2018年11月25日6時(shí)40分，古藺煤礦(西段)有限責任公司11255采煤工作面發(fā)生一起運輸事故，導致采煤工人何永樂(lè )死亡，事故直接經(jīng)濟損失98萬(wàn)元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21號)的規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會(huì )同古藺縣安全監管局、公安局、總工會(huì )、人社局等部門(mén)組成古藺煤礦(西段)有限責任公司“11·25”運輸事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)對事故進(jìn)行了調查，事故調查組邀請古藺縣監察委員會(huì )參加事故調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)收集資料、現場(chǎng)勘查、對事故相關(guān)人員的調查取證、查閱有關(guān)資料和相關(guān)記錄，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等情況，確定了事故性質(zhì)、責任單位及責任人員，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對性地提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

古藺煤礦(西段)有限責任公司為正常生產(chǎn)礦井，證照齊全、合法有效。采礦許可證號：C5100002010121130102181，有效期至2021年11月30日；安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2017〕5105251378B，有效期至2020年8月30日；營(yíng)業(yè)執照證號：915105255771687162G，有效期至長(cháng)期；礦長(cháng)陳云剛安全生產(chǎn)知識和管理能力合格證：煤18151000110061，有效期至2021年5月22日。礦井核定生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年，安全生產(chǎn)標準化達三級。

礦井開(kāi)采范圍由5個(gè)拐點(diǎn)坐標圈定，開(kāi)采標高為+500m—+750m，準許開(kāi)采煤層為Y1(C25)、Y3(C19)，煤層間距25m。煤層傾角18～25°， C25煤層平均厚1.48m, C19煤層平均厚2.6m, 礦井目前布置開(kāi)采C25煤層，C19 尚未開(kāi)采，經(jīng)鑒定：C19、C25煤層煤塵均無(wú)爆炸危險性、煤層自燃傾向性均為不易自燃(Ⅲ級)。

礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，水患等級為Ⅲ級。

(二)礦井開(kāi)拓布置和安全生產(chǎn)系統情況

礦井采用平硐暗斜井開(kāi)拓， 1個(gè)主平硐、1個(gè)副平硐和1個(gè)回風(fēng)斜井。2018年11月1日，古藺縣安監局以“古安辦〔2018〕142號文”批復允許作業(yè)頭面為3個(gè)：11255采煤工作面、二采區集中運輸巷掘進(jìn)工作面、22251機巷掘進(jìn)工作面，最大班允許作業(yè)人數為63人。

礦井排水采用平硐自流和機械排水，主平硐以上采區涌水通過(guò)主、副平硐的水溝自流排水；+580m下山采區正在進(jìn)行采掘布置，在+557m水平設置了主、副水倉各一個(gè)，安設三臺型號為：MDF10-150/4-15水泵、兩趟直徑為50mm管路排水至主平硐水溝。

礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)，兩個(gè)進(jìn)風(fēng)井(+576m主平硐、+674m副平硐)、一個(gè)回風(fēng)井(+813m回風(fēng)斜井)，風(fēng)井安裝2臺FBCDZ№.18-40型對旋軸流式主要通風(fēng)機，電機功率為2×90kW，1臺使用、1臺備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量1988m3/min，風(fēng)井總回風(fēng)量2032m3/min。

礦井大巷采用XK5-6/90KBT型蓄電池機車(chē)+MGC11-6型翻斗式礦車(chē)運輸，下山采用型號為JTPB1.2×1.0礦用提升絞車(chē)串車(chē)提升。

礦井安裝了SW2000HK型的調度通訊系統、KJ251型煤礦井下人員定位系統、KJ90NB型煤礦安全監控系統。

礦井完善了井下供水施救系統，在副井地面建有200m3和400m3的消防防塵水池各一個(gè)，安設直徑為80mm的主管路通過(guò)副平硐向井下供水，安設直徑為50mm支管路通過(guò)各石門(mén)、聯(lián)絡(luò )巷等向各采掘工作面、回風(fēng)巷等防塵點(diǎn)供水。

