diǎn)36m，2臺運行，噪聲較大。
10.下平段從軌矸三聯(lián)巷向迎頭方向軌皮合一布置，皮帶機型號為SSJ800/40kW，經(jīng)由軌矸三聯(lián)巷地槽皮帶機轉至北一1煤矸石膠帶機上山出矸；皮帶機與軌道邊間距0.9m，軌道與巷幫間距1.4m；皮帶機驅動(dòng)裝置后側被撞擊后，機頭位移1.5m。
11.上平段與無(wú)極繩絞車(chē)驅動(dòng)輪垂直布置的安全防護欄散落變形。
12.上平段車(chē)場(chǎng)三岔門(mén)及軌矸三聯(lián)巷門(mén)口均安設有聲光報警裝置；打運時(shí)下平段距尾輪4.5m處均設置有打運警戒。
13.上口視頻攝像頭安裝在摘掛鉤處，下口視頻攝像頭安裝在躲避硐室門(mén)前，絞車(chē)司機前方一個(gè)視頻監視顯示器未接入系統。
無(wú)極繩絞車(chē)停用期間，尾輪處鋼絲繩長(cháng)期處于彎曲狀態(tài)且被積水浸泡，造成鋼絲繩彎曲變形，彎曲段鋼絲內外整體銹蝕、繩芯腐朽，鋼絲繩韌性及強度下降，從而發(fā)生斷裂。
檢修維護不到位，鋼絲繩檢查未能做到每天一次并全覆蓋，未能及時(shí)發(fā)現和處理鋼絲繩嚴重銹蝕的事故隱患。
梭車(chē)斷繩保護選擇的是雙向插爪式保護，動(dòng)作不靈敏，斷繩時(shí)未能及時(shí)動(dòng)作。
下平段警戒位置設在斜巷直行方向，距離較短，警戒人員站在正對斜巷的不安全區域。
打運過(guò)程中，鋼絲繩發(fā)生斷裂，串車(chē)急速下滑，下口門(mén)擋抗沖擊強度不足，未能阻止住下滑車(chē)輛。
綜上所述，無(wú)極繩絞車(chē)在軌道下山打運過(guò)程中，嚴重銹蝕的鋼絲繩斷裂，急速下滑的串車(chē)沖破下口門(mén)擋，將下平段一名警戒人員撞傷致死。
(三)事故類(lèi)型