2002年5月26日18時(shí)30分，婁底市漣源市楓坪鎮青樹(shù)村青樹(shù)煤礦-128水平二石門(mén)掘進(jìn)工作面發(fā)生煤與瓦斯突出特大事故，死亡15人，直接經(jīng)濟損失83.25萬(wàn)元。

調查組通過(guò)調查，查清了事故經(jīng)過(guò)和事故原因，認定該事故是責任事故。

一、礦井基本情況

青樹(shù)煤礦位于漣源市楓坪鎮青樹(shù)村境內，始建于1973年5月，當時(shí)屬村辦企業(yè)；1998年9月，由該村村民梁敖燦獨資買(mǎi)斷。礦井生產(chǎn)能力為1萬(wàn)噸/年，2001年實(shí)際生產(chǎn)原煤0.8萬(wàn)噸。

該礦位處斗立山礦區觀(guān)山井田，開(kāi)采范圍走向19勘探線(xiàn)至49勘探線(xiàn)以北260m，深部至-200m。含煤地層為上二迭統龍潭煤系，含煤兩層（Ⅱ煤和Ⅲ煤），煤層間距一般為20m，其中Ⅱ煤為主采煤層，煤層厚度變化大，平均厚度為1.7m，傾角45～53°；Ⅲ煤為局部可采煤層，平均煤厚0.7m ，傾角45～53°；Ⅱ煤偽頂為炭質(zhì)泥巖、沙質(zhì)泥巖，直接頂為細砂巖，底板為沙質(zhì)泥巖；Ⅲ煤層底板為沙質(zhì)泥巖和沙巖；

礦井水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單，煤塵具有爆炸危險性，煤層具有自然發(fā)火傾向性。礦井瓦斯等級屬煤與瓦斯突出礦井，Ⅱ煤、Ⅲ煤均具有煤與瓦斯突出危險性，礦井相對瓦斯涌出量24m3/d.t。

該礦采用斜井開(kāi)拓。主井井口標高+160米，落底標高-128米，坡度30°，斜長(cháng)568米；風(fēng)井井口標高+152.9米，落底標高-76米。分三個(gè)水平開(kāi)采：第一水平為-16米至老窯警界線(xiàn)，第二水平為-76米至-16米水平，這兩個(gè)水平的煤層已開(kāi)采完畢。第三水平自2001年10月6日開(kāi)始直接延深主斜井，2002年2月落底（-128米標高）。井筒落底后布置井底車(chē)場(chǎng)，掘進(jìn)到32米處，于2002年2月底揭露了Ⅲ煤煤線(xiàn)。然后布置石門(mén)揭穿Ⅱ煤層。第一個(gè)石門(mén)掘進(jìn)到15米時(shí)，由于誤穿2煤層引起煤與瓦斯突出，造成頂板破碎而無(wú)法前進(jìn)。于是重新開(kāi)掘二石門(mén)，石門(mén)掘進(jìn)了20米，于5月15日已部分透煤，5月20日再次揭開(kāi)Ⅱ煤，至5月26日早班煤門(mén)已掘3米（6架棚），煤厚達4米以上。見(jiàn)圖一。

礦井采用巷道式采煤方法，手鎬落煤，巖巷掘進(jìn)采用打眼放炮，大巷采用人力推車(chē)運輸。

礦井采用中央邊界式通風(fēng)方式，風(fēng)井安裝BKY-BK-15和4-72-11№8型風(fēng)機二臺，事故發(fā)生時(shí)開(kāi)啟的是BKY-BK-15風(fēng)機，電機功率為15kw，總風(fēng)量約400m3/min。風(fēng)流經(jīng)主斜井、主石門(mén)、底板運輸大巷后進(jìn)入各采掘工作面，經(jīng)回風(fēng)上山、回風(fēng)石門(mén)、風(fēng)井抽出至地面。井下作業(yè)地點(diǎn)采用局扇通風(fēng)。

