1997年11月27日3時(shí)09分，某礦務(wù)局謝某礦43采區北翼C13槽4312（3）頂區采煤八隊工作面上風(fēng)巷，發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，死亡45人（包括井下災區因封閉未救出的43人，已無(wú)生還可能，其中有搶救過(guò)程中遇難的2名救護隊員和1名礦副總。傷后死亡2人），其中重傷4人。直接經(jīng)濟損失218.5萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，有關(guān)方面極為重視。國務(wù)委員、國務(wù)院秘書(shū)長(cháng)羅干同志作了重要批示，煤炭部副部長(cháng)張寶明簽發(fā)了緊急通報，勞動(dòng)部副部長(cháng)林用三作了重要指示。安徽省委副書(shū)記王太華、副省長(cháng)黃岳忠、省人大副主任兼總工會(huì )主席盧聲道，煤炭部副部長(cháng)王君、總工程師尚海濤，以及安徽省、某市有關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導先后趕到事故現場(chǎng)，幫助研究和解決搶險救災、善后處理、礦區穩定等事宜。

根據國務(wù)院《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規定》（國務(wù)院75號令），11月29日成立了以安徽省政府副秘書(shū)長(cháng)林元和為組長(cháng)，省市有關(guān)部門(mén)人員組成的調查組。調查組按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，通過(guò)與有關(guān)人員談話(huà)、調查取證、查閱資料和技術(shù)分析（因災區密閉，無(wú)法進(jìn)行現場(chǎng)勘察），基本查明了事故的經(jīng)過(guò)、原因、性質(zhì)和責任；結合某礦務(wù)局實(shí)際情況，提出了防止類(lèi)似事故發(fā)生的防范措施和對事故責任者的處理建議。

現將調查結果報告如下：

一、 礦井概況

謝某礦于1956年7月建成投產(chǎn)，設計及核定生產(chǎn)能力為90萬(wàn)噸/年，1996年實(shí)際產(chǎn)量104.20萬(wàn)噸，1997年計劃產(chǎn)量100萬(wàn)噸，1~10月實(shí)際產(chǎn)量77.61萬(wàn)噸?，F有職工8248人，三班生產(chǎn)（早班6~14時(shí)，中班14~22時(shí)，夜班22~6時(shí)）。

該礦井田平均走向2.4km,平均傾余長(cháng)2.2km，井田面積5.88km2?？刹珊途植靠刹擅簩庸?3層，可采煤層總厚度近30米。1997年末預計-660m以上剩余可采儲量1177萬(wàn)噸。

礦井為立井、暗斜井延深，分組集中聯(lián)合布置開(kāi)拓方式；分為四個(gè)水平，標高依次為：-127m、-322m、-520m 、-660m。一、二水平分別于1964年、1984年采完；三、四水平為暗斜井延深，四水平是主要生產(chǎn)水平。礦井現有31、33、34、41、42、43、44個(gè)采區，其中正在生產(chǎn)的有44、43二個(gè)采區，共有4312（3）、44118、N44124b三個(gè)采煤工作面。采用走向長(cháng)壁式采煤法，頂板自行垮落。有開(kāi)拓隊7個(gè)，其中5個(gè)頭施工，2個(gè)頭返修；掘進(jìn)隊11個(gè)、其中7個(gè)施工，4個(gè)隊返修。

礦井為混合式通風(fēng)方式，有南風(fēng)井和中央兩個(gè)風(fēng)井。南風(fēng)井使用GAF—31.5/19—1風(fēng)機兩臺，一臺運轉，一臺備用；中央風(fēng)井使用2K60—N028風(fēng)機一臺，備用一臺70B2—21N028風(fēng)機。礦井總進(jìn)風(fēng)量11213m3/min，總回風(fēng)量為11538m3/min，其中南風(fēng)井4388m3/min，中央風(fēng)井7150m3/min。

立井提各項為1對6.7噸箕斗。井下運輸采用GTY8/9G型、CXTS—8型、XKB8—9/140型蓄電池機車(chē)牽引MGC3.3型固定式箱式礦車(chē)。

