2018年6月5日19時(shí)30分，萬(wàn)源市竹源煤業(yè)有限公司長(cháng)石二煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(cháng)石二煤礦)二采區2號回風(fēng)上山發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失256萬(wàn)元。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安全生產(chǎn)法》)、《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《四川省人民政府辦公廳轉發(fā)四川煤礦安全監察局等部門(mén)關(guān)于〈煤礦安全監察條例〉實(shí)施意見(jiàn)的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號)等規定，2018年6月6日，成立了由四川煤礦安全監察局川東監察分局牽頭，萬(wàn)源市監察委、公安局、安全監管局、總工會(huì )等部門(mén)參加的萬(wàn)源市竹源煤業(yè)有限公司長(cháng)石二煤礦“6˙5”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

長(cháng)石二煤礦位于萬(wàn)源市西南方向，距萬(wàn)源市城區約20.5km，行政區劃屬萬(wàn)源市長(cháng)石鄉。礦井為私人合伙企業(yè)，始建于1958年1月，2016年7月整合擴建工程建成投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年，安全生產(chǎn)標準化等級為三級，證照齊全有效。

礦井為低瓦斯礦井，開(kāi)采深度為+1400m～+400m，開(kāi)采K1煤層，煤層平均厚度1.1m，煤層傾角32°～65°。經(jīng)鑒定，K1煤層不易自燃，煤塵具有爆炸危險性。礦井水文地質(zhì)類(lèi)型中等，水患危險性等級Ⅲ級。

礦井“五長(cháng)、五科、五隊”和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備齊全。礦長(cháng)劉賢昌，技術(shù)負責人張尤伍，安全副礦長(cháng)趙永剛，生產(chǎn)副礦長(cháng)竇中宣，機電副礦長(cháng)李志清；設立了安全、生產(chǎn)、機運、通風(fēng)、調度等安全生產(chǎn)管理機構，配備有采煤、掘進(jìn)、機電、通風(fēng)、地測五類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員；下設采煤隊、掘進(jìn)隊、通風(fēng)維修隊、機電隊、運輸隊。

(二)礦井生產(chǎn)系統情況

礦井采用平硐+斜井綜合開(kāi)拓，共有4個(gè)井筒：即+757m主斜井、+760m副斜井、+921m北翼回風(fēng)平硐、+730m南翼回風(fēng)斜井。礦井采用兩翼抽出式機械通風(fēng)。

礦井布置了1個(gè)采煤工作面：7112采煤工作面；3個(gè)掘進(jìn)工作面：7113運輸巷掘進(jìn)工作面、5211運輸巷掘進(jìn)工作面和+550m南翼運輸掘進(jìn)工作面，采掘頭面均在核定范圍之內。礦井建了安全避險六大系統。

(三)春節后煤礦復產(chǎn)情況

2018年3月12日，萬(wàn)源市安全監管局組織專(zhuān)家對長(cháng)石二煤礦進(jìn)行了隱患排查；3月15日，萬(wàn)源市安全監管局下發(fā)《關(guān)于對〈萬(wàn)源市竹源煤業(yè)有限公司長(cháng)石二煤礦隱患整改方案〉的批復》同意該礦按照隱患整改方案開(kāi)展隱患整改；3月24日，萬(wàn)源市安全監管局組織專(zhuān)家對排查出的隱患整改情況組織驗收， 5月7日，萬(wàn)源市安全監管局下發(fā)《關(guān)于同意萬(wàn)源市竹源煤業(yè)有限公司長(cháng)石二煤礦春節后恢復生產(chǎn)的通知》(萬(wàn)安監〔2018〕123號)同意該礦恢復生產(chǎn)。

(四)事故區域現狀情況

二采區回風(fēng)上山為兩條上山巷道，位于+550m水平5212運輸巷至+624m水平回風(fēng)平巷之間，于2017年10月施工完畢，兩條上山間距10.5m，沿傾斜方向每隔10m用聯(lián)絡(luò )平巷互相聯(lián)通,目前擔負+550m水平南運輸大巷和5211掘進(jìn)工作面回風(fēng)任務(wù)?；仫L(fēng)上山巷道沿K1煤層傾向布置，K1煤層厚度為0.7m～1.2m，局部含夾矸1～2層，夾矸單層厚0.04m～0.4m，煤層平均傾角61°。K1煤層頂板為泥巖、泥質(zhì)粉砂巖及粉砂巖，底板為泥巖及粉砂質(zhì)泥巖?；仫L(fēng)上山巷道寬度2.2m，高度0.7m～1.2m之間，采用兩排帶帽木點(diǎn)柱支護，柱距0.8m、排距0.9m。4月27日，煤礦隱患排查時(shí)發(fā)現，二采區回風(fēng)上山部分地點(diǎn)已變形垮塌，影響行人安全。煤礦編制了《二采區回風(fēng)上山維修安全技術(shù)措施》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《措施》)，于5月10日開(kāi)始維修作業(yè)。

