2018年8月28日7時(shí)30分許，廣安市宏泰礦業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“蘇寨煤礦”)1121采煤工作面回風(fēng)巷發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬(wàn)元。事故發(fā)生后，煤礦瞞報。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《四川省人民政府辦公廳轉發(fā)四川煤礦安全監察局等部門(mén)關(guān)于〈煤礦安全監察條例〉實(shí)施意見(jiàn)的通知》(川辦發(fā)〔2001〕29號)等規定，2018年8月30日，成立了由四川煤礦安全監察局川東監察分局牽頭，前鋒區監察委、公安局、安全環(huán)保局、煤管局、總工會(huì )等部門(mén)參加的蘇寨煤礦“8?28”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”)。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和瞞報情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

蘇寨煤礦位于廣安市前鋒區新橋鄉，距離廣安市21km。該礦由原廣安市前鋒區新橋鄉蘇寨煤礦、八一煤礦整合而成?！恫傻V許可證》許可礦區范圍由12個(gè)拐點(diǎn)坐標圈定，開(kāi)采深度+600m～±0m的大連子、四連子、獨連子、中大連煤層。2008年5月7日，四川省經(jīng)濟和信息化委員會(huì )批準廣安市宏泰礦業(yè)有限公司整合工程初步設計，設計生產(chǎn)能力90kt/a 。2008年8月22日，廣安區煤炭管理局批準開(kāi)工建設，2014年2月，整合工程竣工驗收取得安全生產(chǎn)許可證。

礦井《營(yíng)業(yè)執照》注冊號：511600000010998，有效期為長(cháng)期。組織機構代碼為915117242107064150，法定代表人蒲志宏?！恫傻V許可證》證號：C5100002009031120007923，有效期至2019年4月2日?！?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦安全網(wǎng)">安全生產(chǎn)許可證》證號：(川)MK安許證字[2017]5116021808B，有效期至2020年3月20日。

礦井配備了“五長(cháng)五科五隊”安全管理人員及采掘、機電、通風(fēng)、地測專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，五長(cháng)和五科五隊負責人經(jīng)考核取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。設置了生產(chǎn)技術(shù)科、調度室、通風(fēng)科、安全科、機運科和采煤隊、掘進(jìn)隊、機電隊、運輸隊。

蘇寨煤礦共有5個(gè)股東，分別是蒲志宏(法定代表人、占股20%)、李君芳(占股23%)、王洪兵(占股25%)、譚顯國(占股27%)、蒲朝陽(yáng)(占股5%)。其中蒲志宏與李君芳為夫妻關(guān)系，王洪兵股份的實(shí)際投資人為蒲仲，王申元原是代表蒲仲參與煤礦日常管理，后出資占有蒲仲部分股份參與煤礦日常管理。法定代表人蒲志宏因個(gè)人債務(wù)糾紛，未到礦履職，從2016年8月起，蒲朝陽(yáng)、王申元負責蘇寨煤礦日常安全生產(chǎn)管理，日常安全生產(chǎn)管理的重大事項由股東在微信群里共同商議決定。煤礦聘請任命的生產(chǎn)副礦長(cháng)力萬(wàn)高和機電副礦長(cháng)侯萬(wàn)舉未到礦履職，每月在該礦各領(lǐng)工資4000元，實(shí)際仍由學(xué)歷不符合要求的原生產(chǎn)副礦長(cháng)豐義冰和機電副礦長(cháng)胡中偉繼續履職。

(二)礦井生產(chǎn)系統情況

礦井采用斜井開(kāi)拓方式，共有3個(gè)井筒，即+342.9m主斜井、+342.9m副斜井、+375.3m西回風(fēng)斜井，礦井采用中央并列式機械通風(fēng)。礦井布置有1個(gè)采煤工作面和2個(gè)掘進(jìn)工作面，即1121采煤工作面，+150m集中運輸巷和1124運輸巷掘進(jìn)工作面。礦井建有安全避險等六大系統。

