江西省上饒市上饒縣永吉煤礦“10·9”重大瓦斯爆炸事故調查報告

2015年10月9日22時(shí)07分，江西省上饒市上饒縣永吉煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)永吉煤礦)E10煤層-228上山以西采空區發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成10人死亡，直接經(jīng)濟損失1097萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，各級領(lǐng)導高度重視。國務(wù)委員王勇立即作出重要批示。國家安全監管總局副局長(cháng)楊元元，國家安全監管總局副局長(cháng)、國家煤監局局長(cháng)黃玉治，省委書(shū)記強衛，省長(cháng)鹿心社也分別作出了指示。國家煤監局副局長(cháng)桂來(lái)保、副省長(cháng)李貽煌親臨現場(chǎng)指導事故救援工作。國家煤監局事故調查司、國家礦山救援中心、江西煤監局、省安監局(省煤監局)、上饒市委市政府等領(lǐng)導，相繼趕赴現場(chǎng)全力組織事故救援工作。

依據《煤礦安全監察條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，10月13日，經(jīng)省政府批準，由江西煤監局牽頭，會(huì )同省監察廳、省公安廳、省總工會(huì )、省安監局(省煤監局)、省能源局等單位組成事故調查組，并邀請省人民檢察院派員參加事故調查，同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家參與對事故直接原因的調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)調查取證和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，確定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

永吉煤礦位于上饒市上饒縣楓嶺頭鎮稠川村境內，始建于1993年，1997年投產(chǎn)。1998年由原國營(yíng)上饒縣信昌煤礦改制為個(gè)人獨資企業(yè)。投資人吳勇發(fā)為法人代表。2005年礦井進(jìn)行技術(shù)改造，在礦井西翼增加了一對斜井，2008年8月技改工程竣工。

礦井采礦許可證號：C3600002010021120056197，有效期至2015年12月31日。安全生產(chǎn)許可證號：(贛)MK安許證字〔2012〕143，有效期至2015年1月9日。個(gè)人獨資企業(yè)工商營(yíng)業(yè)執照注冊號：360000310002463，有效期至2015年12月31日。

礦井由企業(yè)法人吳勇發(fā)(無(wú)安全管理合格證)履行礦長(cháng)職責，有安全副礦長(cháng)李德福、生產(chǎn)副礦長(cháng)何萬(wàn)林、機電副礦長(cháng)吳加輝、技術(shù)負責人周家財(無(wú)安全管理合格證)。

2007年礦井核定生產(chǎn)能力為4萬(wàn)噸/年。開(kāi)采三疊系上統安源煤系E煤組，E10為主采煤層，煤層產(chǎn)狀變化大，煤層傾角20-40°,平均35°，煤層厚度1.0-3.66m，平均厚度2.37m，實(shí)際揭露局部地段達到20m。

礦井為高瓦斯礦井，相對瓦斯涌出量為10.97m3/t，絕對瓦斯涌出量為0.8596 m3/min，煤塵有爆炸性，煤層自燃傾向性為自燃，發(fā)火期3-6個(gè)月。

礦井采用斜井開(kāi)拓，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井等3個(gè)井筒。礦井采用中央分列式通風(fēng)，通風(fēng)方法為機械抽出式，安裝有2臺同型號的主扇，型號為FBCZ-NO12.5/37，主扇功率37kw，礦井總進(jìn)風(fēng)量944 m3/min、總回風(fēng)量1023 m3/min?，F有2個(gè)水平，即：-105水平、-245水平。

礦井安裝有安全監測監控、人員定位、通訊聯(lián)絡(luò )、供水施救和壓風(fēng)自救等安全避險系統及瓦斯抽采系統。

井下采用“三八”制作業(yè)，早班8時(shí)～16時(shí)，中班16時(shí)～24時(shí)，晚班0時(shí)～8時(shí)?，F有職工115人。當班下井作業(yè)人員15名，其中-105水平運輸工3人、事故區域作業(yè)人員12名(其中2人生還、10人死亡)。當班無(wú)礦領(lǐng)導帶班下井。

(二)事故區域采掘活動(dòng)情況

1.E10煤層-200煤平巷及-190煤平巷施工情況。

-228上山施工連通-200回風(fēng)巷道后，2015年7月，礦井安排往東、西方向沿煤層施工-200煤平巷,其中西煤平巷施工至25m時(shí)，遇-228水平西側采空區，迎頭垮塌，然后退回約15m，重新往底板開(kāi)門(mén)向西施工，在此造成了15m的盲巷，在巷口打了木垛加強支護,未按規定進(jìn)行密閉。-200東煤平巷施工約30m、西煤平巷施工約40m后，分別沿煤層施工-200東、西上山至-190標高，然后相向施工-190煤平巷，于2015年8月底貫通，形成了全負壓通風(fēng)。之后，因在-190煤平巷以掘代采回采煤炭，導致-190煤平巷垮塌,通風(fēng)系統被破壞，為重新構建通風(fēng)系統，9月13日礦井安排-190東、西上山掘進(jìn)作業(yè)。-190東上山掘進(jìn)采用5.5kw局扇供風(fēng)，風(fēng)機安裝在-228天眼旁；-190西上山掘進(jìn)采用11kw局扇供風(fēng)，風(fēng)機安裝在-200聯(lián)絡(luò )巷。兩掘進(jìn)工作面均采用風(fēng)鎬作業(yè)。

