山西省“12.5”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告

2007年12月5日23時(shí)7分，山西省臨汾市洪洞縣瑞之源煤業(yè)有限公司(原洪洞縣新窯煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成105人死亡，18人受傷(其中4人重傷)，直接經(jīng)濟損失4275萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導同志高度重視，中共中央政治局常委、國務(wù)院溫家寶總理和中共中央政治局常委、中央政法委書(shū)記周永康同志都作出重要批示。中共中央委員、山西省委書(shū)記張寶順、山西省人民政府時(shí)任代省長(cháng)孟學(xué)農，時(shí)任副省長(cháng)靳善忠，安全監管總局時(shí)任局長(cháng)李毅中、時(shí)任副局長(cháng)王顯政、國家煤礦安監局局長(cháng)趙鐵錘以及監察部、國土資源部、全國總工會(huì )有關(guān)同志迅速趕赴現場(chǎng)，指導事故搶救和善后工作，組織開(kāi)展事故調查，并慰問(wèn)了參加搶險的救護隊員。

依照國家有關(guān)法律法規，并報經(jīng)國務(wù)院同意，12月9日成立了以李毅中為組長(cháng)，孟學(xué)農、趙鐵錘、監察部副部長(cháng)屈萬(wàn)祥、國土資源部黨組成員王瑞生、全國總工會(huì )書(shū)記處書(shū)記張鳴起、靳善忠、煤礦安監局副局長(cháng)付建華為副組長(cháng)的國務(wù)院事故調查領(lǐng)導小組。同日成立了由趙鐵錘同志兼任組長(cháng)，安全監管總局、監察部、煤礦安全監察局、國土資源部、全國總工會(huì )和山西省人民政府及有關(guān)部門(mén)負責人參加的國務(wù)院事故調查組，并聘請技術(shù)專(zhuān)家參與事故調查。最高人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱相關(guān)資料和技術(shù)鑒定，查清了事故的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、瑞之源煤業(yè)有限公司基本情況

(一)礦井沿革及證照情況

山西洪洞瑞之源煤業(yè)有限公司位于山西省臨汾市洪洞縣左木鄉紅光村，該礦原為左家溝鄉辦煤礦，2004年臨汾市進(jìn)行煤礦明晰產(chǎn)權、上交資源價(jià)款試點(diǎn)，該礦由鄉辦企業(yè)變?yōu)樗綘I(yíng)企業(yè)。

2006年山西省煤炭資源整合和有償使用工作領(lǐng)導組辦公室以晉煤整合辦核[2006]72號文批準該礦單獨保留.事故發(fā)生前“六證”齊全，均在有效期內，采礦許可證批準開(kāi)采2#、3#煤層，實(shí)際開(kāi)采2#煤層，并超層違法盜采9#煤層。

(二)礦井概況

該礦核定生產(chǎn)能力21萬(wàn)噸/年，開(kāi)采的2#煤層平均厚度2m，采煤方法為壁式炮采，2#煤層瓦斯絕對涌出量為1.81m3/min，相對涌出量3.91m3/t，為低瓦斯礦井；煤塵具有爆炸性，為易自燃煤層。該礦2005年底開(kāi)始越層進(jìn)入9#煤層盜采，9#煤層平均厚度2m，未進(jìn)行瓦斯等級、煤塵爆炸性及煤層自燃傾向性鑒定。

礦井采用斜井、平峒混合開(kāi)拓方式，主井為斜井，副井、回風(fēng)井為平峒。通風(fēng)方式為中央并列抽出式通風(fēng)，礦井總進(jìn)風(fēng)量為1444m3/min，總排風(fēng)量為1533 m3/min。

該礦在2#煤倉和9#煤倉的底部做了一暗立井繞道，形成了2#煤層和9#煤層間的聯(lián)絡(luò )巷，擔負9#煤層開(kāi)采系統的行人、進(jìn)風(fēng)，檢查時(shí)礦方用鋼板和煤渣掩蓋。