(五)事故點(diǎn)現場(chǎng)情況

事故地點(diǎn)位于二采區2號回風(fēng)上山，離下部開(kāi)口32m處，巷道采用帶帽木點(diǎn)柱支護，柱距0.8m、排距0.9m，未貼幫支護，每排支柱距離兩邊煤壁0.65m?，F場(chǎng)勘查時(shí)發(fā)現，距離2號回風(fēng)上山下開(kāi)口32～35m段片幫、垮冒，沿煤層走向跨冒長(cháng)3.5m、垮冒厚度0.5m。片幫、垮落的煤(矸)沿2號上山自溜至5212運輸巷，堆積長(cháng)度約4m、寬約2m、高約0.5m。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過(guò)

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年6月5日13時(shí)30分，長(cháng)石二煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)竇中宣組織召開(kāi)了班前會(huì )，安排二采區回風(fēng)上山維修班班長(cháng)劉大飛、維修工王祿成、王六松和運輸工袁志國到二采區2號回風(fēng)上山實(shí)施維修作業(yè)，跟班安全員趙祥超、巡回瓦檢員佘朝剛參加了班前會(huì )。會(huì )上，竇中宣強調了維修安全注意事項。

14時(shí)左右，劉大飛、王祿成、袁志國、王六松和巡回瓦檢員佘朝剛、安全員趙祥超從+760m副斜井入井。到達二采區回風(fēng)上山下口后，維修班人員先向二采區2號回風(fēng)上山維修地點(diǎn)遞送支護材料。支護材料遞送完成后，劉大飛和王祿成清理回風(fēng)上山內頂板垮落的煤(矸)，對頂板垮落段進(jìn)行支護。王六松在第二橫巷處準備支護材料，袁志國在5212運輸巷負責運輸。由于維修班先是遞送支護材料再維修，于是安全員趙祥超先到5212掘進(jìn)工作面進(jìn)行安全檢查， 17時(shí)30分左右返回。趙祥超檢查發(fā)現二采區2號回風(fēng)上山維修點(diǎn)頂板有離層跡象，就組織劉大飛、王祿成用1.7m長(cháng)的鋼釬去撬離層頂板。由于巷道坡度太大(65°)，使不上力，劉大飛、王祿成未能將離層頂板撬下來(lái)，安全員趙祥超決定自己到5212運輸巷去找踩腳的木料以便處理離層危巖，走之前趙祥超向劉大飛、王祿成交待“要先處理掉危巖，然后才能施工”。趙祥超走后，劉大飛、王祿成未停止維修施工，繼續在離層危巖下方進(jìn)行維修支護作業(yè)，打算支護到離層危巖下后將危巖支起來(lái)。約19時(shí)30分，2人在距離層危巖約1.5m處挖支柱腳窩時(shí)，離層頂板突然垮塌，將二人壓埋。

(二)搶險救援經(jīng)過(guò)

事故發(fā)生后，正在第二橫巷處準備木料的王六松聽(tīng)到 “轟”的一聲，便立即到維修作業(yè)處去查看，發(fā)現王祿成、劉大飛作業(yè)處巷道頂板垮落，王祿成肩膀以下被垮落煤(矸)壓埋，劉大飛大腿以下被垮落煤(矸)壓埋。王六松見(jiàn)狀立即呼喊在回風(fēng)上山下口5212運輸巷裝車(chē)的袁志國上來(lái)施救。

袁志國看見(jiàn)找踩腳木料返回的趙祥超，立即叫他一起去施救，此時(shí)瓦檢員佘朝剛也正好巡檢來(lái)到5212運輸巷。趙祥超知道情況后，隨即安排佘朝剛打電話(huà)給+760m副斜井井口值班員王朝兵匯報。隨后，趙祥超和袁志國上到事故點(diǎn)，與王六松一起施救，打完電話(huà)后返回的佘朝剛也加入一起施救。他們先刨開(kāi)冒落矸石救出王祿成，發(fā)現其有骨折，身上有血跡，但意識清醒，喊“胸痛”。接著(zhù)救出劉大飛，發(fā)現劉大飛小腿骨折，但意識清醒，喊“痛”。趙祥超等4人將王祿成和劉大飛先后從回風(fēng)上山維修處運送到5212運輸巷礦車(chē)上，再用礦車(chē)推至井底車(chē)場(chǎng)。

20時(shí)45分左右，傷者被運出+760m副斜井井口。隨后到達的救護車(chē)將傷者送往萬(wàn)源市仁合醫院搶救，王祿成在送往醫院途中搶救無(wú)效死亡。劉大飛被送往萬(wàn)源市仁合醫院醫治。

2018年6月9日，萬(wàn)源市公安局物證鑒定室對王祿成尸體進(jìn)行了檢驗，出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》[萬(wàn)公物鑒(法)字〔2018〕87號]認定“王祿成為四肢及胸腹部擠壓傷所致創(chuàng )傷性失血性休克死亡”。

