吉林省八寶煤礦“3?29”瓦斯爆炸

事故應急救援案例

2013年3月29日21時(shí)56分，吉林省吉煤集團通化礦業(yè)集團公司八寶煤業(yè)公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)八寶煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難(企業(yè)瞞報遇難人數7人，經(jīng)群眾舉報后核實(shí))、12人受傷，直接經(jīng)濟損失4708.9萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，李克強總理、張高麗副總理和楊晶、王勇國務(wù)委員作出重要批示，對做好事故搶險救援、調查處理、核查瞞報責任和加強安全生產(chǎn)工作等提出了明確要求。根據中央領(lǐng)導同志的重要批示要求，國家安全監管總局及時(shí)派員趕赴事故現場(chǎng)，協(xié)助指導地方開(kāi)展搶險救援、善后處置等工作，并組織開(kāi)展了事故調查的相關(guān)工作。

一、礦井基本情況

(一)礦井概況。

八寶煤礦隸屬于吉林省煤業(yè)集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)吉煤集團)通化礦業(yè)(集團)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)通化礦業(yè)公司)。吉煤集團是吉林省屬?lài)歇氋Y企業(yè)，法定代表人為董事長(cháng)袁玉清。

八寶煤礦為原通化礦務(wù)局砟子煤礦，2004年更名為松樹(shù)鎮煤礦八寶采區，2007年進(jìn)行改擴建時(shí)，更名為吉林八寶煤業(yè)有限責任公司。該礦工商營(yíng)業(yè)執照、煤炭生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長(cháng)資格證和礦長(cháng)安全資格證均在有效期內，采礦許可證的企業(yè)名稱(chēng)未變更，仍為通化礦務(wù)局松樹(shù)鎮煤礦八寶采區。

(二)礦井煤層賦存和開(kāi)采情況。

八寶煤礦有6個(gè)可采煤層，煤層自燃傾向性等級均為II類(lèi)，屬自燃煤層，為高瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險性。

該礦采用立井開(kāi)拓，共有5個(gè)井筒，發(fā)生事故前有5個(gè)生產(chǎn)采區(其中1個(gè)綜采區和4個(gè)水采區)。該礦目前最深開(kāi)拓標高已達到-780米水平，超出采礦許可證許可的-600米水平。

事故發(fā)生在-416采區-4164東水采工作面上區段采空區。-416采區工作面采用自然垮落法管理頂板，埋管抽放采空區瓦斯。

(三)生產(chǎn)能力核定情況。

2010年12月，八寶煤礦經(jīng)改擴建竣工后，生產(chǎn)能力由120萬(wàn)噸/年擴至180萬(wàn)噸/年。2011年，吉煤集團申請重新核定包括該礦在內的7處煤礦生產(chǎn)能力。同年10月，吉林省人民政府召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，要求省能源局會(huì )同相關(guān)部門(mén)對吉煤集團申請事項進(jìn)行重新核定。同年12月，吉林省能源局違反《關(guān)于進(jìn)一步加強煤礦建設項目安全管理的通知》(發(fā)改能源〔2010〕709號)“改擴建煤礦項目投產(chǎn)后5年內不得通過(guò)能力核定來(lái)提高生產(chǎn)能力”的規定，違規核定批復該礦生產(chǎn)能力由180萬(wàn)噸/年提高到300萬(wàn)噸/年。在事故發(fā)生時(shí)，井下有5個(gè)采區、5個(gè)采煤工作面、24個(gè)掘進(jìn)工作面。

(四)-416采區采空區防滅火管理情況。

八寶煤礦采用采后封閉注惰氣防止煤層自然發(fā)火。由于煤層傾角大(55°左右)，留設的6米寬區段隔離煤柱在工作面回采后垮落，導致上下區段采空區相通，不能起到有效隔離采空區的作用;同時(shí)-250石門(mén)密閉附近巷道壓力大，密閉周邊存在裂隙，導致向采空區漏風(fēng);該區域在封閉采空區后僅注過(guò)一次氮氣，未根據采空區內氧氣含量上升的異常情況及時(shí)補充注氮，且沒(méi)有采取灌漿措施;該礦采區防滅火設計中要求-416采區回采前要在-380入風(fēng)石門(mén)和-315回風(fēng)石門(mén)預先構筑防火門(mén)，為采區著(zhù)火時(shí)能夠及時(shí)阻斷風(fēng)流、封閉火區，以防止災區范圍擴大，但該礦回采前未按規定預先構筑防火門(mén)。

(五)瓦斯抽采情況。

該礦為高瓦斯礦井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型號為SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在-416采區采用回風(fēng)巷埋管抽放采空區瓦斯。