礦井地質(zhì)構造復雜。井田位于某礦區八公山單斜構造與李郢孜向斜構造的過(guò)渡帶南端，屬構造應力集中帶。井田內落差大于5米的斷層有15條，其中落差大于30米的7條。

該礦為煤與瓦斯突出礦井，絕對瓦斯涌出量為60.37m3/min,相對瓦斯涌出量30.13m3/t。所有煤層均有煤塵爆炸危險和自然發(fā)火傾向。煤塵爆炸指數為33%~44.8%，煤層自燃發(fā)火期為3~6個(gè)月。礦井設有永久抽放系統，用SZ—4抽排泵3臺。配置KJ—4瓦斯監測系統1套，設17個(gè)分站，其中井下分站11個(gè)，瓦斯探頭40個(gè)。井下采煤工作面、煤及半煤巷掘進(jìn)工作面安裝使用瓦斯自動(dòng)檢測報警斷電裝置。建有永久灌漿系統。

發(fā)生事故的43采區現僅有4312（3）一個(gè)采煤工作面（沒(méi)有掘進(jìn)工作面）。工作面走向長(cháng)340m，平均傾斜長(cháng)112m。煤層平均厚度為6.0m，上風(fēng)巷標高為-500.8m,下風(fēng)巷標高-553.8m。本塊上階段于1988年2月份回采收作。該面1996年3月份開(kāi)始施工，1997年2月19日貫通，4月份驗收投產(chǎn)。該面為“雙突”煤層，10月份，瓦期絕對涌出量為8.36m3/min，供風(fēng)量842m3/min.煤塵具有強爆炸性，煤層自燃發(fā)火期3~6個(gè)月。新鮮風(fēng)流從43輔助軌道和43-556MB-C運輸石門(mén)進(jìn)入-556MC組運中巷，經(jīng)過(guò)43南翼平門(mén)、下風(fēng)巷到工作面?；仫L(fēng)從上風(fēng)巷經(jīng)過(guò)-500m回風(fēng)斜石門(mén)、-500m回風(fēng)巷、-500m回風(fēng)石門(mén)、-480m回風(fēng)石門(mén)進(jìn)入中央回風(fēng)井。采取“四位一體”防突措施，并實(shí)施多種鉆孔方式抽放瓦斯。1993年至1997年4312（3）區段累計抽排瓦斯量164.61萬(wàn)m3。上風(fēng)巷安設兩個(gè)瓦斯監測探頭。工作面采用分層炮采，規定采高1.9m，由北向南推進(jìn)，已采過(guò)走向長(cháng)280m（上口余5m，下部余70m）事故當班，安排甩采工作面下部，第一峒從上出口向下90棚處采到底，第二峒采第一臺車(chē)（從機巷往上75棚）。

二、 事故發(fā)生及搶險經(jīng)過(guò)

11月27日3時(shí)20分，礦調度所接到井下采八隊開(kāi)泵司機姚萬(wàn)匯報說(shuō)：井下聽(tīng)到響聲，巷道粉塵大。調度所立即調出各生產(chǎn)頭面瓦斯探頭數據，發(fā)現43采區采八隊探頭數據中斷，立即通知井下撤人停電，并向局調度和礦領(lǐng)導匯報。

3時(shí)28分，局礦領(lǐng)導接到匯報后陸續趕到現場(chǎng)，組成了由局黨委書(shū)記王金镕為組長(cháng)，局有關(guān)領(lǐng)導為成員的搶險指揮部，并在-522M調度站設立現場(chǎng)指揮組。為探明災區情況，派四個(gè)救護小分隊分別到43采區下順機槽、上風(fēng)巷進(jìn)行探險和外圍搜索。

5時(shí)20分，下順槽救護小隊探險到運中巷四岔門(mén)向里50m處，測得CO為190000ppm，CH48%，溫度>40℃，探險受阻，搶險人員撤出。發(fā)現運輸-556m巷內皮帶機沖壞，通往567m軌道石門(mén)的兩道風(fēng)門(mén)被沖垮。

