輝縣市龍田煤業(yè)有限公司程村礦井“3·10”機械傷害事故調查報告
輝縣市龍田煤業(yè)有限公司
程村礦井“3·10”機械傷害事故調查報告
2019年3月10日23時(shí)35分，輝縣市龍田煤業(yè)有限公司程村礦井(以下簡(jiǎn)稱(chēng)程村礦井)18061綜采工作面回風(fēng)順槽發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失94.7萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，2019年3月11日，河南煤礦安全監察局豫北監察分局會(huì )同輝縣市監察委員會(huì )、公安局、應急管理局、礦產(chǎn)資源管理局、總工會(huì )成立了輝縣市龍田煤業(yè)有限公司程村礦井“3·10”機械傷害事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，開(kāi)展事故調查工作。
事故調查組按照 “科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：
一、礦井基本情況
(一)礦井概況
輝縣市龍田煤業(yè)有限公司程村礦井隸屬于輝縣市龍田煤業(yè)有限公司；輝縣市龍田煤業(yè)有限公司成立于2006年4月，股份制企業(yè)，由深圳市潛龍實(shí)業(yè)集團有限公司控股。
程村礦井位于河南省輝縣市薄壁鎮，井田面積13.38平方公里。2008年10月建成投產(chǎn)，設計生產(chǎn)能力45萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力80萬(wàn)噸/年。所采煤層為二1煤，剩余可采儲量1766.72萬(wàn)噸，服務(wù)年限17年。
礦井為低瓦斯礦井，立井單水平開(kāi)拓，開(kāi)采方法為走向長(cháng)壁后退式開(kāi)采、全部垮落法管理頂板。水文地質(zhì)條件為極復雜類(lèi)型，煤塵無(wú)爆炸危險性，煤層不易自燃。
該礦證照齊全有效，為正常生產(chǎn)礦井。設置有調度室、技術(shù)科、通風(fēng)科、安監科、機電科、地測科、職防科等職能科室，配備有礦長(cháng)、技術(shù)礦長(cháng)(總工程師)及生產(chǎn)、安全、機電副礦長(cháng)和生產(chǎn)、安全、機電、地測副總工程師等安全生產(chǎn)管理人員；“五職”礦長(cháng)均已經(jīng)考核合格。
事故發(fā)生時(shí)，礦井布置有1個(gè)采煤工作面即18061綜采工作面，沒(méi)有掘進(jìn)工作面。另有2個(gè)恢復水淹地區作業(yè)地點(diǎn)，分別為集中膠帶下山清淤點(diǎn)和16軌道下山清淤點(diǎn)。
(二)事故地點(diǎn)情況
事故發(fā)生在18061綜采工作面回風(fēng)順槽統尺914.8m的超前支護替棚作業(yè)點(diǎn)。
1.18061綜采工作面概況
18061綜采工作面位于18采區中部，煤層平均厚度3.2m,直接頂為泥巖，直接底為泥巖、砂質(zhì)泥巖，采用走向長(cháng)壁后退式綜合機械化采煤工藝、全部垮落法管理頂板。進(jìn)風(fēng)順槽走向長(cháng)1290m，回風(fēng)順槽長(cháng)1215m，切眼長(cháng)159m。順槽原支護為U36型鋼半圓拱棚，寬4500mm、高3150mm。進(jìn)風(fēng)順槽超前支護段采用ZQL2×5000/22/45型巷道超前支護液壓支架和ZQH2×3400/24/34型巷道超前支護裝置進(jìn)行支護，回風(fēng)順槽超前支護段采用型號為ZTZ20000/21/42型端頭液壓支架和ZQH2×3400/24/34型巷道超前支護裝置進(jìn)行支護。
工作面自2018年11月底開(kāi)始回采，截至事故發(fā)生時(shí)，18061綜采工作面回采至進(jìn)風(fēng)順槽統尺1045.7m、回風(fēng)順槽統尺970m處。