二、事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過(guò)

(一)“3?29”事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過(guò)

2013年3月28日16時(shí)左右，-416采空區發(fā)生了爆炸，將-315密閉(1號閉)沖毀，沒(méi)有人員傷亡，也未向上級報告。3月29日上午，通風(fēng)隊安排新構筑了-315密閉，14時(shí)55分，-416采空區又發(fā)生了爆炸，-416采區-250石門(mén)一氧化碳傳感器出現報警(56ppm)，隨后該采區撤人。通礦公司總工程師寧連江、副總工程師陳維良接到報告后趕赴八寶煤礦，研究解決方案，決定在救護隊員監護下，在-315、東一、東二、東三分層及-380石門(mén)施工5處密閉。17時(shí)，寧連江、陳維良、八寶煤礦總工程師李德才、調度主任王仁成、救護中隊長(cháng)騰顯云帶領(lǐng)救護隊員和工人到-416采區進(jìn)行密閉作業(yè)。19時(shí)30分，-416采空區又一次發(fā)生了瓦斯爆炸，將東二分層作業(yè)人員吹倒，所做密閉吹毀，部分人員慌亂撤至井底，其中有6名密閉工堅決拒絕作業(yè)而升井。約21時(shí)左右，按井下現場(chǎng)指揮領(lǐng)導安排，救護隊員及工人又陸續返回進(jìn)行密閉作業(yè)。21時(shí)56分，井下再次發(fā)生了爆炸。22時(shí)38分，八寶煤礦分別向吉煤集團和有關(guān)部門(mén)匯報了事故情況。

22時(shí)40分，通化礦業(yè)集團公司調度通知公司救護大隊立即前往救援。接到事故電話(huà)后，救護大隊副大隊長(cháng)李文學(xué)立即前往事故礦井并在途中電話(huà)通知松樹(shù)救護隊、道清救護隊、永安救護隊及六道江救護隊即刻趕赴八寶煤礦救援。23時(shí)10分，救護隊開(kāi)始入井偵察，至30日2時(shí)10分，先后搶救遇險人員13人升井(其中1人在醫院死亡)，發(fā)現28名遇難者。3時(shí)15分，救護隊再次入井，主要任務(wù)是搬運遇難人員，在搬運過(guò)程中又新發(fā)現2名遇難者，截止6時(shí)10分，救護隊共搬運出30名遇難人員遺體。

30日凌晨，吉林省委書(shū)記王儒林、省長(cháng)巴音朝魯、副省長(cháng)谷春立及有關(guān)部門(mén)人員，國家安全監管總局副局長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)付建華率工作組趕到事故現場(chǎng)。當時(shí)，企業(yè)匯報事故共造成28人死亡、13人受傷，事故搶險救援工作已基本結束。

30日8時(shí)30分，搶險救援指揮部在清查升井的遇險遇難人員時(shí)，發(fā)現沒(méi)有通礦公司總工程師寧連江等5名人員，救護隊再次入井搜救，13時(shí)左右，找到了寧連江等5名遇難人員遺體。

(二)“4?1”事故發(fā)生及搶險救援經(jīng)過(guò)

“3?29”事故救援基本結束后，由于井下火區沒(méi)有得到控制，吉煤集團仍在組織研究封閉火區方案。30日晚，吉煤集團召集有關(guān)人員研究，決定封閉-416采區，總局現場(chǎng)工作組同志堅決不同意，否定了吉煤集團封閉-416采區的決策，同時(shí)，救護隊也不予實(shí)施;在此情況下，31日吉煤集團召集省內各大煤業(yè)公司總工、通風(fēng)副總等10名同志組成專(zhuān)家組，繼續研究制定了封閉火區方案(同樣是封閉-416采區)，晚8時(shí)，總局工作組同志和吉林省副省長(cháng)在聽(tīng)取專(zhuān)家組的匯報會(huì )上，鑒于方案確定的封閉區域太小、實(shí)施過(guò)程將會(huì )再次爆炸而明確否定了該方案，并要求吉煤集團重新聘請省外科研院校企業(yè)等防滅火專(zhuān)家，重新制定方案。決定：在沒(méi)有經(jīng)過(guò)科學(xué)論證和制定安全可靠的救援方案之前，沒(méi)有經(jīng)過(guò)省政府領(lǐng)導(谷春立副省長(cháng))同意，任何人不能下井作業(yè)。

4月1日7時(shí)50分，-250回風(fēng)巷一氧化碳濃度由31日的35ppm增加到75ppm。通礦公司常務(wù)副總經(jīng)理王升宇據此判斷井下火區惡化，在沒(méi)有報上級批準的情況下，擅自決定派出兩組21人下井，到-400石門(mén)和-315石門(mén)打風(fēng)障(實(shí)際就是實(shí)施封閉-416采區方案)。