該礦煤與瓦斯突出嚴重。2002年4月11日，在一石門(mén)掘進(jìn)工作面放炮誤穿2煤層引起煤與瓦斯突出，突出強度180噸，主斜井井口反風(fēng)達3分鐘，造成四人死亡。在防突上主要是采取放出班炮、間歇作業(yè)等防護措施。

二、事故經(jīng)過(guò)

2002年5月26日中班（14點(diǎn)至20點(diǎn)），由帶班長(cháng)謝升平召開(kāi)了班前會(huì )，安排了工作。當班共有18人下井作業(yè)，其中煤斗上山三煤二平巷安排2人作業(yè)；正煤斗上山三煤六平巷安排4人作業(yè)；-128m水平三煤層大巷安排5人作業(yè)；-128m水平二石門(mén)掘進(jìn)工作面安排5人作業(yè)，帶班長(cháng)兼瓦斯檢查員1人，水泵工1人。到事故發(fā)生前，主井已提升18車(chē)煤。

在-128m水平三煤層大巷工作面作業(yè)的小工謝付玉完成作業(yè)，離開(kāi)作業(yè)地點(diǎn)后，坐在二石門(mén)口進(jìn)風(fēng)側等待二石門(mén)作業(yè)人員一起下班，18時(shí)30分左右，突然“轟”的一聲，他被突出氣流沖出10多米遠。同時(shí)地面人員發(fā)現主井井口“冒煙”，持續時(shí)間約2分鐘，井下發(fā)生了煤與瓦斯突出事故，當時(shí)18名工人被困井下。

帶班長(cháng)謝升平因提前出班交班，走到-76水平附近時(shí)，突然感覺(jué)到“呼”的一下來(lái)了一股風(fēng)，風(fēng)速很大，意識到發(fā)生了瓦斯突出，立即往外撤退，安全脫險。

事故發(fā)生后，地面絞車(chē)司機聽(tīng)到聯(lián)接-128水平井底車(chē)場(chǎng)的對講機里有呻吟的聲音，生產(chǎn)礦長(cháng)謝樹(shù)華、安全礦長(cháng)梁連喜當即組織在礦職工共10人，于18時(shí)45分左右冒險下井搶救，搶救人員邊檢查瓦斯邊進(jìn)入井下，路過(guò)-16米水平水泵房時(shí)，看到當班水泵工梁友福用濕衣罩住鼻子，并詢(xún)問(wèn)搶救人員要不要關(guān)水泵，安全礦長(cháng)梁連喜說(shuō)不要關(guān)，就繼續往下走。剛過(guò)二水平不久，約19時(shí)左右，就聽(tīng)到一聲巨響，幾個(gè)搶救人員都被沖倒在地。下井搶救人員隨即原路返回，在-16米水平休息時(shí)，遇到了正往上走、邊走邊呻吟的謝付玉和梁用重，并在水泵房發(fā)現了被燒成重傷的水泵工梁友福（后在醫院死亡），然后將3人救出地面。

26日19時(shí)40分，接楓坪鎮安監站電話(huà)，漣源市礦山救護隊于20時(shí)40分趕到事故現場(chǎng)。經(jīng)過(guò)檢測，主井井口瓦斯為零，有少量進(jìn)風(fēng)。21時(shí)8分派一小隊9人從主井下井偵察，于27日4時(shí)10分出井報告了井下偵察情況，發(fā)現遇難者尸體2人，其中三水平（-128m）Ⅲ煤巷道內1人，二水平（-76m）Ⅲ煤上山巷道內1人，還有12人下落不明。-128m運輸大巷向Ⅱ煤石門(mén)工作面方向40m范圍內巷道突出物堆積達到巷道斷面的2/3，礦井主要通風(fēng)系統尚未完全破壞。

4時(shí)30分，婁底市礦山救護隊一個(gè)小隊再下井偵察，7時(shí)30分出井報告，在二水平（-76m）Ⅲ煤正煤斗上山六平巷內發(fā)現3名遇難者。至此，共發(fā)現遇難者尸體5人，還有9人下落不明，估計已被突出煤矸埋住。搶救指揮部經(jīng)研究，制訂了下步搶救方案與措施：首先恢復已破壞的通風(fēng)系統，其次恢復井下供電系統和排水系統，然后清理突出煤矸，尋找遇難人員。