(三)春節后隱患整改情況

2018年4月24日、7月3日、7月26日，前鋒區煤管局先后三次下發(fā)《前鋒區煤管局關(guān)于同意廣安市宏泰礦業(yè)公司蘇寨煤礦進(jìn)行安全隱患整改的通知》，同意蘇寨煤礦按照隱患整改方案進(jìn)行隱患整改。其中2018年7月26日，前鋒區煤管局下達的同意蘇寨煤礦進(jìn)行隱患整改的通知中明確規定1121采煤工作面回風(fēng)巷巷道維修整改期限為7月26日-9月6日，至事故發(fā)生時(shí)，煤礦未取得復產(chǎn)批復文件，該巷道仍在進(jìn)行維修整改。

(四)事故區域情況

1121采煤工作面位于+150m水平一采區，開(kāi)采北翼四連子煤層，開(kāi)采標高為+200m-+260m。煤層厚度平均1m，傾角平均34°。煤層偽頂為泥巖，巖性特征為深灰色含碳質(zhì)泥巖，性脆呈塊狀，厚度0.55m，直接頂為砂質(zhì)泥巖，厚度3.8m，老頂為砂巖，直接底為砂質(zhì)泥巖，厚度2m，老底為細砂巖，厚度12m。該工作面采用走向長(cháng)壁采煤法，放炮落煤，單體液壓支柱支護。工作面傾斜長(cháng)80m,走向長(cháng)420m。該采煤工作面運輸巷、回風(fēng)巷采用9#工字鋼梯形架棚支護，笆片、排柴背幫接頂，架棚間距0.8m，巷道上部?jì)魧?.4 m、巷道底部?jì)魧?.3m，巷道凈高1.8m。

(五)事故地點(diǎn)情況

事故地點(diǎn)位于1121采煤工作面回風(fēng)巷內，距+260m八字口336m處。該巷道支護方式為梯形架棚支護，支護材料為9#工字鋼，支架使用排柴、笆片背幫接頂。事故點(diǎn)有一架支架橫梁脫落，架腿支護完好，巷道上方懸空長(cháng)約1.6m、寬約1.4m、高約3m，頂板側煤炭及偽頂沿傾斜方向垮空深約1.5m，高約1.5m(見(jiàn)事故現場(chǎng)圖片)。

二、事故發(fā)生、搶險救援及報告經(jīng)過(guò)

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年8月27日，巷道維修負責人李永才和維修工熊幫華、龍德偉三人商量28日回家到重慶，決定上夜班維修1121采煤工作面回風(fēng)巷。8月28日3時(shí)許李永才、熊幫華、龍德偉未開(kāi)班前會(huì )，私自進(jìn)入礦燈房拿取礦燈和自救器下井。約3時(shí)30分，李永才等三人到達1121采煤工作面回風(fēng)巷，熊幫華和龍德偉負責更換金屬支架橫梁，李永才負責傳遞材料、清收垮落的腐朽排柴、笆片和煤矸。三人在1121采煤工作面回風(fēng)巷內距+260m八字口346m和338m處維修了兩架金屬支架，耗時(shí)約3小時(shí)。休息了20分鐘后，三人開(kāi)始維修1121采煤工作面回風(fēng)巷內距+260m八字口336m處橫梁與柱腿錯位的第三架金屬支架。熊幫華在靠+260m八字口方向，用鋼釬敲掉金屬支架頂部和兩幫的腐朽排柴；李永才在距熊幫華2m處，清理第二架垮落的排柴、笆片和煤矸；龍德偉在靠1121采煤工作面上出口方向，距李永才1m處，將垮落的排柴、笆片和煤矸裝入礦車(chē)。熊幫華在敲第三架金屬支架頂部腐朽排柴和笆片時(shí)，李永才聽(tīng)見(jiàn)異響，大喊“快跑”，三人均朝1121采煤工作面上出口方向跑去，李永才和龍德偉跑了約五六米，回頭發(fā)現熊幫華被垮落的煤矸掩埋，只有礦帽露在外面。