9時(shí)20分，八寶煤礦副礦長(cháng)王清發(fā)、安監處長(cháng)王玉波帶領(lǐng)救護隊入井。其中王清發(fā)和調度副主任胡南帶領(lǐng)松樹(shù)救護中隊(中隊長(cháng)莊緒金及7名隊員)共10人前往-400石門(mén)，王玉波和另一調度副主任于志東帶領(lǐng)永安救護中隊(中隊長(cháng)劉德寶、書(shū)記劉云龍及7名隊員)共11人前往-315石門(mén)，分別執行打風(fēng)障任務(wù)。

10時(shí)12分，-416采空區再次發(fā)生瓦斯爆炸。10時(shí)40分，通礦公司常務(wù)副總經(jīng)理王升宇、副總經(jīng)理李成敏、張玉宏、救護大隊副大隊長(cháng)李文學(xué)帶領(lǐng)道清救護隊和六道江救護隊入井搜救。至14時(shí)，在-400石門(mén)外救出4名遇險人員，在-400石門(mén)內搬運出6名遇難者。在-315石門(mén)內6米處，發(fā)現1名遇難者(無(wú)頭、無(wú)右腿)，CO濃度為1985ppm，繼續前行30米左右，巷道煙霧大、能見(jiàn)度低、堆積雜物多、人員難以通行，搶險救援指揮部決定停止搜救，井下仍有1人遺體未運出、10人下落不明。

約10時(shí)30分，通化礦業(yè)集團向吉煤集團董事長(cháng)袁玉清匯報了事故情況。11時(shí)35分，吉煤集團向有關(guān)領(lǐng)導和部門(mén)報告了事故情況。事故發(fā)生后，國家安全監管總局副局長(cháng)、國家煤礦安監局局長(cháng)付建華帶領(lǐng)工作組，吉林省省長(cháng)巴音朝魯、副省長(cháng)谷春立再次趕赴事故現場(chǎng)指揮搶險救援，并聘請省外專(zhuān)家參與搶險救援。

4月3日8時(shí)10分，井下再次發(fā)生爆炸。4月4日15時(shí)10分，八寶礦回風(fēng)井口出現帶粘性顆粒的煙塵，搶險救援指揮部立即召集專(zhuān)家進(jìn)行分析，認為井下火區已經(jīng)擴大，井下再次發(fā)生爆炸的可能性仍然存在，且下落不明人員已不具備生還條件。經(jīng)省政府組織專(zhuān)家反復論證，決定采取先滅火后搜尋人員的滅火救援方案，即采取地面注水與井下自然涌水、地面鉆孔注惰性氣體、逐步適時(shí)縮風(fēng)減小井下供風(fēng)量相結合的方法進(jìn)行滅火。

(三)瞞報事故死亡人數以及核查情況。

3月30日上午，通化礦業(yè)公司董事長(cháng)兼總經(jīng)理趙顯文、常務(wù)副總經(jīng)理王升宇和八寶煤礦總經(jīng)理韓成錄先后知道“3?29”事故實(shí)際井下當時(shí)死亡人數達到35人的情況下，趙顯文決定隱瞞事故真實(shí)死亡人數，并于當日下午向新聞媒體宣布“3?29”事故造成28人死亡、13人受傷。瞞報經(jīng)過(guò)及核查情況如下：

1. 瞞報經(jīng)過(guò)。

30日凌晨3時(shí)左右，通化礦業(yè)公司副總經(jīng)理李成敏依據已搜尋到的28具遇難者遺體，向隨后趕到井下的吉煤集團董事長(cháng)袁玉清報告共發(fā)現28人死亡、13人獲救升井的情況。凌晨4時(shí)30分左右，袁玉清據此向吉林省人民政府領(lǐng)導同志和國家安全監管總局工作組報告有關(guān)情況。6時(shí)左右，李成敏在井下經(jīng)過(guò)反復勘察核對，發(fā)現前期搜尋到的遇難者遺體中有兩具未被統計，確認此時(shí)已搜尋到30具遇難者遺體，隨后向王升宇作了匯報。同時(shí)，韓成錄等人經(jīng)核對人數后發(fā)現井下應該有5人還未找到，向趙顯文作了匯報。趙顯文隨即組織人員再次入井搜尋，至13時(shí)又找到了5具遇難者遺體。