27日清理至-128水平二石門(mén)交叉點(diǎn)附近時(shí)，發(fā)現了5名遇難者，在偵察Ⅲ煤層大巷時(shí)，發(fā)現了2名遇難者；28日在煤斗上山發(fā)現1名遇難者；30日在-128m水平二石門(mén)內從交叉點(diǎn)往里2m處發(fā)現了最后一名遇難者，至此事故搶險工作結束。

三、事故原因

青樹(shù)煤礦“5·26”煤與瓦斯突出事故突出煤量170噸，瓦斯涌出量約1.36萬(wàn)m3，瓦斯逆流距離約650米，造成主斜井井口反風(fēng)2分鐘。突出事故發(fā)生后，又盲目組織人員下井搶救，停開(kāi)水泵時(shí)，非防爆開(kāi)關(guān)產(chǎn)生電火花，引起瓦斯爆炸，造成事故擴大。事故聯(lián)合調查組經(jīng)過(guò)調查分析，認定本次煤與瓦斯突出傷亡事故的原因如下：

1、直接原因

(1) 該礦Ⅱ煤層本身具有煤與瓦斯突出危險性，煤層頂底板的泥巖具有良好的封閉性；同時(shí)從-128水平一、二石門(mén)揭露情況來(lái)看，突出點(diǎn)處于厚煤區，厚度達4米以上，煤與瓦斯突出的危險性進(jìn)一步加大，是導致本次事故發(fā)生的客觀(guān)因素。

(2) 該礦在石門(mén)揭煤及過(guò)煤門(mén)過(guò)程中未采取任何防突措施，未能消除煤與瓦斯突出的危險性，是導致本次事故發(fā)生的重要原因。

(3) -128水平二石門(mén)在過(guò)煤門(mén)掘進(jìn)過(guò)程中，采用手鎬落煤作業(yè)是導致本次事故的誘導因素。

(4) 本次煤與瓦斯突出后涌出大量瓦斯，造成瓦斯逆流至主井，并經(jīng)主井進(jìn)入-16水泵房及水倉空間內。由于該水泵房及水倉是盲巷，進(jìn)入的瓦斯只能靠擴散通風(fēng)，而該水泵房及水倉入口較小，只有3.83平方米，內部斷面積較大，深度達8米，所以擴散通風(fēng)不能在短時(shí)間內將積聚瓦斯排放，故巷道仍積聚有達到爆炸濃度的瓦斯。是導致瓦斯爆炸造成事故擴大的直接原因。

(5) 水泵工停止水泵，操作非防爆開(kāi)關(guān)時(shí)產(chǎn)生火花，也是導致瓦斯爆炸造成事故擴大的直接原因。

2、間接原因

(1) 該礦拒不執行漣源市、婁底市人民政府5月6日、5月21日下達的停產(chǎn)整頓指令，違章指揮，冒險組織生產(chǎn),是造成這起事故的重要原因。

(2) 安全生產(chǎn)意識差，安全管理混亂，防突技術(shù)措施不落實(shí)。一是“4·11”事故后，仍未采取針對性的防范措施，違反規定在-128水平二石門(mén)揭煤，未編制專(zhuān)門(mén)的揭煤措施，也未采取任何防治突出的措施，過(guò)煤門(mén)直接采用手鎬掘進(jìn)，未配備專(zhuān)職瓦檢員。二是通風(fēng)瓦斯管理混亂，煤斗上山二平巷、-128水平Ⅲ煤層大巷均為無(wú)風(fēng)作業(yè)，-16水平水泵房為盲洞。三是沒(méi)有按《煤礦安全規程》的規定攜帶自救器。四是違反規定在突出礦井使用非防爆設備。是造成這起事故的重要原因。