礦井完善了壓風(fēng)自救和緊急避險系統。礦井在地面工業(yè)廣場(chǎng)建設了壓風(fēng)站，安裝了FHOGD-55F兩臺螺桿式空氣壓縮機，沿主平硐鋪設壓風(fēng)管路至井下各作業(yè)點(diǎn)及11采區緊急避險硐室，井下各作業(yè)地點(diǎn)設置了壓風(fēng)自救裝置。

礦井實(shí)現了雙回路供電，高壓入井，電氣設備保護裝置齊全；掘進(jìn)工作面實(shí)現了“三專(zhuān)”及“風(fēng)電、瓦電和故障”閉鎖，掘進(jìn)工作面工作局部通風(fēng)機實(shí)現雙風(fēng)機、雙電源。

礦井建設了地面瓦斯抽采系統，抽采泵房安裝有2臺2BE1-303-0型水環(huán)式真空泵，抽采管路完善，目前在11255回風(fēng)巷布置有高位孔和穿層孔、在11255運輸巷和22251回風(fēng)巷布置有穿層孔抽放瓦斯。

(三)事故區域概況

1.發(fā)生事故工作面基本情況

事故工作面為11255采煤工作面，該工作面位于井田中部，一采區+580m水平以上，東部為上階段C25煤層采空區，南部為11256采面采空區，西部為二采區22251采煤工作面(尚未布置)，北部為一采區C25煤層采空區。工作面采用走向長(cháng)壁布置，走向長(cháng)400m(已推進(jìn)200m)，傾向長(cháng)37-164m(異形工作面，事故時(shí)工作面傾向長(cháng)為161.4m)，尚可服務(wù)7-8個(gè)月。

事故前，11255采煤工作面因地質(zhì)構造影響，上段36.6m煤層變薄，采高僅0.7m-0.8m，不適合現有采煤機進(jìn)行機械化開(kāi)采，故工作面分上、下段開(kāi)采，交替作業(yè)。上工作面采用放炮落煤， SGB420-30型刮板運輸機運輸，再通過(guò)下工作面SGB630-40刮板運輸機運出工作面(上、下段刮板運輸機用溜槽搭接)；采用DW14-300/100型單體液壓支柱配DJB—800/300型的絞接頂梁支護，排、柱距為0. 8m×1.0m，“三、四”排控頂，最大控頂距3.4m，最小控頂距2.6m。下段(124.8m)工作面采高為1.3m-1.4m，普通機械化開(kāi)采，采用MG100/111-TD型騎溜式采煤機落煤，SGB630-40型刮板運輸機運輸；采用DW16-300/100型單體液壓支柱配2.8m金屬π梁支護，兩梁四柱(每根梁下三根支柱，交錯梁間距0.2m)，交錯邁步支護，“三、四”排控頂，排、柱距為0. 8m×1.0m。工作面端頭(機頭段)采用DW16-300/100型單體液壓支柱配3.6m的π梁形成“四對八梁”支護。工作面運輸巷、回風(fēng)巷均為半煤巷，梯形巷道，凈斷面為4.4m2，采用11#礦用工字鋼架棚支護，棚距為1m；工作面上、下出口20m段巷道加強支護：出口10m采用雙排DW25-300/100型單體液壓支柱配DJB—1000/300型鉸接梁支護，后10m采用單排DW25-300/100型單體液壓支柱支護，棚距為均1m。

