攀枝花市會(huì )興工貿有限責任公司張家灣煤礦“10?28”頂板事故調查報告
2018年10月28日23時(shí)41分, 攀枝花市會(huì )興工貿有限責任公司張家灣煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)張家灣煤礦)16121采煤工作面(東翼)探煤上山發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失150萬(wàn)元。
依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》(國務(wù)院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(川委發(fā)〔2017〕21號)等文件規定，由四川煤礦安全監察局攀西監察分局牽頭，會(huì )同攀枝花市仁和區紀委監察委、公安分局、安全監管局、煤炭管理局、總工會(huì )、人社局等部門(mén)組成攀枝花市會(huì )興工貿有限責任公司張家灣煤礦“10?28”頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，對事故開(kāi)展調查。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議和防范措施。
一、事故單位概況
(一)公司及礦井概況
攀枝花市會(huì )興工貿有限責任公司成立于2003年，在攀枝花市工商行政管理局注冊，營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼為：91510400204462397L，公司位于攀枝花市仁和區務(wù)本鄉，法定代表人王永圣，主要經(jīng)營(yíng)煤炭開(kāi)采業(yè)務(wù)，張家灣煤礦是其分公司。攀枝花市會(huì )興工貿有限責任公司投資人為四川恒鼎實(shí)業(yè)有限公司，四川恒鼎實(shí)業(yè)有限公司指定攀枝花恒鼎煤業(yè)有限公司對張家灣煤礦進(jìn)行管理。
張家灣煤礦屬鄉鎮煤礦，位于仁和區務(wù)本鄉，核定生產(chǎn)能力150kt/a。礦井證件齊全有效。采礦許可證號：C5100002010121120103790，有效期至2021年4月19日。安全生產(chǎn)許可證號：(川)MK安許證字〔2016〕5104110227B， 有效期至2019年09月30日；營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91510400709190614W，有效期為2006年06月22日至2053年02月11日；礦長(cháng)鐘成國，安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：煤16151000110816，有效期至2019年8月2日。
礦井許可開(kāi)采煤層為C2、C4、C6煤層，開(kāi)采標高為+1500m～+2240m。根據四川省煤炭產(chǎn)品質(zhì)量監督檢驗站的檢測報告，礦井開(kāi)釆的C2、C4、C6號煤層自燃傾向性等級為Ⅲ級，屬不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險性。
該礦為低瓦斯礦井，平硐+斜井開(kāi)拓，兩翼對角抽出式通風(fēng)。共四個(gè)井口。其中：主平硐標高為+1698m；東回風(fēng)平硐標高為+1764m,該平硐設有安全出口，并安設兩臺同等能力同型號的主要通風(fēng)機(一臺備用)；南翼回風(fēng)斜井標高為+1731m，該井口設有安全出口，并安設兩臺同等能力同型號的主要通風(fēng)機(一臺備用)；排水平硐標高為+1637m。
礦井水文地質(zhì)條件類(lèi)型屬中等，已建成監測監控、人員定位、供水施救、壓風(fēng)自救、通訊聯(lián)絡(luò )等系統?，F布置有16111、16121共2個(gè)采煤工作面和+1640m水平集中運輸大巷、四采區回風(fēng)平巷、16121采煤工作面(東翼)探煤上山共3個(gè)掘進(jìn)工作面。其中：掘進(jìn)16121采煤工作面(東翼)探煤上山目的為：一是探明該區域煤層賦存情況，二是若探明煤層具備開(kāi)采條件則以此探煤上山為開(kāi)切眼布置備采工作面。
礦井配備有“五長(cháng)、五科、五隊”安全管理人員，以及負責采煤、掘進(jìn)、機電運輸、通風(fēng)、地質(zhì)測量工作的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。
(二)事故地點(diǎn)概況
事故地點(diǎn)位于16121采煤工作面(東翼)探煤上山內，距該上山下出口60m處。
16121采煤工作面(東翼)位于+1698m水平一采區，擬開(kāi)采C4煤層。C4煤層厚2-2.5m，煤層傾角75-85°，普氏硬度系數為1-3，直接頂為泥質(zhì)粉砂巖，底板為細砂巖。探煤上山開(kāi)口處位于16121運輸巷內，距+1698m輔助水平運輸大巷221m，開(kāi)口處C4煤層傾角82°。該上山沿C4煤層底板布置，先向東北方向以33°偽傾角掘進(jìn)60m后遇煤層傾角變緩，將上山偽傾角調整為10°后掘進(jìn)至65m停止(礦方稱(chēng)此段為落平段，以下簡(jiǎn)稱(chēng)落平段)。然后在距上山下出口60m處沿煤層向西北方向以33°偽傾角開(kāi)口掘進(jìn)(礦方稱(chēng)此段為折返巷，以下簡(jiǎn)稱(chēng)折返巷)，已掘進(jìn)0.7m。
