關(guān)于+541B6西運輸巷 “1·18”氣體熏人事故案例分析
　　　一、事故經(jīng)過(guò)：
　　　2011年1月18日17：30分左右，調度員羅鵬接到了東一+541B4+6工作面綜采一隊班繼業(yè)準備超前預爆破的電話(huà)請示，請調度員羅鵬通知相關(guān)人員撤離，17：40分跟班副隊長(cháng)馬歡樂(lè )再次給調度員羅鵬打電話(huà)請示能否實(shí)施超前預爆破，得到批準后（經(jīng)調查調度員羅鵬沒(méi)有通知到掘進(jìn)三隊人員撤離回風(fēng)區域），班長(cháng)班繼業(yè)和師國平在+541B6東巷口進(jìn)行設崗警戒，馬歡樂(lè )在+541B4巷口進(jìn)行設崗警戒，待清點(diǎn)完本區隊人數后，放炮員孫衛紅在17:43分左右完成了工作面第一次爆破（架間5個(gè)孔）。爆破完成后班繼業(yè)與帶班副隊長(cháng)馬歡樂(lè )、放炮員孫衛紅、瓦檢員朱佑才進(jìn)入到工作面南巷聯(lián)線(xiàn)超前預爆21組的2、5、8號孔，所有人員仍在+541B4巷口設警戒，放炮員孫衛紅在17:45分左右完成了第二次聯(lián)線(xiàn)爆破。爆破后班長(cháng)班繼業(yè)清點(diǎn)人數后，綜采一隊下班。
　　　在綜采超前預爆破期間，+541B6西運輸巷掘進(jìn)三隊跟班副隊長(cháng)翁發(fā)來(lái)和維修工王超一同由內向外推礦車(chē)，準備還借綜采一隊的電焊機，在推車(chē)到B6西運輸巷大概200米的位置，王超聞到有炮煙味就問(wèn)翁發(fā)來(lái)是怎么回事，翁發(fā)來(lái)就說(shuō)可能是綜采爆破了，兩人繼續推車(chē)100米左右時(shí)，炮煙越來(lái)越大，翁發(fā)來(lái)突然暈倒在地上，王超就捂住鼻子將翁發(fā)來(lái)扶起，大概往回走了十幾米，翁發(fā)來(lái)倒在了地上，此時(shí)王超返回工作面在+541 B3西瓦斯抽放巷口遇見(jiàn)綜掘機司機唐坤華，并由唐坤華進(jìn)工作面叫人，王超在18:05分向調度室進(jìn)行了匯報。此時(shí)唐坤華從工作面叫來(lái)唐吉本（西一+541B6皮帶司機）、陳新茂（西一+541石門(mén)皮帶司機）三人趕到距離+541B6西皮帶機頭60米左右，發(fā)現了翁發(fā)來(lái)正站靠在皮帶H架上說(shuō)想吐，三人將翁發(fā)來(lái)輪流背到+541東一石門(mén)風(fēng)門(mén)處后，18:27分，與中班接班人員共同將翁發(fā)來(lái)送至地面進(jìn)行救治。
　　　二、事故原因：
　　　直接原因：
　　　綜采放炮后回風(fēng)流中有毒有害氣體導致此處作業(yè)的職工翁發(fā)來(lái)中毒。
　　　間接原因：
　　　1、通風(fēng)部門(mén)對區域通風(fēng)系統改造后，沒(méi)有及時(shí)書(shū)面通知生產(chǎn)區隊，綜采一隊和掘進(jìn)三隊也沒(méi)有及時(shí)制定對通風(fēng)系統改造后的進(jìn)回風(fēng)生產(chǎn)系統的安全措施，并進(jìn)行貫徹學(xué)習。
　　　2、綜采工作面放炮撤人環(huán)節中，工作流程的執行工作出現偏差，調度員未通知掘三隊在西一+541B3瓦斯抽放巷的作業(yè)人員及時(shí)撤至安全地點(diǎn)。
　　　3、綜采一隊對神新總調發(fā)【2010】7號令執行不到位，對能進(jìn)入工作面回風(fēng)區域通道的警戒線(xiàn)設置不到位，同時(shí)放炮警戒牌缺失不能對人員進(jìn)行提示。
　　　4、綜采一隊對礦發(fā)【2010】200號文，關(guān)于綜采工作面超前預爆管理規定學(xué)習不到位，導致管理人員、作業(yè)人員對放炮要求不了解，致使放炮管理規定在現場(chǎng)的執行和落實(shí)上出現了偏差。
　　　5、綜采一隊放炮設崗位置不合理，區域通風(fēng)系統改造后，作業(yè)規程中沒(méi)有對放炮管理中撤人、警戒程序等措施進(jìn)行補充完善。