2.施工設計和技術(shù)要求
為滿(mǎn)足采煤工作面超前支護需要，保證足夠的行人、運輸、設備維護運行空間，須將進(jìn)、回風(fēng)順槽巷道斷面進(jìn)行擴大?！?8061綜采工作面作業(yè)規程》及《18061綜采工作面進(jìn)、回風(fēng)順槽補充(替棚)安全技術(shù)措施》規定：在距采煤工作面50余米處將原有半圓拱形巷道擴刷成矩形巷道，巷道規格為寬4500mm、高3500mm，并將原來(lái)的U36型鋼半圓拱棚支護替換成錨網(wǎng)支護；施工順序為：原U型鋼支護拆除→巷道擴刷→錨網(wǎng)支護。工作面打錨桿、錨索安全技術(shù)措施第7條要求“打眼前，先檢查鉆機的零部件是否齊全完好”；第13條要求如果巷道過(guò)高“使用錨桿鉆機在架板上打眼時(shí)，必須作到：固定鉆機，使用鐵絲或溜子鏈將鉆機固定牢固；架板上下不準重疊作業(yè)，風(fēng)鉆下不準站人”；第17條要求“必須架設安全、牢固、可靠的工作臺，架板必須用鐵絲捆綁成一個(gè)整體”。登高作業(yè)注意事項第3條要求“必須架設安全、牢固、可靠的工作臺”“工作臺架板采用厚度不小于40mm的硬木板，兩側跨過(guò)腳架橫桿長(cháng)度不少于300mm，并用鐵絲將其綁扎牢固，工作臺上嚴禁存放物料”；第7條要求“工作平臺上所有工具、材料嚴防掉落，工作平臺下方嚴禁人員作業(yè)”。
施工使用的錨桿鉆機型號為MQT-130/3.2Ⅲ型，《MQT-130/3.2氣動(dòng)錨桿(錨索)鉆機使用說(shuō)明書(shū)》顯示整機最大高度3600mm，最小高度1437mm，由支腿、操縱臂和回轉器三大部分組成。支腿由外缸筒和三級氣缸組成，下部裝有提手和頂錐(見(jiàn)圖一)，作業(yè)時(shí)頂錐頂住地面。安全指引強調“嚴禁在鉆機下墊軟的物質(zhì)及木料等”。使用前的準備要求：“使用前有關(guān)人員要認真學(xué)習《MQT-130/3.2氣動(dòng)錨桿(錨索)鉆機使用說(shuō)明書(shū)》，掌握錨桿鉆機的性能、結構及操作方法”“時(shí)刻要注意，要保持錨桿(錨索)鉆機處于完好狀態(tài)”“建立錨桿(錨索)鉆機操作責任制，由專(zhuān)人操作”。
圖一：MQT-130/3.2Ⅲ型氣動(dòng)錨桿(錨索)鉆機
3.安全措施要求的現場(chǎng)落實(shí)
18061綜采工作面回風(fēng)順槽擴修處頂幫煤巖破碎，巷道頂幫片冒致使巷寬5380mm、高4000mm，超過(guò)巷道設計規格和錨桿鉆機最大高度。鑒于此，施工地點(diǎn)架設了工作平臺。由于《18061綜采工作面回采作業(yè)規程》和《18061綜采工作面進(jìn)、回風(fēng)順槽補充(替棚)安全技術(shù)措施》未對工作平臺架設做出具體要求，現場(chǎng)作業(yè)人員就依習慣在巷道下幫側沿巷道方向用3道溜子鏈將一根?100mm鋼管分別吊掛在未被替換的U型棚梁、頂板錨桿或錨索上作為腳架橫桿，用巷道上幫側排水管作為另一端腳架橫桿。腳架橫桿上排鋪5塊木架板作為工作平臺，每塊架板長(cháng)3100～4000mm,寬300～380mm，厚度50mm，架板之間留有0-350mm空隙，架板兩端用雙股?2.6mm鐵絲纏繞固定在腳架橫桿上。整個(gè)平臺高度1.85m左右。
由于礦井未制定錨桿鉆機操作規程和鉆機操作人員崗位責任制，也未組織人員按照《MQT-130/3.2氣動(dòng)錨桿(錨索)鉆機使用說(shuō)明書(shū)》要求進(jìn)行培訓，現場(chǎng)作業(yè)人員自行進(jìn)行鉆機操作。如果巷道不發(fā)生片冒，鉆機就架在巷道底板上，作業(yè)人員就在平臺上操作。當巷道片冒超高，如果搭設平臺的架板到巷道的高度能滿(mǎn)足鉆桿加上鉆機的最小高度要求，就架設在所搭設的平臺的架板上，用鐵鏈穿過(guò)鉆機提手將鉆機與架板捆到一起(見(jiàn)圖二)；如果搭設平臺的架板到巷道的高度不能滿(mǎn)足鉆桿加上鉆機的最小高度，就用鐵鏈拴住鉆機下面提手，用鋼釬穿過(guò)鐵鏈上端，將鋼釬橫擔在兩塊架板上，鉆機吊在兩塊架板之間的縫隙間(見(jiàn)圖三)。