該礦2#煤層生產(chǎn)系統布置有一個(gè)回采工作面，2個(gè)掘進(jìn)工作面。9#煤層非正規開(kāi)采，事故當班有10個(gè)以掘代采工作面，均為放炮落煤；另布置有2個(gè)掘進(jìn)工作面。

礦井主斜井采用TD75型皮帶輸送機提升，副平峒輔助提升采用礦車(chē)運輸。2#煤層回采工作面采用刮板輸送機運輸，

順槽為刮板輸送機與膠帶輸送機運輸，輔助運輸采用 JD-11.4型調度絞車(chē)運輸；9#煤層采用人工裝車(chē)，三輪車(chē)運至主斜井煤倉，再由主斜井皮帶提升到地面。

礦井2#煤層安裝了KJ70型安全監控系統，防塵灑水與防火系統管路共用。9#煤層未建立安全監控系統和防塵灑水、防火系統。

事故發(fā)生前，井下作業(yè)人員128人。其中2#煤層有作業(yè)人員73人；9#煤層有作業(yè)人員55人。

二、事故的發(fā)生與搶救情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2007年12月5日23時(shí)7分，正在礦調度室值班的任天會(huì )聽(tīng)到爆炸聲，立即通過(guò)副礦長(cháng)秦三順向礦長(cháng)高建民作了匯報，礦井主要通風(fēng)機停止運行，高建民立即開(kāi)車(chē)從礦部趕到井口(大約5分鐘)，到檢身房詢(xún)問(wèn)有關(guān)情況后，又到主要通風(fēng)機房送電，由于井下爆炸，主要通風(fēng)機無(wú)法運行，高建民返回調度室組織自救。

(二)事故搶險救援情況

2007年12月6日5時(shí)，該礦向洪洞縣安全生產(chǎn)監督管理局匯報了該礦發(fā)生爆炸事故情況。12月6日5時(shí)30分，臨汾市礦山救護大隊接到召請電話(huà)，立即出動(dòng)兩個(gè)值班小隊趕赴事故礦井，7時(shí)15分到達現場(chǎng)。到礦后在了解到井下2#煤層采區尚有生存礦工時(shí)，迅速組織兩個(gè)小隊由副平硐進(jìn)入2#煤層施救。

與此同時(shí)，搶險指揮部命令臨汾市礦山救護大隊直屬的另外兩個(gè)小隊和鄉寧中隊的三個(gè)小隊立即趕赴事故礦井。為進(jìn)一步加強搶險救護力量，搶險指揮部又召集霍州煤電集團礦山救護大隊和汾西礦業(yè)集團礦山救護大隊增援。

事故發(fā)生后，礦方在長(cháng)達6小時(shí)1 3分的時(shí)間內，未按照規定及時(shí)上報事故情況，盲目組織人員(37人)下并搶救，致使其中15人遇難。在自救過(guò)程中，為搶救在2#煤層作業(yè)的唐元平隊24人，在未將2#煤層其他人員撤出的情況下，盲目打開(kāi)2#煤層與9#煤層之間的聯(lián)絡(luò )密閉，導致2#煤層風(fēng)流短路，造成次生事故，擴大了事故死亡人數。

這次事故共造成105人死亡，其中，發(fā)生事故的9#煤層52人死亡，2#煤層53人死亡(包括15名自救人員)。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

該礦非法盜采的9#煤層以掘代采作業(yè)點(diǎn)(40m巷道)無(wú)風(fēng)作業(yè)，造成瓦斯積聚，達到爆炸濃度界限；由于違章放炮產(chǎn)生火焰，引爆瓦斯；煤塵參與爆炸。

