小青礦“1991.9.21”瓦斯爆炸事故案例分析
　　　1991年9月20日四點(diǎn)班10點(diǎn)多鐘，當時(shí)正常生產(chǎn)的綜采一隊N1E407工作面因轉載機電機軸落架而停產(chǎn)。礦領(lǐng)導安排綜一隊拆下正在劈幫準備撤出的原N1E401工作面運輸的機尾電機，用以更換轉載機電機。當綜采一隊副隊長(cháng)帶人拆下機尾電機后，安排本隊一名電工前去檢查回風(fēng)順槽的JD-11.4kw調度絞車(chē)，準備向外運電機。這名電工檢查絞車(chē)時(shí)，發(fā)現電器開(kāi)關(guān)沒(méi)電，處理不了，請原準備區支援。
　　　9月21日零點(diǎn)班凌晨l點(diǎn)多鐘，原準備區電工檢查處理調度絞車(chē)電器開(kāi)關(guān)，在此時(shí)安裝隊副隊長(cháng)帶領(lǐng)幾名工人從回順向工作面運兩車(chē)鋼梁，同時(shí)敞開(kāi)回順的兩道風(fēng)門(mén)，使工作面風(fēng)流短路、通風(fēng)負壓增大，把采空區的瓦斯排出，整個(gè)回順的瓦斯濃度達到了爆炸界限之內。而此時(shí)，檢修回風(fēng)順槽內絞車(chē)電器開(kāi)關(guān)的電工正巧合蓋送電，產(chǎn)生火花，引起開(kāi)關(guān)內瓦斯燃燒，而且火焰串出開(kāi)關(guān)外殼，與巷道中的瓦斯接觸，引發(fā)瓦斯爆炸。使在該工作面內作業(yè)的4名職工先后遇難，21名職工被燒傷。
　　　事故原因：
　　　1、同時(shí)敞開(kāi)兩道風(fēng)門(mén)。井下巷道中的各種風(fēng)門(mén)是控制向各作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng)、供氧，保證通風(fēng)系統平穩運行的安全保障設施。當N2E401工作面回采完時(shí)，走向已經(jīng)很短，這時(shí)安裝隊同時(shí)敞開(kāi)兩道風(fēng)門(mén)、風(fēng)流短路負壓將瞬間增加很大，把采空區瓦斯排出，這是引發(fā)事故的直接原因。
　　　2、電器開(kāi)關(guān)嚴重失爆，由于回風(fēng)順糟中電器開(kāi)關(guān)外殼和本體之間間隙過(guò)大，使開(kāi)關(guān)燃燒的瓦斯火焰串出，接觸到瓦斯，這是引發(fā)事故的另一個(gè)直接原因。
　　　事故教訓：
　　　1、違章指揮，違章作業(yè)是現場(chǎng)人為“制造事故”的禍根。我們從事故原因中發(fā)現，就是因為安裝隊的現場(chǎng)領(lǐng)導違章指揮工人同時(shí)敞開(kāi)兩道風(fēng)門(mén)，才引發(fā)了“9.21”事故。假設安裝隊的干部和工人想到同時(shí)敞開(kāi)兩道風(fēng)門(mén)可能造成的嚴重后果，顯然是不能違章指揮和違章作業(yè)的。那么為什么沒(méi)有一個(gè)人想到昵?現在看來(lái)，就是不少干部、工人平時(shí)學(xué)習安全知識心不在焉，平時(shí)貫徹和學(xué)習安全規章制度當耳旁風(fēng)，缺乏遵章守紀的自覺(jué)性，因此干部指揮生產(chǎn)胡干，工人作業(yè)亂干?，F在我們的干部和工人中這樣的人不是也存在嗎?希望干部職工從“9.21”事故中吸取教訓，提高遵章守紀和學(xué)習執行制度規程的自覺(jué)性，從我作起，杜絕“三違”。這樣也就沒(méi)有人去“制造事故""。
　　　2、管理不嚴是引發(fā)