11255采煤工作面機采、炮采每天各推進(jìn)一個(gè)循環(huán)，交替作業(yè)，早班上工作面炮采作業(yè)。下工作面機采作業(yè)工序為：炮采工作面作業(yè)結束后電話(huà)通知下段機采工作面割煤人員入井作業(yè)，采煤機下行割煤，采煤機下行割下的煤炭自行進(jìn)入刮板運輸機運出工作面，采煤機下行至機頭，即完成當班割煤，然后采煤機上行到機尾機窩處，將機窩段(長(cháng)8m)刮板運輸機及采煤機移至煤壁側，摻好該段支柱，將采煤機滾筒放在底板上，切斷隔離開(kāi)關(guān)和離合器，關(guān)閉電源開(kāi)關(guān)并閉鎖，緊貼割煤機下方打設2根防滑液壓柱，然后采煤機司機電話(huà)通知采煤隊準備班人員入井，準備班到達作業(yè)現場(chǎng)后先進(jìn)行移梁：將靠采空區側π型梁下的單體液壓支柱卸壓，π型梁前移至煤壁，摻好采空區側的兩排支柱，其余單體液壓支柱移動(dòng)摻至煤壁；移梁完成后開(kāi)啟刮板運輸機，人工將工作面浮煤鏟入刮板運輸機運出工作面；然后將工作面刮板運輸機移動(dòng)至煤壁側，摻好刮板運輸機的靠采空區側一排單體液壓支柱，即完成準備工作。

2.現場(chǎng)勘查情況

事故地點(diǎn)位于11255采煤工作面下段機尾機窩(長(cháng)8.0m、寬1.0m)處，距工作面運輸機巷122.4m，距回風(fēng)巷39m。距下工作面刮板運輸機尾2.4m處停放采煤機(采煤機機尾底部與刮板運輸機溜槽間隙為0.1m)，滾筒放在底板上，牽引鏈壓柱完好，刮板運輸機機尾壓柱完好，機尾段及采煤機附近支護完好。機窩段刮板運輸機及采煤機已移動(dòng)至煤壁側。

據現場(chǎng)施救人員介紹：傷者位于下段工作面刮板運輸機機尾1.8m處的煤壁側，呈平躺狀態(tài)，頭朝機尾方向，頭部距煤壁約0.4m、臀部距煤壁約0.5m，臀部距刮板運輸機溜槽邊緣約0.25m，未見(jiàn)其左大腿以下部分(施救人員在距機頭20m處刮板運輸機中找到其左腿)，刮板機運輸機尾第二節溜槽(采煤機尾部處)及兩邊底板上有較多血跡。

(四)事故傷亡損失

該事故造成1人死亡。死者何永樂(lè )，采煤工，男，47歲，初中文化，家住重慶市榮昌縣直升鎮道觀(guān)村8組。醫院死亡證明記載：何永樂(lè )因呼吸循環(huán)衰竭死亡。事故造成直接經(jīng)濟損失98.00萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告和應急救援情況

(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

2018年11月24日夜班，全礦25人入井作業(yè)，生產(chǎn)副礦長(cháng)陳榮其入井帶班。

2018年11月24日24時(shí)00分，采煤隊班長(cháng)陳遠才組織何永樂(lè )、蘇殿勇、何中炳等共9人召開(kāi)井口班前會(huì )，強調安全注意事項并安排工作(準備班：移梁、收浮煤、移溜、摻柱)。當班瓦斯檢查工周吉富、安全檢查工羅文章一同參加班前會(huì )。該班組在地面接到井下割煤班人員的電話(huà)說(shuō)煤炭割完了，便于25日00時(shí)58分入井，1時(shí)25分左右到達11255下段機采工作面。到達作業(yè)地點(diǎn)后，分三個(gè)小組(3人一組)分段作業(yè)，陳遠才和何永樂(lè )、蘇殿勇負責機尾段。期間，生產(chǎn)副礦長(cháng)陳榮其、瓦斯檢查工周吉富、安全檢查工羅文章先后到該工作面檢查過(guò)安全生產(chǎn)情況。大約6時(shí)10分，陳遠才和何永樂(lè )、蘇殿勇三人移完機尾段π梁后，陳遠才從機尾往機頭方向下去檢查其他組工作完成情況，何永樂(lè )到機尾機窩避風(fēng)處休息，蘇殿勇在機尾段清理支柱的防倒繩。陳遠才發(fā)現其他兩個(gè)小組還沒(méi)有完成π梁前移工作，便在工作面檢查安全并破碎大塊的煤炭；約6時(shí)30分，工作面的所有π梁前移完成后，陳遠才到機頭并向工作面的人員傳遞開(kāi)溜信號(工作面刮板運輸機沒(méi)有安設電鈴等信號裝置，平時(shí)要開(kāi)啟刮板運輸機都是人員口頭和按鈕點(diǎn)停傳遞信號)，上面人員回答可以開(kāi)啟刮板運輸機后，他先點(diǎn)了三次開(kāi)啟按鈕，便正常開(kāi)啟運行刮板運輸機，作業(yè)人員分段開(kāi)始清理浮煤。 6時(shí)40分許，在工作面中部的工人何中炳發(fā)現刮板運輸機溜槽中有一條大腿，估計是有人受傷了，便立即用燈光傳遞信號；陳遠才立即停下刮板運輸機，在機尾段的蘇殿勇得知情況后立即跑向機尾，剛過(guò)采煤機就發(fā)現何永樂(lè )平躺在煤壁側底板上，頭朝機尾方向，其左腿大腿以下部分沒(méi)有了，流血較多，叫他時(shí)沒(méi)有反應，有微弱呼吸，現場(chǎng)人員立即用工作面溜煤炭的鐵皮將其抬往地面，于8時(shí)34分出井，120急救車(chē)再將其送往古藺縣康興婦產(chǎn)醫院搶救。何永樂(lè )經(jīng)醫院搶救無(wú)效，于2018年11月25日10時(shí)08分死亡。