6時(shí)，上風(fēng)巷救護小隊在回采面回風(fēng)石門(mén)外口30m處測得CO為30ppm，CH42%，里面巷道垮落，探險受阻。

6時(shí)28分，災區發(fā)生第二次爆炸，6名救護員受傷，2名救護員和礦采煤副總下落不明。根據災情，搶險指揮部決定43采區所有搶險人員撤至-552m調度站，密切觀(guān)察災區變化狀況。

11時(shí)許，發(fā)現-522m正石門(mén)巖巷內有明火，并發(fā)現中央風(fēng)井地面擴散器出口冒白煙。災區人員生還的可能極小。據此，搶險指揮部決定，井下全部撤人，全部停電，關(guān)閉井上下瓦斯抽排系統，采取風(fēng)井調風(fēng)措施，并通知與該礦有連通關(guān)系的謝李施工隊停電撤人。同時(shí)研究臨時(shí)封閉、處理明火、然后逐步縮封處理4312（3）工作面的措施。

截止到23時(shí)20分，43采區觀(guān)測到的瓦斯爆炸共計5次。

為了避免災區范圍擴大，波及鄰近采區、經(jīng)搶險指揮部研究，部省批準，將43采區與其南邊的31采區、北翼的42采區在通風(fēng)系統上隔開(kāi)。自11月27日20時(shí)至12月2日早班，先后在采區總進(jìn)、總回風(fēng)巷等處打10道密閉墻。通過(guò)觀(guān)測，無(wú)異常變化，災情初步得到控制。

三、 事故性質(zhì)和原因

經(jīng)調查和技術(shù)分析初步認證，謝某礦“11·27”重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

事故原因如下：

（一） 直接原因

這起事故的直接原因是：該礦為解決采煤工作面上隅角瓦斯超限問(wèn)題，4312（3）工作面上風(fēng)巷在措施沒(méi)有會(huì )審、報批和未采取任何安全措施的情況下使用FSWZ—11B型礦用塑料外殼電機抽出式軸流局部通風(fēng)機，導致局部通風(fēng)機吸入大量老塘和工作面瓦斯，風(fēng)筒內瓦斯濃度超過(guò)規定（不排除工作面上隅角和風(fēng)筒的泄漏處），因風(fēng)筒靜電、局扇吸入異物磨擦產(chǎn)生火花或電氣火花，引起瓦斯爆炸。

（二） 主要原因

1．個(gè)別領(lǐng)導安全意識不強，重生產(chǎn)，輕安全

為了急于生產(chǎn)，個(gè)別領(lǐng)導在沒(méi)有詢(xún)問(wèn)《安全措施》是否會(huì )審、報批情況下，11月26日在4312（3）工作面上風(fēng)巷安裝使用FSWZ—11B型局扇，違反了該礦《停送電管理制度》第2、3條的規定。

2．通風(fēng)、瓦斯管理制度執行不嚴

（1）礦在安排生產(chǎn)過(guò)程中沒(méi)有嚴格做到“以風(fēng)定產(chǎn)”。該工作面上風(fēng)巷按“謝某礦1997年礦井災害預防和處理計劃”的要求，斷面應不少于4.75m2，但實(shí)際僅有2.24m2，不能滿(mǎn)足工作面通風(fēng)需要。如采八隊工作面10月份平均日產(chǎn)382噸，瓦斯絕對涌出量為8.36m2/min，實(shí)際風(fēng)量?jì)H842m3/min，而11月23日產(chǎn)量達811噸。

（2）有關(guān)領(lǐng)導對“瓦斯超限就是事故”的認識不足，采取措施不力。自今年6月份以來(lái)，謝某礦部分工作面瓦斯經(jīng)常超限，4312（3）工作面10~11月份因瓦斯超限共停止作業(yè)17次，其中潘三礦“11·3”事故后又超限8次，但仍未引起礦領(lǐng)導足夠重視，制定出切實(shí)可行的瓦斯治理方案和行之有效的隱患整改措施；經(jīng)查，11月份召開(kāi)的6次礦長(cháng)辦公會(huì )議，均未對4312（3）工作面瓦斯頻繁超限問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題研究；發(fā)現1997年以來(lái)黨委會(huì )和礦長(cháng)辦公會(huì )很少專(zhuān)題研究安全生產(chǎn)重大問(wèn)題，而且記錄很不規范。礦務(wù)局雖然也派出工作組幫助治理該面瓦斯超限問(wèn)題，但未能提出實(shí)質(zhì)性的具體指導意見(jiàn)。