16121采煤工作面(東翼)探煤上山現場(chǎng)勘查情況(以下出口為起點(diǎn)):0-60m段，巷道傾角33°，采用9#礦用工字鋼金屬梯形棚支護，梯形棚中高1.5m、中寬1.5m，間距為1m；該段上山用木板分隔為溜矸(煤)道與人行道，溜矸(煤)道中寬0.6m，人形道中寬0.9m。60-65m段，巷道傾角10°，采用9#礦用工字鋼金屬梯形棚支護，梯形棚中高1.4m、中寬1.5m，間距為0.92m。61m處(距折返巷開(kāi)口1m)有1架金屬梯形棚的梁已拆除，在該梯形棚下側0.3m和上側0.2m處各有一架梯形木棚支護，木棚為圓木，直徑140mm，兩架木棚之間的棚腿中部和上部各有一根撐木。
16121采面(東翼)探煤上山折返巷長(cháng)0.7m，斷面1.6m×0.8m，巷道內打設有兩根DZ-2.5型單體支柱，支柱的底座均打設在上山變坡點(diǎn)處。其中一根單體支柱距上山上幫側(上山的西北方向)的金屬梯形棚棚腿中部0.4m，支撐高度2.4m，此單體支柱支撐在折返巷開(kāi)口內，單體支柱的活柱段將一塊石塊(泥質(zhì)粉砂巖，尺寸0.5m×0.5m×0.3m)阻擋在折返巷內。另一根單體支柱為救援時(shí)打設，支撐高度約2m，支柱距上山上幫側(西北方向)的金屬梯形棚棚腿中部0.9m，支撐在折返巷開(kāi)口處的一塊木板上，木板上有一個(gè)石塊(泥質(zhì)粉砂巖，尺寸0.8m×1m×0.3m)，石塊后方被粉狀煤炭堵塞。
折返巷開(kāi)口處的巷道頂部打設有3根穿桿(1吋無(wú)縫鋼管，長(cháng)度2m)，3根穿桿的一端均插入到折返巷的煤層內，插入深度約1m，外露部分有彎折情況。
二、事故發(fā)生、報告及搶險救援經(jīng)過(guò)
2018年10月28日19時(shí)，張家灣煤礦安全副總工程師羅仕龍組織掘進(jìn)隊召開(kāi)班前會(huì )。會(huì )后，生產(chǎn)副礦長(cháng)王朝榮(當班帶班礦領(lǐng)導)帶領(lǐng)掘進(jìn)隊隊長(cháng)周萬(wàn)德，瓦檢員郎發(fā)斌，安檢員李安林，掘進(jìn)工沈大全、王朝統、左從波入井到16121采煤工作面(東翼)探煤上山作業(yè)。作業(yè)人員到達上山檢查完安全后，王朝榮安排工作如下：一是由郎發(fā)斌、李安林和左從波到16121采面(東翼)運輸巷運材料和從事相關(guān)輔助工作；二是由沈大全、王朝統、周萬(wàn)德在距上山下出口60m處進(jìn)行折返巷開(kāi)口。王朝榮帶人先在折返巷開(kāi)口處巷道頂部打設了3根穿桿(套管)后，由沈大全和王朝統輪換用手鎬在折返巷開(kāi)口處挖煤，王朝榮和周萬(wàn)德站在折返巷開(kāi)口附近的落平段觀(guān)察安全。約22時(shí)30分，開(kāi)口處上幫(西北方向)出現了漏煤現象，于是在該處打設了1根單體液壓支柱(戴帽點(diǎn)柱，帽為短木板)。工作至23時(shí)左右，開(kāi)口處已挖約0.7m，上述單體支柱的位置處再次出現漏煤現象，于是王朝榮又安排王朝統用木板(板皮)對漏煤處進(jìn)行封堵，王朝統處理好后又繼續挖煤炭，王朝榮、周萬(wàn)德和沈大全則站在距離王朝統約1m的位置觀(guān)察。23時(shí)41分，王朝統所站位置上方的煤炭突然垮漏，王朝榮一邊喊“快點(diǎn)跑”一邊與沈大全、周萬(wàn)德往上山的下出口方向跑。跑約5m往后看，只見(jiàn)垮落的煤炭瞬間已把身后的巷道堵滿(mǎn)，但沒(méi)有看見(jiàn)王朝統身影，于是用手刨煤炭尋找；這時(shí)郎發(fā)斌等三人拿著(zhù)材料正走上來(lái)，王朝榮立即安排郎發(fā)斌去向調度室電話(huà)匯報；29日0時(shí)20分左右，安全副礦長(cháng)劉登華帶領(lǐng)其他作業(yè)地點(diǎn)工人來(lái)到了現場(chǎng)參與施救。約1個(gè)小時(shí)后，王朝統被救出，喊話(huà)無(wú)應答。29日1時(shí)50分，王朝統被運送出井，并送往攀煤(集團)公司總醫院。當日3時(shí)44分，王朝統經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故發(fā)生后，礦長(cháng)鐘成國于2018年10月29日2時(shí)42分向仁和區煤管局進(jìn)行了報告，仁和區煤管局于2018年10月29日4時(shí)40分向四川煤礦安全監察局攀西監察分局進(jìn)行了報告。
經(jīng)攀枝花法正司法鑒定中心鑒定結論為：“死者王朝統系頂板垮塌巷道被完全堵塞致通風(fēng)空氣交換隔絕引起缺氧窒息死亡”。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
在急傾斜煤層應力集中、煤層松軟的巷段內作業(yè)時(shí)，未采取加強支護措施，煤炭垮漏導致作業(yè)人員被掩埋致死。
(二)間接原因