按照趙顯文的意見(jiàn)，韓成錄等八寶煤礦負責人選擇容易做通家屬工作的吳非等7人作為瞞報對象。30日20時(shí)左右，趙顯文責成韓成錄想辦法為瞞報的7名遇難人員辦理火化手續。韓成錄通過(guò)中間人張玉蓮，委托當地太平間經(jīng)營(yíng)者陳毅造假辦理了7人的死亡證明并火化了尸體。事后，韓成錄將有關(guān)資料交由該礦財務(wù)科與遇難者家屬協(xié)商私了賠償等事宜。此外，白山市公安局刑警支隊在對遇難者遺體尸檢過(guò)程中，該局副局長(cháng)丁倍臣和刑警支隊支隊長(cháng)金光軍于4月1日知道了事故真實(shí)死亡人數，均未向上級領(lǐng)導和有關(guān)部門(mén)報告。

2.核查情況。

4月5日晚，吉林省前期事故調查組接到群眾舉報電話(huà)，提供了被瞞報的5名死亡人員名單。同時(shí)，國家安全監管總局也接到了舉報電話(huà)，隨即要求吉林省人民政府再次全面核查事故傷亡情況。吉林省人民政府立即組織人員對兩起事故的死亡和受傷人員分別進(jìn)行核對。6日11時(shí)50分，經(jīng)吉林省人民政府核實(shí)，確認企業(yè)在“3?29”事故中瞞報死亡人數7人，實(shí)際死亡人數為36人。

3.其他情況。

經(jīng)進(jìn)一步調查，八寶煤礦在2012年還瞞報了5起人員傷亡事故(共死亡6人)，均通過(guò)私下向死者家屬賠償和偽造死亡證明的方式進(jìn)行火化處理。

(四)善后處理情況。

按照國務(wù)院領(lǐng)導同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集團、通化礦業(yè)公司認真開(kāi)展傷員救治、遇難礦工家屬的安撫和賠償工作。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

八寶煤礦忽視防滅火管理工作，措施嚴重不落實(shí)，-4164東水采工作面上區段采空區漏風(fēng)，煤炭自燃發(fā)火，引起采空區瓦斯爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波和大量有毒有害氣體造成人員傷亡。

(二)間接原因。

1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，嚴重違章指揮、違規作業(yè)。

(1)八寶煤礦對井下采空區的防滅火措施不落實(shí)，管理不得力。一是采空區相通。該礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱預留不合理，開(kāi)采后即垮落，不能起到有效隔離采空區的作用，導致上下區段采空區相通，向上部的老采空區漏風(fēng)。二是密閉漏風(fēng)。由于巷道壓力大，造成-250石門(mén)密閉出現裂隙，導致漏風(fēng)。三是防滅火措施不落實(shí)。沒(méi)有采取灌漿措施，僅在封閉采空區后注過(guò)一次氮氣，沒(méi)有根據采空區內氣體變化情況再及時(shí)補充注氮，導致注氮效果無(wú)法滿(mǎn)足防火要求。四是未設置防火門(mén)。該礦違反《煤礦安全規程》規定，沒(méi)有在-416采區預先設置防火門(mén)。

(2)八寶煤礦及通化礦業(yè)公司在連續3次發(fā)生瓦斯爆炸的情況下，違規施工密閉。一是違反規程規定進(jìn)行應急處置。第一次瓦斯爆炸后，該礦在安全隱患未消除的情況下仍冒險組織生產(chǎn)作業(yè);第二次瓦斯爆炸后，該礦才向通化礦業(yè)公司報告。二是處置方案錯誤，違規施工密閉。通化礦業(yè)公司未制定科學(xué)安全的封閉方案，而是以少影響生產(chǎn)為前提，盡量縮小封閉區域，在危險區域內施工密閉，且在沒(méi)有充分準備施工材料的情況下，安排大量人員同時(shí)施工5處密閉，延長(cháng)了作業(yè)時(shí)間，致使人員長(cháng)時(shí)間滯留危險區。三是施工組織混亂。該礦施工組織混亂無(wú)序，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場(chǎng)所的危險性。四是強令工人冒險作業(yè)。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已經(jīng)逃離危險區，但現場(chǎng)指揮人員不僅沒(méi)有采取措施撤人，而且強令工人返回危險區域繼續作業(yè)，并從地面再次調人入井參加作業(yè)。

(3)通化礦業(yè)公司違抗吉林省人民政府關(guān)于嚴禁一切人員下井作業(yè)的指令，擅自決定并組織人員下井冒險作業(yè)，再次造成重大人員傷亡事故。

(4)吉煤集團對通化礦業(yè)公司的安全管理不力。未認真檢查通化礦業(yè)公司和八寶煤礦的“一通三防”工作，對該礦未嚴格執行采空區防滅火技術(shù)措施的