圖二：錨桿鉆機架板上支設示意圖
圖三：錨桿鉆機架板間支設示意圖
二、事故經(jīng)過(guò)、搶救與報告
(一)事故經(jīng)過(guò)
2019年3月10日14時(shí)30分，綜采隊隊長(cháng)劉關(guān)龍組織召開(kāi)班前會(huì )，班長(cháng)周銀亮安排副班長(cháng)武小海帶領(lǐng)牛嚴光、吳小亮、栗鵬舉、張保興、秦次肥、李永軍6人到18061回風(fēng)順槽擴錨3棚，并將落煤清理干凈。
16時(shí)40分許，武小海等人到達施工地點(diǎn)，隨后對人員進(jìn)行了分工：由張保興、栗鵬舉帶領(lǐng)秦次肥負責巷道上幫側，吳小亮、牛嚴光帶領(lǐng)李永軍負責巷道下幫側工作。在替棚作業(yè)過(guò)程中，張保興、栗鵬舉、吳小亮、牛嚴光負責搭設工作平臺、拆棚、擴刷巷道、打錨桿、掛網(wǎng)，秦次肥、李永軍負責運送物料、清理落煤和遞料。在人行道一側作業(yè)的李永軍同時(shí)負責防止人員從平臺下經(jīng)過(guò)的警戒工作。張保興、栗鵬舉、吳小亮、牛嚴光架設工作平臺，架設平臺過(guò)程中，秦次肥、李永軍將錨桿、托盤(pán)、網(wǎng)等相關(guān)物料運送到作業(yè)地點(diǎn)附近。17時(shí)10分左右，工作平臺架設完成。因替棚地點(diǎn)上幫煤體較硬，擴刷巷道時(shí)需要進(jìn)行爆破，同時(shí)回風(fēng)順槽第37#鉆場(chǎng)也需爆破拆除注漿管路，17時(shí)23分至18時(shí)22分，分別對上述兩個(gè)地點(diǎn)進(jìn)行爆破作業(yè)。爆破結束后，牛嚴光、吳小亮、栗鵬舉、張保興到平臺上進(jìn)行替棚、擴刷巷道和錨網(wǎng)支護，武小海進(jìn)行監督指導。秦次肥、李永軍負責清煤遞料。在進(jìn)行錨網(wǎng)支護前，張保興、栗鵬舉對錨桿鉆機進(jìn)行了檢查，確認完好。
因工作平臺影響巷道下幫U36型鋼棚柱腿摘除，21時(shí)30分左右，牛嚴光將架板下幫側固定架板的鐵絲解開(kāi)，并將架板進(jìn)行挪移，柱腿摘除后牛嚴光、吳小亮均未重新對架板進(jìn)行固定，武小海也未提出整改要求。
23時(shí)30分左右，回風(fēng)順槽作業(yè)地點(diǎn)第3架棚梁已拆除，棚腿尚未拆掉。此時(shí)巷道頂部已擴刷完成并進(jìn)行了錨網(wǎng)支護，巷道下幫頂部所有錨桿已打好并掛網(wǎng)連網(wǎng)，僅剩前排下幫肩窩處錨桿未上托盤(pán)。
期間，張保興、栗鵬舉打好頂部錨桿，將錨桿鉆機平放后發(fā)現固定鉆機提手的螺絲和尖錐丟失，提手無(wú)法固定；武小海發(fā)現后，將提手掛到了作業(yè)地點(diǎn)附近的連接梁上。
約23時(shí)35分，牛嚴光、吳小亮發(fā)現前排下幫肩窩處金屬網(wǎng)未貼緊巖面，錨桿托盤(pán)和緊固螺絲安裝不上，2人就隨手把錨桿鉆機斜支在平臺第一塊架板上頂壓金屬網(wǎng)片，吳小亮負責操縱鉆機，牛嚴光負責扶鉆。使用鉆機前，牛嚴光、吳小亮發(fā)現鉆機已沒(méi)有提手及尖錐，但認為只是頂一下金屬網(wǎng)，未對鉆機固定。這期間，武小海、張保興、栗鵬舉均在平臺上，秦次肥在皮帶里側清煤，李永軍在平臺后人行道側進(jìn)行警戒。當鉆機將金屬網(wǎng)頂壓基本到位時(shí)，吳小亮開(kāi)始釋放錨桿鉆機氣缸內氣體準備收起鉆機時(shí)，錨桿鉆機失穩，從第一塊與第二塊架板縫隙間滑落，與此同時(shí)鉆機支腿內三節氣缸在殘余高壓氣體作用下彈出，擊中擅自進(jìn)入平臺下方清煤作業(yè)的李永軍頭部。
事故當班，班長(cháng)周銀亮分別在17時(shí)許、20時(shí)許，跟班隊長(cháng)韓金成分別在18時(shí)左右、21時(shí)30分左右，安監員郭衛星分別在大約17時(shí)、20時(shí)，帶班礦領(lǐng)導、生產(chǎn)副總工程師勾院喜在21時(shí)30分左右到18061綜采工作面回風(fēng)順槽替棚作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行巡查，均未發(fā)現平臺架設不牢固、架板未按規定捆扎等問(wèn)題。