(二)搶險救援經(jīng)過(guò)

李永才和龍德偉發(fā)現熊幫華被掩埋后，立即跑回去搬開(kāi)壓在熊幫華頭部的煤矸，當熊幫華頭部露出來(lái)時(shí)，聽(tīng)見(jiàn)熊幫華喊痛，叫李永才和龍德偉快點(diǎn)施救。兩人正在施救時(shí)，巷道頂部從頂板側又垮落了大量煤矸，又將熊幫華全部掩埋，李永才認為兩人無(wú)法繼續施救，就讓龍德偉站在安全位置，自己跑到1121采煤工作面回風(fēng)巷以里的豐義文等5名沉巷人員作業(yè)處，李永才說(shuō)有人被埋了，趕快去施救。之后李永才跑到+260m八字口電話(huà)處向調度室匯報了情況，值班監測工李永芬接到電話(huà)后，立即報告了礦長(cháng)邱立威，邱立威接到電話(huà)后，立即跑至股東王申元宿舍匯報了事故情況，同時(shí)電話(huà)報告了在礦的股東蒲朝陽(yáng)。得知事故情況后王申元、蒲朝陽(yáng)、邱立威三人來(lái)到礦二樓綜合辦公室商量如何處置事故，商量后邱立威通知技術(shù)負責人謝尚萬(wàn)入井施救。通知后邱立威先行趕赴事故現場(chǎng)。約8時(shí)40分，邱立威到達事故地點(diǎn)組織施救，約8時(shí)55分，技術(shù)負責人謝尚萬(wàn)也到達事故地點(diǎn)參與施救。約9時(shí)10分，熊幫華被搶救出來(lái)，經(jīng)查看熊幫華無(wú)明顯外傷和血跡。李永才和邱立威先后用手感觸了熊幫華氣息和脈搏后，李永才和謝尚萬(wàn)對熊幫華進(jìn)行了心肺復蘇，施救五分鐘后發(fā)現熊幫華無(wú)好轉跡象，邱立威隨即安排現場(chǎng)搶救人員用礦車(chē)將熊幫華運至+260m下車(chē)場(chǎng)，用主斜井絞車(chē)將熊幫華提升至地面，在地面等候的王申元、蒲銀川、豐義冰三人用皮卡車(chē)將熊幫華運送至重慶天府礦務(wù)局總醫院進(jìn)行搶救。

天府礦務(wù)局總醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》認定熊幫華死亡時(shí)間為2018年8月28日13時(shí)。

(三)瞞報及核查處理情況

礦長(cháng)邱立威接到井下事故報告后，報告了在礦的股東王申元和蒲朝陽(yáng)，三人來(lái)到礦二樓綜合辦公室商量如何處置事故。王申元問(wèn)蒲朝陽(yáng)“此事如何處理，私了還是公了，先拿個(gè)方案”。蒲朝陽(yáng)說(shuō)“這個(gè)事故，既然發(fā)生了，就正確面對，當務(wù)之急是搶救傷者”。然后蒲朝陽(yáng)就到前鋒區辦事去了，由王申元負責地面安排傷者送醫的事情。8月28日14時(shí)蒲朝陽(yáng)到達重慶天府礦務(wù)局總醫院得知熊幫華已死亡，隨后他代表業(yè)主方與死者家屬在重慶合川苓蘢苑鄉村酒店協(xié)商賠償事宜。至2018年8月29日前鋒區煤管局核查舉報前，蘇寨煤礦未向有關(guān)部門(mén)報告事故。