(二)間接原因

1.瑞之源煤業(yè)有限公司長(cháng)期超層越界非法盜采9#煤層，超能力、超定員組織生產(chǎn)，安全生產(chǎn)管理混亂，盲目施救，遲報事故。

(1)該礦超層越界非法盜采9#煤層。該礦采礦許可證批準開(kāi)采2#和3#煤層，但又非法在9#煤層布置一套系統，采取做假密閉、暗道等手段，長(cháng)達2年時(shí)間違法盜采國家煤炭資源。

(2)該礦遲報事故，盲目施救。事故發(fā)生后，未按規定及時(shí)上報，遲報6個(gè)多小時(shí)，貽誤了搶救時(shí)機；盲目組織施救，打開(kāi)2#煤與9#煤層之間的聯(lián)絡(luò )密閉，擴大了死亡人數。

(3)該礦嚴重超能力、超定員組織生產(chǎn)。該礦生產(chǎn)能力核定每年21萬(wàn)噸，在停產(chǎn)整頓期間，2006年生產(chǎn)原煤60多萬(wàn)噸，2007年生產(chǎn)原煤22萬(wàn)多噸。按規定該礦每班井下作業(yè)人員不得超過(guò)61人，但事故發(fā)生時(shí)當班井下作業(yè)人員多達128人。

(4)該礦安全生產(chǎn)管理混亂。該礦盜采9#煤層時(shí)，多頭采煤，無(wú)風(fēng)、微風(fēng)作業(yè)，沒(méi)有合理的通風(fēng)系統，沒(méi)有安裝瓦斯監測監控系統，該礦違規大量使用非防爆機動(dòng)三輪車(chē)，不使用防爆接線(xiàn)盒連接電纜；該礦層層轉包，以包代管；培訓制度不落實(shí)，沒(méi)有嚴格的下井登記制度。

2.煤炭工業(yè)管理部門(mén)對煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)工作監督管理不力，對瑞之源煤業(yè)有限公司安全管理混亂，超能力、超定員組織生產(chǎn)的問(wèn)題失察，對嚴重超層越界盜采9#煤層的違法行為失察。

(1)洪洞縣煤炭工業(yè)局(安全生產(chǎn)監督管理局)未正確履行職責，沒(méi)有對瑞之源煤業(yè)有限公司改擴建工程組織竣工初驗；對該礦借巷道維護之名違規組織盜采行為失察；對該礦嚴重超層越界、超能力、超定員非法組織生產(chǎn)并在井下違規使用非防爆機動(dòng)三輪車(chē)等重大安全隱患排查、監管不力。

(2)臨汾市煤炭工業(yè)局對煤礦安全生產(chǎn)工作監管不力，未按照規定對瑞之源煤業(yè)有限公司礦井改擴建工程認真組織竣工驗收；對該礦長(cháng)期超層越界盜采9#煤層違法行為失察；對該礦安全生產(chǎn)管理混亂、超能力、超定員組織生產(chǎn)、井下違規使用非防爆機動(dòng)三輪車(chē)等重大安全隱患等問(wèn)題失察。

(3)山西省煤炭工業(yè)局對煤礦安全生產(chǎn)工作監管不力，未能認真督促、檢查下級煤炭工業(yè)管理部門(mén)開(kāi)展煤炭安全生產(chǎn)管理工作，對縣、市煤炭工業(yè)局的工作指導不力；煤礦專(zhuān)項整治工作存在薄弱環(huán)節。

3.國土資源管理部門(mén)監管礦產(chǎn)資源開(kāi)發(fā)利用和保護工作不力，對瑞之源煤業(yè)有限公司嚴重超層越界盜采9#煤層的違法行為失察。

(1)洪洞縣國土資源局未正確履行職責，在該礦末如實(shí)填報違法開(kāi)采行為、未按時(shí)足額繳納采礦權價(jià)款、局資源管理服務(wù)中心未認真進(jìn)行塊段開(kāi)采考核的情況下，同意該礦年檢工作合格；在該礦未提供采礦權價(jià)款和資源補償費足額繳納證明的情況下，上報同意轉讓采礦權和換發(fā)證照的審核意見(jiàn)：對瑞之源煤業(yè)有限公司嚴重超層越界盜采9#煤層的違法行為失察。