2.-228南一石門(mén)高溫點(diǎn)情況。

2015年9月19日，-228南一石門(mén)出現高溫點(diǎn)，空氣中有煤油味，巷壁有水珠，測得風(fēng)流中CO濃度為17PPm，礦方判斷-228上山以西采空區煤層發(fā)生了自燃，決定采用水淹方法滅火。9月21日開(kāi)始灌水，10月1日早班，水位接近-200標高,便停止灌水并立即排水，至10月9日，水位排至-243標高。10月9日早班恢復-190東、西上山掘進(jìn)作業(yè)。

二、礦井違法違規生產(chǎn)情況

永吉煤礦2015年1月9日安全生產(chǎn)許可證到期，1月9日江西煤監局贛東北監察分局下達了現場(chǎng)處理決定書(shū)，責令其立即停止井下一切采掘作業(yè)活動(dòng)，并督促上饒縣煤管局加強監管；即日上饒縣煤管局同樣下達了停止井下一切采掘活動(dòng)的指令；3月2日上饒市煤管局下發(fā)文件要求對安全生產(chǎn)許可證過(guò)期的礦井一律不得進(jìn)行復產(chǎn)驗收。6月26日上饒縣煤管局又按照縣政府的要求對該礦的提升絞車(chē)采取了上鎖、貼封條措施；上饒縣楓嶺頭鎮1-10月進(jìn)行了11次檢查，其中3次發(fā)現該礦違規作業(yè)，均下達了停止作業(yè)的指令。但礦井置若罔聞，拒不執行監管監察指令，違法違規生產(chǎn)，今年1-9月份共產(chǎn)煤約5500噸。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

10月9日15時(shí)左右，生產(chǎn)礦長(cháng)何萬(wàn)林主持召開(kāi)進(jìn)班會(huì )，布置-190東、西上山2個(gè)掘進(jìn)工作面作業(yè)。共安排15名作業(yè)人員下井，其中-105水平運輸工3人、-190東上山掘進(jìn)工作面7人、-190西上山掘進(jìn)工作面5人。作業(yè)人員于16時(shí)左右分別到達作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行作業(yè)。符恩華(幸存者)為東上山領(lǐng)班人員兼瓦檢員、羅新清(幸存者)為西上山領(lǐng)班人員兼瓦檢員。-190東上山修理1架棚之后，再從煤層沿底板掘進(jìn)1架棚(約0.7m)，現場(chǎng)檢查掘進(jìn)頭瓦斯為0.5%。西上山掘進(jìn)2架棚(約1.4m)出煤13噸，現場(chǎng)檢查掘進(jìn)頭瓦斯0.6%，其它情況正常。

22時(shí)左右，現場(chǎng)作業(yè)正在收尾，羅新清、符恩華提前出班，羅新清走在前面，符恩華在后，當符恩華走到-200聯(lián)絡(luò )巷兩道風(fēng)門(mén)處，聽(tīng)到一聲巨響，身體受到?jīng)_擊波沖擊，羅新清、符恩華被爆炸沖擊波震暈。

(二)應急處置情況

1.事故報告。

-105東大巷運輸工張啟仁聽(tīng)到爆炸聲后，立即打電話(huà)向地面調度室報告了事故，永吉煤礦按規定分別向上饒縣政府及有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報告。上饒市政府接到事故報告后按規定向省政府報告了事故。江西煤監局接到事故報告后按規定分別向省政府和國家安監總局進(jìn)行了報告。

2.事故應急處置情況。

事故發(fā)生后，-105東大巷運輸工張啟仁等3名礦工自行升井，礦井在報告事故和請求救援的同時(shí)，兩次組織人員下井救災，將被爆炸沖擊波震暈蘇醒過(guò)來(lái)的羅新清和符恩華安全救出地面。

當地政府接到事故報告后，立即啟動(dòng)應急預案，成立救援指揮部。國家煤監局副局長(cháng)桂來(lái)保、副省長(cháng)李貽煌親臨現場(chǎng)指導救援工作。國家煤監局工作組駐守現場(chǎng)指導，在各方共同努力下，事故應急處置反應迅速、決策果斷，方案科學(xué)，組織有力，搶險救援有序。救援過(guò)程中，緊急調集了5支救援隊伍，聘請了4名專(zhuān)家參加事故救援。10月10日5時(shí)50分，在-200回風(fēng)巷搜救到2名遇難人員，10月10日14時(shí)50分，在-200東煤平巷找到第3名遇難人員，10月11日凌晨2時(shí)，救護隊將遇難人員運到地面，仍有7人被困井下，其中-190東上山掘進(jìn)工作面區域4人、-190西上山掘進(jìn)工作面區域3人。