2018年8月28日晚，廣安市安全生產(chǎn)監督管理局接到群眾實(shí)名舉報：宏泰煤礦(即蘇寨煤礦)8月28日早上9點(diǎn)死亡一人。8月29日廣安市安全生產(chǎn)監督管理局將舉報案件轉交前鋒區煤管局現場(chǎng)核查處理。前鋒區煤管局于8月29日組織相關(guān)部門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)核查，經(jīng)查證，蘇寨煤礦瞞報事故情況屬實(shí)。

前鋒區煤管局核實(shí)后于2018年8月29日晚向四川煤監局川東監察分局報告了蘇寨煤礦“8.28”事故。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

1121采煤工作面回風(fēng)巷支架背幫接頂不嚴實(shí)，年久失修，作業(yè)人員在維修支架前未對作業(yè)地點(diǎn)的支架進(jìn)行加固，撤除腐朽笆片、排柴時(shí)，支架頂部煤矸垮落，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因

1.作業(yè)人員違章冒險作業(yè)。1121采煤工作面回風(fēng)巷為半煤巖巷，煤層為傾斜煤層(傾角達34°)，巷道成形時(shí)間長(cháng)，部分支架翹腳、梁頭錯位嚴重。巷道維修作業(yè)人員違反《1121采煤工作面回風(fēng)巷擴巷維修安全技術(shù)措施》的規定，進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)未對作業(yè)地點(diǎn)的支架進(jìn)行加固，無(wú)安全監護人員觀(guān)察頂板，未由外向里開(kāi)展維修作業(yè)。

2.安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)。煤礦法定代表人蒲志宏近兩年未到礦履職；參與日常安全生產(chǎn)管理的股東安全生產(chǎn)責任不落實(shí)，未明確煤礦安全生產(chǎn)管理負責人，日常安全管理的重大事項由股東在微信群里共同商議決定；煤礦礦級管理人員崗位責任制不明確，聘請的生產(chǎn)副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)未履職，實(shí)際履行生產(chǎn)副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)管理職責的人員無(wú)任命文件。

3.勞動(dòng)組織管理混亂。隨意安排未簽訂勞動(dòng)用工合同、未辦理工傷保險、未經(jīng)培訓的人員從事井下維修作業(yè)；巷道維修負責人在煤礦未安排夜班作業(yè)的情況下，擅自帶領(lǐng)維修人員夜班入井進(jìn)行維修作業(yè)，且沒(méi)有召開(kāi)班前會(huì )，沒(méi)有進(jìn)行入井檢身；煤礦井口礦燈房、檢身房、調度室、監控室夜班未安排人員值守。

4.事故隱患排查治理不到位。1121采煤工作面回風(fēng)巷采用金屬架棚支護，背幫接頂不嚴實(shí)，留下了事故隱患；支架間笆片、排柴腐爛嚴重，部分支架架腿翹腳、橫梁與柱腿錯位，未及時(shí)維修，增加了維修的難度和風(fēng)險。

5.安全培訓教育不到位。煤礦未對巷道維修人員進(jìn)行崗前培訓；未組織維修人員學(xué)習《1121采煤工作面回風(fēng)巷擴巷維修安全技術(shù)措施》。

6.煤礦法治意識淡漠。事故發(fā)生后，煤礦弄虛作假，瞞報事故：安排人員制作了熊幫華的人員位置監測識別卡，并安排人員攜帶識別卡入井，指使人員偽造礦燈及自救器發(fā)放記錄和人員入井檢身記錄。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，蘇寨煤礦“8?28”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)對事故單位相關(guān)責任人員的責任認定和處理建議

1.李永才，巷道維修負責人。安排未經(jīng)培訓人員從事井下維修工作；擅自組織人員夜班入井作業(yè)；維修支架前未對作業(yè)地點(diǎn)的支架加固，對支架維修作業(yè)未安排安全監護人員觀(guān)察頂板，未由外向里開(kāi)展維修作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，對此次事故負直接責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。

2.張志強，安全副礦長(cháng)。對職工安全教育培訓不到位；對《1121采煤工作面回風(fēng)巷擴巷維修