濟三煤礦副井上井口礦車(chē)墜井事故案例分析

一、事故時(shí)間

2003年4月28日上午9：50分。

二、事故地點(diǎn)

副井上井口。

三、事故經(jīng)過(guò)

28日早班運輸工區上井口崗位工接班后正常提升。8：20分絞車(chē)房通知雙罐停止提升對液壓泵站臨時(shí)檢修，9：35分絞車(chē)房通知檢修完畢恢復提升。大約在9：40分雙罐北鉤第一鉤提至上井口，空、重車(chē)交換后，北鉤下井。9：50分雙罐南鉤提至上井口，信號工武瑞欽觀(guān)察罐籠到位自停后，依次操作，落搖臺，提起安全門(mén)，打開(kāi)阻車(chē)器，用推車(chē)機填車(chē)。在南鉤推車(chē)機啟動(dòng)的同時(shí)，井口東側的把鉤工張安江發(fā)現北鉤推車(chē)機同時(shí)啟動(dòng)推車(chē)，西側把鉤工也發(fā)現北鉤搖臺、安全門(mén)與南鉤同時(shí)動(dòng)作，兩人都大聲呼喊，但由于存車(chē)地點(diǎn)距搖臺距離過(guò)小，且北鉤搖臺無(wú)罐籠支承下垂，兩個(gè)1.5噸空礦車(chē)順坡而下墜入井內。事故發(fā)生后信號工電話(huà)匯報調度室，礦長(cháng)李位民、機電副礦長(cháng)任毅等有關(guān)領(lǐng)導立即趕到現場(chǎng)組織事故處理。

大筒工從上井口沿梯子間進(jìn)入井筒現場(chǎng)勘察，發(fā)現一個(gè)礦車(chē)落到距上井口193米處的單罐頂部，造成單罐懸掛裝置輕度損壞，另一礦車(chē)落到仰井雙罐側防撞梁上。經(jīng)對井筒檢查沒(méi)有發(fā)現罐道、管線(xiàn)、鋼絲繩明顯損傷。

四、原因分析

1.副井操車(chē)計算機控制系統設計有缺陷,軟件程序設計存有問(wèn)題。南北兩鉤同時(shí)到位信號不閉鎖；操車(chē)系統設計沒(méi)有硬件閉鎖；兩罐操作臺共用一套按鈕控制兩套操車(chē)設備；操車(chē)計算機系統突發(fā)性程序紊亂造成誤動(dòng)作；是事故的直接原因；

2.上井口信號工只注意對南罐的操作，對相鄰北罐偶然發(fā)生的到位信號、搖臺、安全門(mén)、阻車(chē)器異常動(dòng)作觀(guān)察不細，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現；東側把勾工與信號工配合不好，監護不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現搖臺、安全門(mén)、阻車(chē)器狀態(tài)異常；是造成事故的主要原因；

3.機電技術(shù)人員長(cháng)期依靠自動(dòng)化，過(guò)分相信計算機控制系統的可靠性，導致思想麻痹，預防措施進(jìn)展緩慢，是事故的重要原因；

4.上井口的存車(chē)方式存在缺陷，罐籠未到位，推車(chē)機運行段阻車(chē)器前不應提前放入礦車(chē)，這也是事故的重要原因；

5.重大事故隱患排查方面考慮不周全，排查深度不夠，對副井提升西屋系統出現的通訊故障，沒(méi)有及時(shí)從更深層次上采取措施加以解決。

五、預防措施：

1.副井操車(chē)控制系統，在原西屋計算機系統的后面增加繼電器硬件閉鎖保護，確保在計算機程序紊亂時(shí)不會(huì )造成誤動(dòng)作。本項工作已經(jīng)完成并通過(guò)測試投入運行。

2.改進(jìn)了上井口存貯車(chē)方式，推車(chē)機運行段在罐籠未提升到位前嚴禁存車(chē)。只有當罐籠到位的情況下，才能允許車(chē)輛進(jìn)入推車(chē)機運行范圍。

3.增加單罐阻車(chē)裝置和專(zhuān)用掩車(chē)用具，防止意外停壓風(fēng)導致的阻車(chē)裝置失效。

4.舉一反三接受事故教訓，4月30日下午召開(kāi)全礦干部事故分析通報會(huì )，嚴格要求各級領(lǐng)導干部強化責任和安全意識，防止類(lèi)似事故發(fā)生。

5.5月1日開(kāi)展了全礦的安全大檢查，參加人員45人，分采煤、掘進(jìn)、機電、運輸、通防、火工品、防治水七個(gè)專(zhuān)業(yè)組，對井上下進(jìn)行檢查。對查出的問(wèn)題以整改單落實(shí)了整改措施、責任人和時(shí)間，并對重要問(wèn)題在會(huì )議上進(jìn)行通報。

6.盡快組織對西屋計算機控制系統的更換工作，爭取年內完成。系統更換前制定專(zhuān)門(mén)可靠的安全技術(shù)措施，確保安全運行。

7.按照公司領(lǐng)導4月30日的要求，針對副井提升系統的現狀，重新制訂嚴密的安全技術(shù)措施，嚴格傳達貫徹到區隊。

8.對西屋計算機控制系統繼續進(jìn)行試驗、分析、研究，隱患進(jìn)行整改，同時(shí)將設計不合理和缺陷通報給ABB公司。

9.加強業(yè)務(wù)技術(shù)學(xué)習，盡量掌握各計算機控制技術(shù)和軟件編程，強化隱患排查工作，力爭從深層次上分析解決問(wèn)題。

10.認真落實(shí)機電日常檢修工作，確保日檢修的時(shí)間、項目、內容按計劃完成，詳細填寫(xiě)記錄。管理科室定期進(jìn)行檢查。

11.嚴格執行信號工、把鉤工技術(shù)操作規程和監督監護制度，信號工操車(chē)前必須對相鄰提升設備設施詳細觀(guān)察，確認無(wú)誤，并得到把鉤工允許操作信號后才能操車(chē)。

12.進(jìn)一步強化“四級”事故隱患的排查制度。對主副井提升系統及其它機電、運輸系統進(jìn)行全面落實(shí)排查，確保機電設備的各種安全保護、斜巷運輸安全設施、膠輪車(chē)的剎車(chē)及閉鎖裝置的穩定、可靠性。

13.加強職工安全教育，強化安全管理，嚴格執行各項操作規程，繼續強化學(xué)習新版《煤礦工人技術(shù)操作規程》，從而提高職工的業(yè)務(wù)水平和安全意識。