　　　6、綜采一隊作業(yè)規程復審環(huán)節出現漏洞，職能部門(mén)對復審內容流于形式，審核意見(jiàn)沒(méi)有根據現場(chǎng)實(shí)際情況進(jìn)行要求。采區技術(shù)負責人對規程中復審意見(jiàn)不重視，沒(méi)有結合現場(chǎng)實(shí)際情況及時(shí)修改和補充作業(yè)規程，未及時(shí)貫徹職工學(xué)習復審意見(jiàn)。
　　　7、掘進(jìn)三隊作業(yè)人員對自身所在巷道的相對位置不熟悉，導致掘三隊人員在距東一+541石門(mén)還有60米處沒(méi)有選擇正確的避災路線(xiàn)。
　　　8、掘進(jìn)三隊作業(yè)人員自?；ケＲ庾R差，發(fā)現綜采工作面爆破的炮煙后，沒(méi)有采取任何措施而是繼續推礦車(chē)前行。
　　　9、掘進(jìn)三隊作業(yè)人員在遇到炮煙后不會(huì )使用自救器進(jìn)行自救，自保意識差。
　　　三、吸取教訓及防范措施：
　　　1、礦井區域通風(fēng)系統進(jìn)行改造前，通風(fēng)隊及時(shí)編制通風(fēng)系統調整方案并報職能部門(mén)和礦領(lǐng)導審批，并將審批后的通風(fēng)線(xiàn)路調整方案下發(fā)基層單位，加強人員對通風(fēng)線(xiàn)路和避災線(xiàn)路的重新掌握、學(xué)習。
　　　2、此次事故充分暴露出各單位在學(xué)習貫徹公司和礦有關(guān)規定要求上流于形式，沒(méi)有認真吸取經(jīng)驗教訓，要求各單位干部職工要認真吸取此次事故教訓，舉一反三，深刻反思，切實(shí)把安全工作擺在首位。
　　　3、綜采工作面將當天超前預爆破的時(shí)間，在早調會(huì )上進(jìn)行通知，相關(guān)部門(mén)對當天工作進(jìn)行提前安排，加強超前預爆破期間人員撤離及超前預爆破前人員的清點(diǎn)工作。
　　　4、綜采工作面作業(yè)規程復審時(shí)，對職能部門(mén)提出的補充要求需修改完畢后再次報送相關(guān)部門(mén)再次復審后，才可報送下一個(gè)職能部門(mén)進(jìn)行復審。
　　　5、綜采工作面根據神新總調發(fā)【2010】7號令和礦發(fā)【2010】200號文對放炮區域設施進(jìn)行再次完善。
　　　6、綜采工作面超前預爆破必須嚴格按照“一炮三檢”、“三人連鎖”的放炮制度進(jìn)行爆破。
　　　7、各單位技術(shù)主管負責人和技術(shù)員對作業(yè)規程中放炮位置、警戒位置、警戒負責人進(jìn)行詳細補充，并組織區隊所有人員進(jìn)行學(xué)習、考試。
　　　8、施工隊作業(yè)人員對自救器的使用掌握不到位，通風(fēng)隊從2011年1月20日起，組織專(zhuān)業(yè)人員對各單位自救器使用進(jìn)行培訓、考核。要求井下每一個(gè)作業(yè)人員都要熟悉并進(jìn)行試戴，最終達到井下作業(yè)人員都能熟悉和掌握三種自救器的正確使用方法。
　　　9、各職能部門(mén)對礦重點(diǎn)管控的工作，利用本部門(mén)公示牌板在會(huì )議室公示，并時(shí)刻提醒重點(diǎn)管控的工作。
　　　10、生產(chǎn)辦對井下在用巷道標識工作提出方案，使井下作業(yè)人員了解自身在巷道中的相對位置。
　　　11、生產(chǎn)指揮中心對人員定位系統進(jìn)行完善，及時(shí)增加井下讀卡器的設置，進(jìn)一步完善人員定位系統的緊急呼叫功能。
　　　12、針對井下作業(yè)人員對現場(chǎng)急救措施、急救方式、急救方法不熟悉，不到位，關(guān)于自救、互救工作，由經(jīng)營(yíng)辦組織邀請醫護人員對井下作業(yè)人員針對發(fā)生不同的事故如何進(jìn)行搶救工作進(jìn)行培訓。
　　　13、近期組織各單位對工作面急救箱進(jìn)行自查，重點(diǎn)檢查急救用品是否完好，作業(yè)人員是否會(huì )使用急救用品等，并定期組織開(kāi)展自查、培訓工作，由本安辦負責地面礦燈房備用一套急救箱，并確保急救設施齊全有效。
　　　14、各單位黨、政領(lǐng)導要將此次事故當作本區隊的安全教材來(lái)處理，高度重視此次事故的學(xué)習、討論工作，提高職工的事故防范意識。