2017年11月21日15時(shí)，貴州國源礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國源公司)水城縣化樂(lè )鄉錦源煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)錦源煤礦)1211采面運輸巷發(fā)生一起較大窒息事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟損失434.4萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，六盤(pán)水市副市長(cháng)何樞、李恒超立即率員趕赴事故現場(chǎng)指揮搶險救援工作；貴州煤礦安全監察局也派員趕赴事故現場(chǎng)指導搶險救援工作。

依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，成立了由貴州煤礦安監局水城監察分局牽頭，六盤(pán)水市安全生產(chǎn)監督管理局、監察局、能源局、公安局、總工會(huì )等單位部門(mén)相關(guān)人員為成員，并邀請六盤(pán)水市人民檢察院參加的錦源煤礦“11.21”事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，對事故展開(kāi)全面調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)現場(chǎng)勘察、調查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)公司概況。

國源公司成立于2010年11月8日，安全生產(chǎn)許可證證號(黔)MK安許證字〔1526〕，經(jīng)濟類(lèi)型為其他有限責任公司，股份構成為西藏潤達能源有限公司占股60%、自然人金都占股40%。下屬錦源煤礦等19家煤礦，設計生產(chǎn)能力840萬(wàn)噸/年。國源公司設置有安全監察部、總工辦、通防部、機運部、地測部等11個(gè)管理部門(mén)對下屬煤礦的生產(chǎn)、安全等工作進(jìn)行管理。

國源公司對停產(chǎn)礦井未安排包保，只要求對其通風(fēng)、排水情況每月檢查一次。2017年以來(lái)國源公司對錦源煤礦有記錄的檢查分別為6月1日和9月19日，均未提出監測監控系統不能正常使用、甲烷檢測儀器未定期檢驗等問(wèn)題。

(二)煤礦概況。

錦源煤礦位于貴州省六盤(pán)水市水城縣化樂(lè )鎮，設計生產(chǎn)能力30萬(wàn)噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。其股份構成為國源公司占股80%、自然人何維和張正袍分別占股10%。采礦許可證證號為C5200002011111120120279，有效期至2017年11月；安全生產(chǎn)許可證號(黔)MK安許可證字〔1218〕，有效至2016年8月8日。該礦2014年11月19日停產(chǎn)，至事故發(fā)生。

錦源煤礦采用斜井開(kāi)拓，中央并列式通風(fēng)。停產(chǎn)前布置有1211、1504兩個(gè)采煤工作面，暗主斜井、暗副斜井兩個(gè)掘進(jìn)工作面。

事故發(fā)生前，錦源煤礦留守人員有生產(chǎn)副礦長(cháng)吳建湘(代行礦長(cháng)職責)、機電副礦長(cháng)雷舉友、安全員3人、瓦檢員3人、電工1人、鉗工2人及調度員2人等共計13人。留守人員每天分3個(gè)班入井排水及巡查，每個(gè)班安排瓦檢員和安全員各1名，其中，停產(chǎn)期間機電方面的問(wèn)題由機電副礦長(cháng)和電鉗工負責處理。

(三)事故區域情況。

1211采面布置在2號煤層中，2013年11月形成并開(kāi)始回采，2013年12月28日回采過(guò)程中遇到斷層，為甩開(kāi)斷層，在運輸巷開(kāi)口往里320米處調整方位另掘了一段1211運輸巷。新掘巷道長(cháng)284米，采用錨網(wǎng)噴支護，凈斷面6平方米。新掘巷道貫通后，未回采過(guò)，距運輸巷開(kāi)口450米處到采面下出口形成了落差約6米的凹形巷道，煤礦在巷道最低處安設了一臺潛水泵排水。

(四)煤礦停產(chǎn)期間的管理情況。

停產(chǎn)期間，礦制定多份安全技術(shù)措施，2017年9月10日制定的《錦源煤礦停產(chǎn)期間專(zhuān)項安全措施》報經(jīng)國源公司批復。該《安全措施》規定“1、礦井監測監控系統必須保持正常運行；2、機電設備檢修必須按機電設備檢修操作規程執行，嚴禁帶電作業(yè)，同時(shí)有瓦斯檢查員現場(chǎng)檢查瓦斯，嚴禁瓦斯超限作業(yè)”。

