鮑店煤礦“7.7”機電事故（張立勇觸電死亡事故）事故案例分析
鮑店煤礦“7.7”機電事故(張立勇觸電死亡事故)事故案例分析
一、事故時(shí)間：2003年7月7日9時(shí)40分
三、事故經(jīng)過(guò)
2003年7月7日7時(shí)30分，機電科副科長(cháng)杜開(kāi)崗主持全科班前會(huì )，要求各專(zhuān)業(yè)組分別安排本組工作，并強調了有關(guān)安全事項?？瓢嗲皶?huì )結束后，電氣試驗組組長(cháng)劉西國安排對設備庫內5臺待下井的BGP·9L·6G高防饋電開(kāi)關(guān)進(jìn)行電氣試驗，并簡(jiǎn)單布置了工作任務(wù)。在準備試驗儀器時(shí)，發(fā)現缺少一個(gè)交流接觸器，劉西國便聯(lián)系去材料房領(lǐng)取。
本組工人趙曉東、毛義仁、劉夫軍、張立勇、王廣強(見(jiàn)習生)5人按照組長(cháng)劉西國安排，先后將試驗用儀器運到設備庫后，分別進(jìn)行試驗前的接線(xiàn)工作。設備庫內有一配電盤(pán)，用配電盤(pán)上的備用空氣開(kāi)關(guān)DZ10T-100/300控制BQD20-80N開(kāi)關(guān)，試驗電源從BQD20-80N開(kāi)關(guān)上接線(xiàn)。配電盤(pán)總開(kāi)關(guān)停電后，趙曉東和劉夫軍先從BQD20-80N開(kāi)關(guān)接好去調壓器的380V電源線(xiàn)，兩人又從調壓器的輸出端接出110V負荷線(xiàn)，張立勇從調壓器的電源側輸入端子引出380V的電源線(xiàn)，接在升流器上。由劉夫軍和見(jiàn)習生王廣強調整調壓器輸出電壓到110V后，停電。由趙曉東將110V 電源接到高防開(kāi)關(guān)互感器二次側的保險座上，作為試驗的操作電源，然后送電，趙曉東作開(kāi)關(guān)面板自檢試驗，毛義仁記錄。先后做了漏電、過(guò)流、短路、分段手動(dòng)分合旋鈕等自檢試驗。9時(shí)15分左右，上述自檢試驗完成后，趙曉東喊停電，劉夫軍也跟隨喊了一聲停電，王廣強便去停墻壁上的空氣開(kāi)關(guān)。
9時(shí)40分，劉希國拿著(zhù)交流接觸器走到設備庫房門(mén)口，發(fā)現張立勇被電擊倒，立即拉下空氣開(kāi)關(guān)電源，劉希國帶領(lǐng)趙曉東、毛義仁立即進(jìn)行現場(chǎng)搶救，實(shí)施人工呼吸;同時(shí)，劉夫軍向機電科匯報，機電科立即向礦調度室匯報。經(jīng)礦醫院、集團公司醫院的努力搶救，于11時(shí)17分搶救無(wú)效死亡。
四、原因分析
(一)張立勇本人自主保安意識差，沒(méi)有嚴格按照操作規程和礦“關(guān)于加強停送電管理的規定”進(jìn)行驗電，在沒(méi)有確認是否停電的情況下，用雙手同時(shí)拿起兩個(gè)線(xiàn)頭，導致觸電，屬違章操作。
(二)經(jīng)現場(chǎng)調查和分析，由于見(jiàn)習生王廣強是2003年4月底才分配到電氣試驗組見(jiàn)習，本人沒(méi)有獨立操作能力，在聽(tīng)到“停電”的喊聲后，即去操作空氣開(kāi)關(guān)，在操作過(guò)程中，沒(méi)有將墻壁上的空氣開(kāi)關(guān)真正分離(現場(chǎng)所有人員都沒(méi)有聽(tīng)到空氣開(kāi)關(guān)斷開(kāi)的聲音)，電源并未真正切斷，是造成事故的主要原因。
(三)組長(cháng)劉西國違反“電氣試驗工操作規程”第五條“試驗前工作負責人應對全體人員詳細布置試驗內容和安全注意事項，試驗人員要有明確分工，堅守崗位，各行其責”的規定，對試驗工作沒(méi)有進(jìn)行布置和分工，也沒(méi)有安排安全注意事項，本人根本沒(méi)有去工作現場(chǎng)檢查和安排布置，屬于嚴重的失職，對事故應負有重要的現場(chǎng)管理責任。
(四)現場(chǎng)管理混亂。
1.現場(chǎng)各種試驗儀器、設備擺放混亂，各種電纜明接頭裸露較多。
2.現場(chǎng)缺乏有效的監護，職工自保、互保意識淡薄，在見(jiàn)習生王廣強進(jìn)行停電操作時(shí)，沒(méi)有人進(jìn)行監督和監護。
3.現場(chǎng)設備未安設漏電保護。
(五)職工的安全教育培訓不到位，操作規程在現場(chǎng)落實(shí)不力。
(六)機電科放松了現場(chǎng)的安全管理，技術(shù)管理不到位，沒(méi)有按照本礦供電管理辦法制定相應的安全技術(shù)措施，電氣試驗無(wú)針對性的措施。
五、預防措施
一.深入開(kāi)展一次反事故、反“三違”斗爭和安全整頓活動(dòng)，首先從班子成員思想上、管理上認真查找問(wèn)題和差距，召開(kāi)民主生活會(huì )，反假揭丑。對存在的問(wèn)題和不足之處，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，進(jìn)一步轉變工作作風(fēng)，踏踏實(shí)實(shí)抓好安全管理工作。
二、在全科范圍內開(kāi)展“五整頓”活動(dòng)。整頓班組長(cháng)的工作作風(fēng);整頓勞動(dòng)紀律;整頓現場(chǎng)管理;整頓作業(yè)行為。
三.重新組織全體職工認真貫徹學(xué)習各專(zhuān)業(yè)工種的管理制度、操作規程，嚴格按操作規程中的規定程序進(jìn)行操作;加強職工應知應會(huì )的教育，提高職工技術(shù)素質(zhì)和按章作業(yè)的自覺(jué)性;
四.制定和完善地面工種的安全用電管理規定，并及時(shí)貫徹落實(shí)到每個(gè)職工。
五.從嚴管理，嚴格各項管理制度，對“三違”人員決不姑息遷就，同時(shí)做好對不放心人、不放心崗的排查、管理工作，發(fā)動(dòng)干部職工，舉一反三，認真查找思想上、工作上、現場(chǎng)上存在的各種不安全隱患、不規范操作，切實(shí)轉變工作作風(fēng)，規范作業(yè)行為，將安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處;
六.加大安全教育的力度和深度，提高干部職工對安全生產(chǎn)工作重要性的認識，教育職工牢固樹(shù)立安全第一，永遠第一的思想觀(guān)念，把安全教育做到職工心上，切實(shí)做到入腦入心，避免類(lèi)似事故和其他事故的再次發(fā)生。