（3）礦長(cháng)和總工程師沒(méi)按規定審閱瓦斯日報表，違反《煤礦安全規程》第154條的有關(guān)規定。

（4）安全例會(huì )很少專(zhuān)題研究通風(fēng)、瓦斯管理問(wèn)題。

3．現場(chǎng)管理不嚴

（1）采八隊工作面采取全工作面一次裝藥分組放炮的方法，違反《煤礦安全規程》第296條的規定。

（2）放炮作業(yè)沒(méi)有嚴格執行“一炮三檢制”和“三人連鎖放炮”制度，違反《煤礦安全規程》第292條的有關(guān)規定。

（3）事故當班，采八隊工作面因現場(chǎng)管理不嚴發(fā)生放炮崩人事故。

4．職工安全教育和培訓質(zhì)量不高，效果不明顯

職工自主保安意識不強，如違章放炮、放炮崩人；在事故調查中，四個(gè)接受談話(huà)的采煤工有三人不知道什么是“三人連鎖放炮”，甚至有些放炮員和測氣員也不十分清楚“三人連鎖”的具體程序。

5．局、礦有關(guān)領(lǐng)導未能及時(shí)認真吸取潘三礦“11·13”事故教訓，對安全重大隱患及時(shí)采取有效的治理措施

（1）潘三礦事故發(fā)生后，謝某礦沒(méi)有認真及時(shí)吸取事故教訓，針對礦存的安全問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題研究，制定有效措施。

（2）在停產(chǎn)整頓期間，該礦雖按上級部署進(jìn)行“縮頭減面”，但卻增加了該工作面等高瓦斯面的作業(yè)人員，加大開(kāi)采強度，加劇了產(chǎn)量與風(fēng)量之間的矛盾。

（3）在潘三礦事故前后，礦務(wù)局主持行政工作主要負責人在短期內多次更換，也給全局加強安全管理工作帶來(lái)影響。

四、 事故責任者的處理建議

1． 裴國漢，謝某礦礦長(cháng)，是礦安全生產(chǎn)第一責任者。沒(méi)有認真吸取潘三礦“11·13”事故教訓，針對本礦實(shí)際，召開(kāi)專(zhuān)門(mén)會(huì )議研究存在的問(wèn)題，采取相應措施堅持“以風(fēng)定產(chǎn)”。對這起事故負有重要領(lǐng)導責任，給予撤銷(xiāo)謝某礦礦長(cháng)職務(wù)處分。

2． 張金銀，謝某礦黨委書(shū)記，應對這次事故負安全教育、監督不力責任，給予黨內嚴重警告處分。

3． 閆如樸，謝某礦總工程師，負責全礦生產(chǎn)技術(shù)管理工作。沒(méi)有堅持執行措施報批制度，但鑒于具體安裝局扇時(shí)不知道的情況，對這起事故負有技術(shù)領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分。

4． 陶志倫，謝某礦采煤礦長(cháng)，分管全礦采煤工作。沒(méi)有擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系，重生產(chǎn)、輕安全，在措施沒(méi)有會(huì )審、報批的情況下，違章指揮安裝局扇，對這起事故負有主要領(lǐng)導責任，給予撤銷(xiāo)謝某礦副礦長(cháng)職務(wù)，建議同時(shí)撤銷(xiāo)黨內職務(wù)。

5． 許培德，謝某礦通風(fēng)副總工程師，分管該礦“一通三防”技術(shù)管理工作。沒(méi)有制止安裝局扇，安排通防笠科準備風(fēng)筒，對這起事故負有一定責任，給予行政記過(guò)處分。

6． 唐錫明，謝某礦采煤副總工程師，分管采煤技術(shù)管理工作。是在沒(méi)有措施的情況下安裝局扇的積極組織者，對這起事故在管理方面負有直接責任，鑒于該同志在搶救事故中遇難，不再追究。