經(jīng)調查，2017年以來(lái)，未按規定對甲烷檢測儀器進(jìn)行檢驗，煤礦現有的光學(xué)甲烷檢測儀已經(jīng)不能使用、便攜式甲烷檢測報警儀所測數據不準。在日常入井抽水和巡查中，僅瓦檢員攜帶一臺未檢驗的便攜式甲烷檢測報警儀；2017年4月份左右，安全監控系統完全不能使用直至事故發(fā)生。

二、水城縣化樂(lè )鎮人民政府日常監管情況

水城縣安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室10月30日轉發(fā)《省安委會(huì )辦公室轉發(fā)國務(wù)院安委辦關(guān)于切實(shí)落安全生產(chǎn)責任堅決防范遏制煤礦重特大事故的通知》的通知(水安辦通〔2017〕86號)，將錦源煤礦的安全監管主體由水城縣安全生產(chǎn)監督管理局調整為水城縣化樂(lè )鎮人民政府。

化樂(lè )鎮黨政辦于2017年11月1日收到該文件，11月2日交由分管安全的副鎮長(cháng)李玉龍，李玉龍請示鎮長(cháng)孔維新同意后，確定盯守錦源煤礦的鎮級領(lǐng)導為副鎮長(cháng)尚芳(女)，并上報水城縣安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室。但未將盯守的具體內容告知并將該文件送給尚芳。

在調查中，化樂(lè )鎮的黨委書(shū)記張德華及鎮長(cháng)孔維新均不清楚水安辦通〔2017〕86號文件的具體內容。

三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及搶險救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

2017年11月19日，1211采面運輸巷的潛水泵損壞，機電副礦長(cháng)雷舉友安排瓦檢員及安全員入井巡查時(shí)不要到1211采面去，由電鉗工負責1211采面巡查工作。

11月21日9時(shí)50分，負責巡查1211采面的鉗工何秀全升井后向礦調度員林玉團匯報，1211采面運輸巷最低處水封棚了。10時(shí)左右，雷舉友帶領(lǐng)電工代順銀，鉗工何秀全、蔡通入井更換1211采面運輸巷的潛水泵。12時(shí)20分，4人升井吃飯。

13時(shí)左右4人未攜帶任何瓦斯檢測設備再次入井更換水泵，直到16時(shí)30分，林玉團未接到4人的工作匯報，也未見(jiàn)人升井，便安排4點(diǎn)班的瓦檢員吉學(xué)華和安全員李龍兵入井查看，在1211采面運輸巷開(kāi)口處，發(fā)現運輸巷沒(méi)有進(jìn)風(fēng)，懷疑可能出事了，便電話(huà)向林玉團匯報，19時(shí)8分，林玉團電話(huà)向生產(chǎn)副礦長(cháng)吳建湘匯報了情況。

(二)事故報告經(jīng)過(guò)。

2017年11月21日19時(shí)，礦調度員林玉團接到安全員李龍兵懷疑機電副礦長(cháng)雷舉友等4人可能出事的電話(huà)。19時(shí)8分林玉團將此情況向在水礦技校學(xué)習的生產(chǎn)副礦長(cháng)吳建湘進(jìn)行電話(huà)匯報。吳建湘接到匯報后，在回礦的路上，向國源公司進(jìn)行匯報；22時(shí)42分向水城能安礦山救護有限公司打了召請電話(huà)。22時(shí)43分水城能安礦山救護有限公司向化樂(lè )鎮人民政府匯報。接報后，有關(guān)部門(mén)均按要求進(jìn)行了匯報。

(三)搶險救援經(jīng)過(guò)及善后情況。

2017年21日22時(shí)42分，水城能安礦山救護有限公司接到錦源煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)吳建湘召請電話(huà)，于23時(shí)20分到達錦源煤礦，23時(shí)40分入井偵查并搜救，22日0時(shí)10分，偵查到1211運輸巷，巷內處于無(wú)風(fēng)狀態(tài)。22日3時(shí)左右在距1211采面運輸巷開(kāi)口450米處分發(fā)現遇難者代順銀、何秀全、蔡通，460米處發(fā)現遇難者雷舉友。4名遇難人員于10時(shí)30分被運送出井，搶險救援工作結束。