(2)臨汾市國土資源局對煤炭資源管理工作監管不力，督促、檢查下級部門(mén)查處超層越界行為、審查年檢材料、審核采礦權轉讓和監督儲量塊段開(kāi)采等工作不力；對縣國土資源局業(yè)務(wù)指導工作不到位；在瑞之源煤業(yè)有限公司未提供采礦權價(jià)款和資源補償費足額繳納證明的情況下，上報同意轉讓采礦權和換發(fā)證照的審核意見(jiàn)；對該礦長(cháng)期存在嚴重超層越界盜采9#煤層的違法行為失察。

(3)山西省國土資源廳對煤炭資源開(kāi)發(fā)管理和保護工作監管不力，對下級國土資源管理部門(mén)履行礦產(chǎn)資源監管工作不到位的情況督促檢查不力，在洪洞縣瑞之源煤業(yè)有限公司未提供采礦權價(jià)款和資源補償費足額繳納證明的情況下，違規同意轉讓采礦權和換發(fā)采礦許可證。

4.勞動(dòng)保障部門(mén)監管煤礦企業(yè)勞動(dòng)用工工作不力，對瑞之源煤業(yè)有限公司未按照核定人員數量進(jìn)行全員簽訂勞動(dòng)合同和參加就業(yè)培訓的問(wèn)題督促整改不到位；對該礦存在嚴重超定員非法用工的問(wèn)題失察。

5.洪洞縣公安機關(guān)監管煤礦企業(yè)使用火工品工作不力，對瑞之源煤業(yè)有限公司火工品供應量的審核把關(guān)不嚴，對該礦私自購買(mǎi)、使用民用爆炸物品的違法行為失察。

6.煤礦安全監察機構對煤礦安全生產(chǎn)工作監察不力，對該礦特種作業(yè)人員未持證上崗的問(wèn)題督促、檢查不到位，對該礦長(cháng)期存在嚴重超層越界、超能力、超定員組織生產(chǎn)的違法行為失察。

7.洪洞縣、臨汾市人民政府貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)方針政策和《國務(wù)院關(guān)于預防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規定》等法律法規工作不力，對煤炭工業(yè)管理、國土資源監管等職能部門(mén)的工作督促、檢查不到位，組織開(kāi)展煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查專(zhuān)項行動(dòng)不到位，隱患排查不徹底。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，山西省臨汾市洪洞縣瑞之源煤業(yè)有限公司 “12.5”特別重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員的處理建議

共對山西臨汾市市長(cháng)、煤礦安全監察局臨汾分局局長(cháng)等77位相關(guān)責任人進(jìn)行處理。其中移送司法機關(guān)處理39人、給予黨紀、政紀處分38人。

五、防范措施

(一)山西省有關(guān)部門(mén)要嚴厲查處超層越界等非法盜采行為，規范采礦秩序。進(jìn)一步健全政府統一領(lǐng)導、有關(guān)部門(mén)共同參與的聯(lián)合執法機制，制訂具體的制度和辦法，明確有關(guān)部門(mén)的職責，依法做好煤炭資源開(kāi)發(fā)和保護工作，嚴厲打擊私挖亂采、超層越界、已關(guān)閉礦井死灰復燃等非法、違法開(kāi)采行為。對已關(guān)閉礦井和列入資源整合礦井要派專(zhuān)人盯守，并加大巡回檢查力度。對發(fā)現有超層越界、弄虛作假、逃避監管等非法違法行為的礦井，要依法取締關(guān)閉，沒(méi)收非法所得，并嚴肅追究礦主和有關(guān)人員的責任。

(二)山西省煤礦企業(yè)要突出抓好“一通三防”管理。要認真組織制定并落實(shí)“一通三防”專(zhuān)項措施，