7． 劉貫改，某礦務(wù)局安監局駐謝某礦安全監察處處長(cháng)。不知安裝局扇的具體時(shí)間，曾查詢(xún)有關(guān)情況，對這起事故負有監督檢查不力責任，給予行政警告處分。

8． 王永，謝某礦通風(fēng)區區長(cháng)。負責全礦“一通三防”風(fēng)量調配、通風(fēng)設施、瓦斯檢測的具體實(shí)施工作，對這起事故在《安全措施》未審批前，未能抵制，負有一定責任，給予行政記過(guò)處分

9． 劉國桂，謝某礦采煤二區區長(cháng)，負責礦采煤二區安全生產(chǎn)領(lǐng)導工作。對《安全措施》未經(jīng)審批安裝局扇不制止，負有一定責任，在事故調查中態(tài)度不端正。給予撤銷(xiāo)謝某礦采煤二區區長(cháng)職務(wù)處分。

在潘三礦“11·13”特大瓦斯事故發(fā)生半個(gè)月內，謝某礦又發(fā)生了同類(lèi)事故，反映出瓦斯事故仍在威脅該局的安全生產(chǎn)。因此，“11·27事故并非偶然。同類(lèi)事故的發(fā)生暴露了通風(fēng)瓦斯管理是該局安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節。從“不安全生產(chǎn)、措施不落實(shí)不生產(chǎn)、隱患不整改不生產(chǎn)”的高度分析，這次事故的發(fā)生，說(shuō)明了某礦務(wù)局部分礦井在處理安全與生產(chǎn)之間的矛盾時(shí)，沒(méi)有堅持在任何情況下，嚴格執行煤炭部一再重申的“以風(fēng)定產(chǎn)”原則，尤其是在礦區經(jīng)濟困難時(shí)期，不自覺(jué)地放松了對安全工作的嚴格管理和嚴格要求，沒(méi)能把瓦斯超限作為事故進(jìn)行嚴肅追查和嚴肅處理。煤炭部制定的礦區瓦斯綜合治理方案不能按計劃實(shí)施，導制了這次瓦斯爆炸事故的發(fā)生。鑒于潘三礦的特大瓦斯爆炸事故處理尚未結案，建議煤炭部一并考慮給予處分。

五、 建議防范措施

1． 牢固樹(shù)立安全第一的思想，正確處理好安全與生產(chǎn)的關(guān)系，真正把安全工作擺在首要位置。

2． 進(jìn)一步落實(shí)煤炭部制定的總工程師責任制。凡技術(shù)方向問(wèn)題必須征求礦總工程師的意見(jiàn)。如：4312（3）工作面上風(fēng)巷使用的FSWZ—11B型礦用塑料外電機抽出式局扇，必須由總工程師負責編制安全措施，并組織有關(guān)人員會(huì )審報批后，方可安裝使用。

3． 嚴格堅持“瓦斯超限就是事故”的原則，嚴格瓦斯管理制度?？?a class="insidelink" target="_blank" title="安全工程師">工程師應對“一通三防”向全面的責任，對通風(fēng)瓦斯日報，應按《煤礦安全規程》第154條規定由本人審閱。

4． 井下的供電應按《煤礦安全規程》第470條規定堅持瓦斯電和風(fēng)電閉鎖。

5． 堅持“以風(fēng)定產(chǎn)“原則，按《煤礦安全規程》第110條規定做到合理分配礦井風(fēng)量，對風(fēng)量不足的采掘工作面，采取有效措施，擴大通風(fēng)能力，保證風(fēng)量滿(mǎn)足需要。對提高通風(fēng)有困難，風(fēng)量仍不能滿(mǎn)足需要的采掘工作面，嚴禁超能力生產(chǎn)。突出礦井必須先抽后采，先抽后掘，嚴禁在通風(fēng)安全無(wú)把握的狀況下組織生產(chǎn)。

6． 進(jìn)一步提高對瓦斯災害的認識，從礦務(wù)局的實(shí)際出發(fā)，狠抓基礎工作，不斷摸索規律，找出符合實(shí)際、切實(shí)可行的瓦斯治理措施，加大瓦斯治理力度，從根本上扭轉重特大瓦斯事故多次發(fā)生的被動(dòng)局面。