1.現場(chǎng)人員冒險作業(yè)。磧頭煤炭出現垮漏隱患后，現場(chǎng)人員未采取加強支護的情況下，仍然冒險作業(yè)。
2.技術(shù)管理不到位。一是施工設計不合理。探煤上山設計為兩段，東、西方向偽斜巷之間的交岔點(diǎn)處應力集中，且對上山折返巷的開(kāi)口施工未制定針對性的安全技術(shù)措施。二是作業(yè)規程針對性不強，不能有效指導現場(chǎng)操作?！?6121采面(東翼)探煤上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規程》未明確煤層松軟時(shí)打設穿桿(套管)的數量、角度、深度、材質(zhì)、間距等布置參數；未明確金屬架棚的背板皮(木板)寬度、厚度及背板布置方式等參數；未明確巷道掘進(jìn)作業(yè)方式發(fā)生改變(由炮掘變?yōu)槿斯ぞ蜻M(jìn))時(shí)的安全技術(shù)措施。三是地質(zhì)預測預報基礎工作薄弱，無(wú)詳細的地質(zhì)資料(未分析16121采煤工作面(東翼)探煤上山附近的B151背斜對該區域的影響并提出針對性安全技術(shù)措施)。
3.安全風(fēng)險管控不到位。16121采煤工作面(東翼)探煤上山在施工過(guò)程中遇到煤層松軟現象(安全生產(chǎn)調度會(huì )記錄載明10月23日、10月27日均涉及該問(wèn)題)，未引起足夠重視，未研究制定針對性的防范措施。
4.安全生產(chǎn)責任不落實(shí)。煤礦主要負責人對各級管理人員的履職情況督促不夠：未認真督促相關(guān)人員完善技術(shù)管理工作；未認真督促相關(guān)人員對煤礦長(cháng)期存在調度日志由瓦斯監控室值班人員代為填寫(xiě)和代為匯報的現象及時(shí)進(jìn)行糾正，致使安全問(wèn)題匯報及處置不力。
5.對從業(yè)人員的安全意識教育不到位。作業(yè)人員自主保安、互助保安意識差，對現場(chǎng)冒險作業(yè)的行為沒(méi)有相互抵制和制止。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調查認定：張家灣煤礦“10?28”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
(一)對有關(guān)責任人員的處理建議
1.王朝統，張家灣煤礦掘進(jìn)工，事故中死者。在現場(chǎng)出現煤炭垮漏，未采取加強支護的情況下冒險進(jìn)行作業(yè)，被冒落的煤炭掩埋缺氧窒息死亡，對此次事故的發(fā)生負直接責任，鑒于王朝統已在事故中死亡，建議免于追究其責任。
2.周萬(wàn)德，張家灣煤礦掘進(jìn)隊隊長(cháng)，事故當班跟班隊長(cháng)。在作業(yè)地點(diǎn)出現煤炭松軟垮漏，未采取加強支護的情況下，仍然進(jìn)行冒險作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規定，對此次事故的發(fā)生負重要責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處罰款16000元。
3.劉陽(yáng)，張家灣煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)，主要負責采掘作業(yè)規程的編制與審核、井下測量數據等管理工作。技術(shù)管理不到位，導致探煤上山施工設計不合理；組織編制的作業(yè)規程不能有效指導現場(chǎng)操作；地質(zhì)預測預報基礎工作薄弱。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規定，對此次事故的發(fā)生負重要責任，根據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議處罰款14000元。
4.張朝庭，中共黨員，張家灣煤礦采掘副總工程師兼安監科科長(cháng)，負責采掘作業(yè)規程及安全技術(shù)措施的審核，監督現場(chǎng)安全管理等工作。未認真審核《16121采面(東翼)探煤上山掘進(jìn)工作面作業(yè)規程》無(wú)針對性等問(wèn)題；安全風(fēng)險管控不到位，對10月23日、10月27日先后出現的煤層松軟現象未引起高度重視并督促采取相應措施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規定，對此次事故的發(fā)生負重要責任，根據《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議處罰款12000元。
5.王朝榮，張家灣煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)，主要負責生產(chǎn)管理、頂板管理等工作，事故當班帶班礦長(cháng)?，F場(chǎng)安全管理不到位，在工作面出現煤炭松軟垮漏，未采取加強支護的情況下，仍然組織職工作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條規定，對此次事故負重要責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證，并處罰款18000元。