事故發(fā)生后，煤礦按規定程序向相關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報告。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員在巷道維修過(guò)程中未排除頂板離層隱患，違章冒險作業(yè)，離層頂板垮塌導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.礦井技術(shù)管理不到位。二采區回風(fēng)上山原支護設計有缺陷，設計采用木點(diǎn)柱支護，且對木點(diǎn)柱支設位置和支護的背幫接頂未作出規定；編制的《措施》針對性和可操作性差，《措施》編制前未到作業(yè)現場(chǎng)查看，《措施》中未對維修施工順序、工藝、頂板管理等作出具體明確規定。

2.現場(chǎng)安全管理不到位?！洞胧访鞔_要求：“安全員必須跟班指揮作業(yè)，發(fā)現隱患能處理的必須整改好后再進(jìn)行維修作業(yè)，不能處理的或特殊情況立即停止作業(yè)，撤出人員”，但安全員在離層頂板未撬下來(lái)的情況下，僅交待了“要先處理掉危巖，然后才能施工”，未采取果斷措施停止維修作業(yè)并撤出人員。

3.隱患排查治理不及時(shí)。礦井2017年10月至2018年3月進(jìn)行隱患排查時(shí)未發(fā)現二采區回風(fēng)上山支護方式不當(采用木點(diǎn)柱支護)、支護質(zhì)量不合格(未貼幫支護)和部分地點(diǎn)巷道變形的安全隱患，直到2018年4月27日檢查發(fā)現二采區回風(fēng)上山部分地點(diǎn)已變形垮塌影響行人安全后方安排組織維修，增加了維修的難度和風(fēng)險。

4.安全培訓教育不到位。職工安全意識淡漠，在已查明安全隱患且安全員已制止繼續作業(yè)的情況下卻繼續冒險作業(yè);礦井對新招工人未按照規定進(jìn)行不少于72學(xué)時(shí)的安全培訓；巷道維修人員為臨時(shí)用工，礦井未組織事故當班維修作業(yè)人員學(xué)習《措施》。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，長(cháng)石二煤礦“6˙5”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故單位相關(guān)責任人員的責任認定及處理建議

1.劉大飛，維修班班長(cháng)。在巷道維修過(guò)程中發(fā)現頂板離層時(shí)，在隱患未排除和安全員已交待“要先處理掉危巖，然后才能施工”的情況下，仍帶頭違章冒險進(jìn)行維修作業(yè)，導致事故發(fā)生。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負直接責任。其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零四條和《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務(wù)院令第310號)第三條的規定，建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。

2.趙祥超，事故當班安全員?，F場(chǎng)安全管理不到位，跟班時(shí)未嚴格執行《措施》要求，在離層頂板未撬下來(lái)的情況下，僅交待 “要先處理掉危巖，然后才能施工”，未采取果斷措施停止維修作業(yè)并撤出人員。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條的規定，建議給予趙祥超處罰款13000元。

3.張尤伍，技術(shù)負責人。技術(shù)管理不到位，二采區回風(fēng)上山原支護設計有缺陷，設計采用木點(diǎn)柱支護，且對木點(diǎn)柱支設位置和支護的背幫接頂未作出規定；組織編制的《措施》針對性和可操作性差，《措施》編制前未到作業(yè)現場(chǎng)勘查，《措施》中未對維修施工順序、工藝、頂板管理等作出具體明確規定。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條的規定，建議給予張尤伍處罰款12000元；依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

4.竇中宣，中共黨員，生產(chǎn)副礦長(cháng)，二采區回風(fēng)上山整改維修負責人。未組織事故當班維修作業(yè)人員學(xué)習《措施》；對《措施》的制定、落實(shí)督促檢查不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條的規定，建議給予竇中宣處罰款12000元；依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

5.趙永剛，安全副礦長(cháng)。隱患排查治理不及時(shí)，進(jìn)行隱患排查時(shí)未發(fā)現二采區回風(fēng)上山支護方式不當(采用木點(diǎn)柱支護)、支護質(zhì)量不合格(未貼幫支護)和回風(fēng)上山部分地點(diǎn)巷道變形的安全隱患；對職工的安全培訓教育不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條的規定，建議給予趙永剛處罰款11000元。

6.劉賢昌，中共黨員，礦長(cháng)。對安全技術(shù)措施的制定和落實(shí)檢查督促不力；組織煤礦隱患排查治理不力；對職工安全教育培訓不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條、第四十三條的規定，對此次事故負主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定，建議處2017年度收入30%的罰款計18000元。

(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議

長(cháng)石二煤礦，礦井技術(shù)管理和現場(chǎng)管理不到位，隱患排查治理不及時(shí)，職工安全教育培訓不夠，對此次事故負主體責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定，建議對長(cháng)石二煤礦處罰款49萬(wàn)元。依據國家煤礦安監局《煤礦安全生產(chǎn)