7． 加強職工的安全教育培訓，進(jìn)一步提高職工的安全意識，促進(jìn)監督檢查工作，狠反“三違”，加大隱患整改力度，及時(shí)消除重大事故隱患。

附件：某礦務(wù)局謝某礦“11·27”瓦斯爆炸事故調查組名單（略）。

某礦務(wù)局謝某礦“11·27”

瓦斯爆炸事故調查組

一九九七年十二月十日

謝某礦“11·27”事故礦務(wù)局有關(guān)責任者處分建議

1． 鄒承健，某礦務(wù)局局長(cháng)，負責全局行政工作。在潘三礦“11·13”特別重大瓦斯事故發(fā)生半個(gè)月內，謝某礦又發(fā)生同類(lèi)事故，通過(guò)調查、分析，認為謝某礦“11·27”事故的發(fā)生并非偶然，反映了某礦務(wù)局沒(méi)有真正在思想上吸取近幾年來(lái)幾起重、特大瓦斯爆炸事故的沉痛教訓，對安全工作的思想認識不高、采取的措施不力、管理工作不到位、制度執行不嚴格、干部作風(fēng)不扎實(shí)、安全教育培訓質(zhì)量不高等因素是分不開(kāi)的。結果導致了潘三礦“11·13”事故發(fā)生14天后，又發(fā)生了謝某礦“11·27”瓦斯爆炸事故，作為礦務(wù)局安全生產(chǎn)第一責任者，對這次事故負有主要的領(lǐng)導責任。根據煤炭工業(yè)部“關(guān)于依法加強煤礦安全管理實(shí)現1997年全國煤礦安全生產(chǎn)穩定好轉的決定”（煤安字[1997]第1號）的規定，建議給予行政撤職處分，并建議給予黨內撤職處分。

2． 王金镕，某礦務(wù)局黨委書(shū)記，對黨的安全生產(chǎn)方針和安全措施落實(shí)負監督責任。謝某礦“11·27”事故發(fā)生前10天，全面主持礦務(wù)局的黨政工作。因此時(shí)，正處于工作交接、配合潘三礦“11·13”事故調查組的調查工作和處理事故善后工作及編制災后恢復生產(chǎn)的措施，而潘三礦“11·13”事故調查于11月25日才結束，對制定的措施還未來(lái)得及實(shí)施。對謝某礦“11·27”事故，負有一定的領(lǐng)導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

3． 唐正凱，某礦務(wù)局副局長(cháng)，負責經(jīng)營(yíng)管理工作。潘三礦“11·13”事故發(fā)生前臨時(shí)負責礦務(wù)行政全面工作，對潘三礦“11·13“事故負領(lǐng)導責任。潘三礦”11·13事故的，負責全局停產(chǎn)整頓工作，對謝某礦“11·27”事故負有一定的領(lǐng)導責任，建議給予行政降級處分。

4． 王楚光，某礦務(wù)局副局長(cháng)，負責“一通三防”綜合治理示范工程，直管通風(fēng)處、瓦斯治理辦公室，對潘三礦“11·13”事故后的謝某礦“11·27”事礦負有業(yè)務(wù)領(lǐng)導責任，建議給予行政降處分。

5． 袁亮，某礦務(wù)局總工程師，負責礦務(wù)局技術(shù)工作，對潘三礦“11·13”事故后的謝某礦“11·27”事故負有技術(shù)領(lǐng)導責任，建議給予行政降級處分。

6． 孔令昌，某礦務(wù)局安監局長(cháng)，負責礦務(wù)局安全監察工作，對潘三礦“11·13”事故后的謝某礦“11·27事故負安全監察不力責任，建議給予行政記大過(guò)處分。

7． 于爾海，某礦務(wù)通風(fēng)副總工程師，兼通風(fēng)處處長(cháng)，對潘三礦“11·13”事故后的謝某礦“11·27”事故負一定領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分。

某礦務(wù)局謝二局“11·27”

瓦斯爆炸事故調查組

一九九七年十二月十日