(二)事故搶救情況
事故發(fā)生后，武小海立刻通過(guò)信號語(yǔ)音通訊裝置通知周邊人員過(guò)來(lái)救援，該隊跟班副隊長(cháng)韓金成到達事故現場(chǎng)后，立刻安排人員將李永軍運出，并于23時(shí)44分向調度室匯報“18061綜采工作面回風(fēng)順槽有人員受傷”。調度室立即向值班副礦長(cháng)郭玉明等有關(guān)礦領(lǐng)導進(jìn)行了匯報，并安排公司救護車(chē)到井口待命。李永軍升井后，立即被送往新鄉市中心醫院進(jìn)行搶救。3月11日1時(shí)05分，李永軍經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
(三)事故報告情況
23時(shí)45分，礦長(cháng)羅學(xué)軍接到郭玉明電話(huà)，說(shuō)18061綜采工作面回風(fēng)順槽替棚處錨桿機脫落砸傷一名工人。11日1時(shí)20分，羅學(xué)軍趕到礦上，2時(shí)左右得知李永軍搶救無(wú)效死亡。
羅學(xué)軍認為既然已經(jīng)錯過(guò)上報時(shí)限，遂決定等天亮上班后再報告。11日7時(shí)，程村煤礦向輝縣市礦產(chǎn)資源管理局報告事故；7時(shí)09分，向河南煤礦安全監察局豫北監察分局進(jìn)行報告。
三、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
工作平臺架板捆扎不牢固，使用錨桿鉆機頂網(wǎng)作業(yè)過(guò)程中，未按規定對鉆機進(jìn)行固定，鉆機失穩打滑掉落、支腿在機體內殘余高壓氣體作用下彈出，擊中平臺下方清煤作業(yè)的李永軍頭部。
(二)間接原因
1.施工人員違章作業(yè)。工作平臺架設不牢固，鐵絲捆綁只能防止架板一端翹起而不能防止水平方向滑動(dòng)；作業(yè)人員班中將固定平臺架板的鐵絲去掉后未重新捆扎，架板中間縫隙較大；使用無(wú)尖錐和提手的錨桿鉆機頂網(wǎng)作業(yè)，且未采取防滑措施；工作平臺上下重疊作業(yè)。
2.技術(shù)管理不到位。作業(yè)規程及技術(shù)措施操作性不強，對工作平臺架設、錨桿鉆機固定及掛網(wǎng)作業(yè)等關(guān)鍵環(huán)節沒(méi)有具體規定；違反《MQT-130/3.2氣動(dòng)錨桿(錨索)鉆機使用說(shuō)明書(shū)》要求使用木板架設工作平臺且未采取防滑措施。
3.安全管理不到位。礦井未制定錨桿鉆機操作規程和鉆機操作人員崗位責任制；安全管理人員未對工作平臺架設、鉆機頂網(wǎng)作業(yè)等風(fēng)險進(jìn)行辨識管控；安全監督檢查不到位，未能發(fā)現糾正作業(yè)人員解開(kāi)固定架板鐵絲行為，未制止工人使用無(wú)尖錐和提手的錨桿鉆機頂網(wǎng)作業(yè)。
4.安全教育培訓不到位。礦井未對錨桿鉆機操作人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓；由于作業(yè)規程及技術(shù)措施缺少具體規定，作業(yè)人員僅憑經(jīng)驗習慣進(jìn)行平臺架設、錨桿鉆機操作和掛網(wǎng)作業(yè)等；職工安全意識淡薄，自?；ケＤ芰Σ?，相關(guān)人員違章進(jìn)入平臺下方，工作平臺上下重疊作業(yè)等違章行為未提醒提示。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查分析認定,輝縣市龍田煤業(yè)有限公司程村礦井“3·10”機械傷害事故是一起責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
(一)對有關(guān)責任人員的處理建議