(二)事故報告

2018年11月25日10時(shí)10分，古藺煤礦(西段)有限責任公司電話(huà)向古藺縣安全監管局等相關(guān)單位匯報事故情況。古藺縣安全監管局接到事故報告后，立即向四川煤礦安全監察局川南監察分局進(jìn)行了報告。四川煤礦安全監察局川南監察分局、古藺縣安全監管局等部門(mén)相關(guān)人員于11月25日中午及時(shí)趕到事故現場(chǎng)開(kāi)展事故調查處理工作。

(三)善后處理情況

事故發(fā)生后，地方政府及煤礦積極開(kāi)展善后處理工作，安撫死者家屬情緒，及時(shí)處置到位，礦區秩序穩定。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

11255采煤工作面下段刮板運輸機信號裝置不完善，采煤工何永樂(lè )違章跨越運行的刮板運輸機，其左腳不慎滑入溜槽，被運行的刮板拖入停止的采煤機下部，左腿被拉斷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(二)間接原因

1. 技術(shù)管理差，技術(shù)力量薄弱。采煤工作面布置、采煤設備選型不合理，在機械化采煤經(jīng)驗不足和煤層出現地質(zhì)構造變薄的情況下，工作面布置過(guò)長(cháng)(最長(cháng)達164米)，設備選型不配套，強制將工作面分上、下段采用不同的工藝開(kāi)采，上、下工作面刮板運輸機溜槽搭接轉運煤炭，人為增加了人員跨越刮板運輸機的可能性，增加了安全管理的難度。

2.勞動(dòng)組織和操作工序不合理。一是礦井對機械化開(kāi)采正規操作的相關(guān)工序、流程及安全措施未掌握，擅自改變正規勞動(dòng)組織和操作工序，機采工作面未實(shí)現跟機移梁摻柱；二是事故班組僅由當班班組組織，無(wú)礦、隊領(lǐng)導參加；三是事故班未安排值班隊干跟班，未安排專(zhuān)門(mén)人員負責工作面刮板運輸機的開(kāi)停工作。

3.礦井管理團隊的能力和素質(zhì)不能滿(mǎn)足安全生產(chǎn)的需要,配備的科隊級管理人員存在任職與實(shí)際工作不符的現象。

4.礦井安全投入不足，刮板運輸機安全裝置配備不到位?！?1255采煤工作面作業(yè)規程》明確規定：采煤工作面刮板運輸機必須安設能發(fā)出停止和啟動(dòng)的信號裝置，發(fā)送信號的距離不得超過(guò)15m，工作面現場(chǎng)未安裝刮板運輸機停止和啟動(dòng)的信號裝置，僅靠人員口頭和按鈕點(diǎn)停來(lái)傳遞信號。

5. 現場(chǎng)安全管理差?，F場(chǎng)