水城能安礦山救護有限公司在搜救過(guò)程中急于救援，所測氣體參數不全。22日16時(shí)30分，按搶險指揮部安排，六枝工礦(集團)有限責任公司救護大隊、貴州貴能投資股份有限公司貴能救護隊、水城能安礦山救護有限公司聯(lián)合入井進(jìn)行勘查，未發(fā)現巷道有被破壞的跡象，并重新測定了相關(guān)氣體參數。在3人遇難處測定的氣體濃度分別為瓦斯35%、二氧化碳1%、一氧化碳0、氧氣濃度10%、溫度21℃，在1人遇難處測定的氣體濃度分別為瓦斯45%、二氧化碳2%、一氧化碳0、氧氣濃度5%、溫度22℃。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因。

作業(yè)人員在未進(jìn)行氣體檢測，也未采取安全措施的情況下，進(jìn)入瓦斯積聚的1211采面運輸巷作業(yè)，因氧氣含量不足窒息死亡，導致事故發(fā)生。

(二)間接原因。

1、1211采面運輸巷因排水工作管理不到位，水淹巷道造成通風(fēng)不暢，導致瓦斯積聚。

2、錦源煤礦停產(chǎn)期間安全管理工作不落實(shí)。未健全停產(chǎn)期間的管理制度和措施，值守安全管理混亂；安全監控系統長(cháng)期不能正常使用，入井人員未按照規定攜帶便攜式甲烷檢測報警儀、檢測作業(yè)點(diǎn)氣體。

3、國源公司安全檢查工作流于形式。未按規定對所屬停產(chǎn)礦井進(jìn)行檢查，檢查次數達不到規定要求；今年以來(lái)對錦源煤礦僅有的兩次有記錄中，均未提出監測監控系統不能正常使用、甲烷檢測儀器未定期檢驗等隱患。

4、化樂(lè )鎮黨委、政府未履行安全監管主體責任。在接到水城縣關(guān)于停產(chǎn)(建)礦井監管主體轉移的文件后，未立即傳達并貫徹落實(shí)到位，造成對錦源煤礦安全監管缺位。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定，國源公司錦源煤礦“11·21”較大窒息事故為一起責任事故。

五、對事故單位及責任人的處理建議

(一)建議給予行政處罰人員。

1、雷舉友，錦源煤礦機電副礦長(cháng)。未進(jìn)行氣體檢測的情況下，違章指揮職工進(jìn)入通風(fēng)不暢的巷道內更換水泵，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責任。

2、吳建湘，錦源煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)，停產(chǎn)值守期間代行礦長(cháng)職責。未健全停產(chǎn)期間的管理制度和措施并落實(shí)到位；對監測監控系統不能正常使用、甲烷檢測儀器未定期檢驗等隱患未及時(shí)組織整改。對事故的發(fā)生負主要責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(二)項的規定，建議處4萬(wàn)元的罰款，并依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)管理人員資格證(證號：第521A201410344號)。

3、聶新亮，中共黨員，國源公司安全監察部副部長(cháng)，主持安全監察部工作。在對錦源煤礦的兩次檢查過(guò)程中，未制定檢查方案，且未指出其監測監控系統不能正常使用、甲烷檢測儀器未定期檢驗等問(wèn)題。對事故的發(fā)生負重要責任，違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元的罰款。

4、張忠德，中共黨員，國源公司安全副總經(jīng)理。對安全監察部未認履行職責失察，對事故的發(fā)生負重要責任。違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規定，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處0.9萬(wàn)元的罰款。

5、趙彥青，中共黨員，國源公司總經(jīng)理。未認真督促、檢查本單位的安全工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負重要責任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(五)項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二、三款，建議給予撤職處分，且五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員。

6、李玉龍，中共黨員，化樂(lè )鎮科技副鎮長(cháng)，分管安全生產(chǎn)工作。未嚴格按水安辦通〔2017〕86號文件的要求，安排、組織好對錦源煤礦的盯守工作，對事故的發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議同意水城縣在事故發(fā)生后免去其科技副鎮長(cháng)職務(wù)并給予降低崗位等級的處分。

7、孔維新，化樂(lè )鎮黨委副書(shū)記，化樂(lè )鎮鎮長(cháng)。對分管安全副鎮長(cháng)匯報的工作重視不夠，未及時(shí)掌握長(cháng)期停產(chǎn)礦井的監管主體調整到鄉鎮，造成監管缺位，對事故的發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議同