10月10日15時(shí),檢測災區CH4濃度高達28%、CO濃度高達8000PPm、T高達35℃，因巷道垮塌嚴重，災情異常復雜，隨時(shí)可能發(fā)生瓦斯爆炸或其它事故，引發(fā)次生災害，導致事故擴大。10月11日，根據專(zhuān)家認定井下被困人員無(wú)生還可能的情況，救援指揮部決定采取“先灌水滅火、再通風(fēng)和修理、最后搜尋被困人員”的救援方案。2015年11月16日，上饒縣人民政府同意終止救援，救援工作結束。

3.善后處理情況。

由法人吳勇發(fā)以資產(chǎn)抵押形式借貸1000萬(wàn)元，用于事故善后處理。上饒市、上饒縣黨委、政府抽調干部成立善后處理組，全力做好善后處理工作，按照相關(guān)政策妥善處理賠償事宜，10月16日前已與10名遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

永吉煤礦E10煤層-228上山以西采空區煤炭自燃；該礦對火區采取水淹滅火措施后，在未依規證實(shí)火區熄滅的情況下，違規啟封火區；煤炭自燃引起采空區內積聚的瓦斯爆炸，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.違法組織生產(chǎn)。(1)拒不執行監管監察指令，安全生產(chǎn)許可證過(guò)期后仍然違法生產(chǎn)。該礦安全生產(chǎn)許可證2015年1月9日到期，未按規定辦理延期手續，上饒市煤管局、江西煤監局贛東北監察分局、上饒縣煤管局均對其下達了停止井下一切采掘活動(dòng)的指令。6月26日，上饒縣煤管局又按照縣政府要求對該礦提升絞車(chē)采取了上鎖、貼封條措施。上饒縣楓嶺頭鎮1-10月在檢查過(guò)程中3次發(fā)現該礦違法作業(yè)，均下達了停止作業(yè)的指令。在這種情況下，礦井仍然無(wú)視監管監察指令，私自撕掉提升絞車(chē)封條，擅自開(kāi)鎖，違法組織生產(chǎn)。(2)以整改維修的名義組織生產(chǎn)。該礦以申辦安全生產(chǎn)許可證整改維修的名義組織生產(chǎn)，2015年8月底-190煤平巷貫通，形成了全負壓通風(fēng)，之后在-190煤平巷以掘代采回采煤炭；事故當班，礦井安排了-190東、西上山2個(gè)掘進(jìn)工作面作業(yè)。2015年1-9月份共產(chǎn)煤約5500噸。

2.現場(chǎng)安全管理混亂。(1)違反火區管理規定，火區未熄滅，急于組織生產(chǎn)。采用水淹的方式滅火，在未證實(shí)火區熄滅的情況下，違反有關(guān)規定，盲目排水啟封火區，急于安排-190東、西上山2個(gè)掘進(jìn)工作面作業(yè)。(2)通風(fēng)、瓦斯管理混亂。-228上山以西以掘代采，采空區積聚大量瓦斯；-200西盲巷未按規定進(jìn)行封閉；煤礦安全監控系統不完善，-200煤平巷布置2個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面時(shí)，僅在-200回風(fēng)巷中安裝1個(gè)CH4和1個(gè)CO傳感器，-190東、西上山掘進(jìn)工作面未安設CH4和CO傳感器。(3)未落實(shí)礦領(lǐng)導帶班下井制度。事故當班沒(méi)有安排礦領(lǐng)導帶班下井作業(yè)。(4)特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。事故當班安排的瓦斯檢查員符恩華、羅新清均未取得特種作業(yè)人員操作資格證，屬于無(wú)證上崗。

3.煤礦安全監督檢查不嚴不實(shí)。(1)上饒縣楓嶺頭鎮政府對永吉煤礦安全生產(chǎn)監督檢查不認真。楓嶺頭鎮駐礦安全員擅離工作崗位，未發(fā)現和報告該礦違法組織生產(chǎn)的情況。楓嶺頭鎮煤監站對駐礦安全員未正確履行監管職責的行為管理不力，年內先后對該礦進(jìn)行了11次檢查，雖然3次(3月30日、5月20日、8月16日)發(fā)現該礦違法作業(yè)的情況，并下達了停止作業(yè)的指令，但均未按規定向縣煤管局報告，未采取有效措施制止違法生產(chǎn)行為。楓嶺頭鎮政府未認真落實(shí)縣政府及縣煤管局要求對停產(chǎn)整頓煤礦加強監督檢查的工作措施，未認真督促和檢查鎮煤監站履行安全監督檢查的職責，未及時(shí)上報該礦違法生產(chǎn)的情況。(2)上饒縣煤管局安全監管、“打非治違”不力，1-9月，共對永吉煤礦實(shí)施了11次執法檢查均未發(fā)現該礦違法組織生產(chǎn)，尤其是6月26日對該礦提升絞車(chē)上鎖貼封條后，8月31日、9月22日又開(kāi)展了2次執法檢查，均未發(fā)現該礦擅自開(kāi)鎖啟封提升絞車(chē)，違法組織生產(chǎn)的行為。(3)上饒縣人民政府“打非治違”工作不力，對煤礦安全監管工作監督檢查不夠，對楓嶺頭鎮、縣煤管局煤礦安全監管工作失察。

(三)