(3) 煤礦從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，防突認識水平不高，缺乏防突、安全生產(chǎn)方面的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才，是本次突出事故間接原因之一。

(4) 地方政府停產(chǎn)整頓工作落實(shí)不到位，在停產(chǎn)整頓期間，除應付檢查外，青樹(shù)煤礦一直違令組織生產(chǎn)；對該礦長(cháng)期以來(lái)未采取“四位一體”的綜合防突措施、井下使用非防爆電氣等重大事故隱患有關(guān)部門(mén)未能及時(shí)發(fā)現并采取有效措施予以消除；鄉鎮安全生產(chǎn)目標管理責任制不健全，安全責任不明確，考核不落實(shí)；對突出礦井的安全治理整頓研究、指導不夠，是導致本次事故的原因之一。

四、防范措施

1、青樹(shù)煤礦經(jīng)多次停產(chǎn)整頓，仍不具備安全生產(chǎn)條件，且瓦斯災害十分嚴重，建議有關(guān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)有關(guān)證照，由漣源市人民政府予以關(guān)閉。

2、要認真吸取瓦斯突出事故教訓，切實(shí)強化煤與瓦斯突出礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。

（1）強化職工的安全教育和技術(shù)培訓，努力提高現場(chǎng)管理人員及井下作業(yè)人員的技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)，使其對煤與瓦斯突出的機理有所認識，熟悉突出的預兆及處理措施。對礦井的安全管理人員，更要進(jìn)行經(jīng)常性的安全技術(shù)強化培訓，不掌握防突業(yè)務(wù)知識的不能上崗作業(yè)。

（2）要建立健全煤礦安全管理機構和專(zhuān)業(yè)的防突隊伍，配備專(zhuān)職瓦斯檢查員，要多渠道引進(jìn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才，進(jìn)一步提高煤礦的安全技術(shù)管理素質(zhì)。

（3）要切實(shí)按照《煤礦安全規程》要求，采取突出預測、突出防治、效果檢驗、安全防護等“四位一體”的綜合防突措施。對沒(méi)有采取防突措施、采取防突措施后未進(jìn)行效果檢驗的要堅決停止生產(chǎn)，撤出作業(yè)人員。在安全防護方面，必須采取避災硐室、全井撤人地面放炮、入井人員攜帶自救器等安全防護措施。

（4）要進(jìn)一步強化生產(chǎn)技術(shù)管理工作，改革巷道部署，以適應礦井防突工作的需要。在突出的中厚煤層中，巷道要沿煤層頂板布置，各采掘工作面必須有獨立的回風(fēng)系統，生產(chǎn)安排不能過(guò)于集中，并在適當位置設置反向風(fēng)門(mén)，以防瓦斯突出危及其他區域作業(yè)人員安全。

3、漣源市是我省重點(diǎn)產(chǎn)煤縣之一，礦井煤與瓦斯突出災害嚴重，重特大事故多，建議市政府組織有關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對所有突出礦井進(jìn)行一次防突的安全評估，凡是防突裝備和人員、措施不能滿(mǎn)足防治煤與瓦斯突出需要的礦井，要限期整改，經(jīng)整改仍不具備安全生產(chǎn)條件的，要依法吊銷(xiāo)證照由政府予以關(guān)閉，做到防范于未然。

4、婁底市及漣源市政府要進(jìn)一步深化煤礦安全治理整頓工作，按照《小煤礦安全生產(chǎn)基本條件》（三十條）要求，督促每個(gè)礦井制定具有針對性的安全整治方案，限期逐項整治到位。對拒不整頓或經(jīng)整頓仍不具備安全生產(chǎn)條件的，必須實(shí)施關(guān)閉。

5、要進(jìn)一步加大對鄉鎮煤礦的安全監管力度，要加強煤炭局及鄉鎮安監站的安全技術(shù)管理力量，充實(shí)專(zhuān)業(yè)隊伍，要探索煤礦安全監管工作的新思路，確保監督檢查、安全隱患整改“兩個(gè)”到位。