1996年10月19日5時(shí)40分，崔家溝煤礦桃花洞采區發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故，死亡50人，重傷3人，輕傷13人，直接經(jīng)濟損失142.8萬(wàn)元。

　　1．礦井概況
　　崔家溝煤礦(崔家溝監獄)隸屬于陜西省監獄局。該礦位于銅川市西北38km處，礦區東西長(cháng)8km，南北長(cháng)6km，煤層厚度3～11m，平均9.34m，地質(zhì)儲量2.5億t，可采儲量1.5億t，屬高瓦斯礦井。1978年納入統配，核定生產(chǎn)能力100萬(wàn)t／a，目前年生產(chǎn)能力80萬(wàn)t?，F有杏樹(shù)坪斜井和崔家溝平硐，平硐共分三個(gè)采區，即松山(下二)采區、桃花洞(下三)采區和崔家溝(下四)采區。全礦現有干警1168人，工人1230人，在押犯6398人。
　　發(fā)生事故的桃花洞下三采區(桃花洞大隊)位于松山和崔家溝采區之間，通風(fēng)方式采取抽出式通風(fēng)，現井下有炮采隊一個(gè)(9中隊)，掘進(jìn)隊二個(gè)(10中隊和11中隊)，機電運輸隊一個(gè)(12中隊)，通風(fēng)隊一個(gè)(13中隊)。9中隊現采13403工作面一分層，11中隊掘進(jìn)13403工作面灌漿巷。該采區的出煤系統是由工作面至下三采區皮帶輸送到下三采區煤倉，再由礦車(chē)接運，通過(guò)平硐至選煤樓。

　　2．事故經(jīng)過(guò)
　　10月19日零點(diǎn)班，桃花洞采區應下井92人，實(shí)際下井90人(犯人86人，干警3人，工人1人)。其中9中隊在13403采煤工作面清移溜放頂，出勤42人；11中隊在13403灌漿巷清煤架棚，出勤17人；13中隊瓦檢、排水、看風(fēng)門(mén)、維修風(fēng)筒，出勤8人；大隊調度室調度員1名工人，另有3名跟班干警。13中隊兩名風(fēng)筒維修工修理好13403灌漿巷局部通風(fēng)機風(fēng)筒后，于1時(shí)30分上井。5時(shí)30分左右，13403工作面一至四茬、八至九茬頂已放完，三部溜子正準備縮短；13403灌漿巷正在裝、運浮煤，下三皮帶正常運轉。
　　5時(shí)40分許，12中隊一部皮帶司機賈永祥到一號變流室向礦調度室電話(huà)匯報：13403工作面方向傳來(lái)爆炸聲并有黑煙從皮帶巷沖出，疑是瓦斯爆炸，礦領(lǐng)導聞?dòng)嵑?，立即組織搶救。

　　3．搶險救災情況
　　事故發(fā)生后，礦領(lǐng)導立即趕到現場(chǎng)并成立搶險救災指揮部，6時(shí)30分，礦救護隊、醫務(wù)人員及井下指揮部成員相繼人井，展開(kāi)緊張的搶險工作。省委、省政府、國務(wù)院有關(guān)部門(mén)接到事故報告后十分重視，程安東省長(cháng)、司法部張秀夫副部長(cháng)、賈治邦副省長(cháng)、張中鼎秘書(shū)長(cháng)及勞動(dòng)部、煤炭部、司法部、銅川市政府、省司法廳、省勞動(dòng)廳、省煤管局、省檢察院、省監獄局等有關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導相繼趕到現場(chǎng)指導搶險救災工作。銅川礦務(wù)局救護大隊、焦坪煤礦救護隊、省人民醫院、銅川市人民醫院等單位的救護人員也相繼趕到現場(chǎng)參加搶險和傷員搶救工作。
　　井下?lián)尵热藛T在對瓦斯進(jìn)行排放和對冒頂區進(jìn)行支護后，相繼從灌漿巷救出遇難者15人，從采煤工作面救出遇難者28人，從三部溜子頭救出遇難者4人，從三、四部皮帶尾分別救出1名遇難者，從402灌漿巷口救出遇難者1人，從回風(fēng)聯(lián)絡(luò )巷救出2人(生還)。經(jīng)過(guò)24個(gè)多小時(shí)的緊張搶救，至次日6時(shí)50分，井下人員全部搶救出地面。據統計，事故當班井下作業(yè)的90人中，有2人提前升井，事故中死亡50人，傷16人(均系犯人)，22人安全脫險。
　　受?chē)鴦?wù)院委托，省政府在事故搶險救災工作結束后，立即成立了以張中鼎秘書(shū)長(cháng)為組長(cháng)，省動(dòng)廳、省司法廳、省煤管局為副組長(cháng)，省監察廳、省檢察院、省總工會(huì )有關(guān)負責同志為成員的事故調查組，展開(kāi)了事故調查，銅川市有關(guān)部門(mén)參加了事故調查工作。

　　4．事故原因
　　1)直接原因：
　　根據現場(chǎng)勘察情況和尸體檢驗報告，結合調查取證材料，經(jīng)技術(shù)分析認為：
　　(1)瓦斯來(lái)源。13403運輸順槽三部溜子機頭處溜煤眼側壁煤體內含有高壓瓦斯氣體，由于該煤體處于承壓狀態(tài)，隨著(zhù)時(shí)間的推移，受采動(dòng)力的影響，引起承壓煤體破裂，煤體內高壓瓦斯從煤裂縫處噴出，經(jīng)溜煤眼上口泄漏到13403運輸順槽內。
　　13403工作面位于崔家溝向斜右翼部位，該區域內地質(zhì)構造復雜，煤層厚度變化大(7～24m)，煤層上部有2m左右厚的硬質(zhì)煤，下部均為粉末狀松軟煤層，頂底板裂隙、節理發(fā)育，并伴有小的斷層，煤層瓦斯含量大，該礦屬高瓦斯礦井，在該采區及相鄰采區的采掘過(guò)程中，曾發(fā)生過(guò)氣體噴出、打眼時(shí)頂鉆等現象。例如：1993年5月15日，礦建大隊在掘下三皮帶巷下部時(shí)，在距2號變流室下70m處，發(fā)生氣體突出，造成1人死亡。本次事故后第五天(10月斟日)，與13403工作面相鄰采區的12406工作面運輸順槽掘進(jìn)頭，發(fā)現—個(gè)長(cháng)1m、寬4～5m裂隙，有大量氣體噴出，并出現哨音，瓦斯含量高達85％。由此看來(lái)，該區域有瓦斯噴出的危險，本次事故瓦斯來(lái)源確定為高壓瓦斯從溜煤眼煤壁裂縫處噴出是合理的。
　　(2)第一爆炸點(diǎn)。經(jīng)分析認定，第一爆炸點(diǎn)在13403運輸順槽三部溜子機頭處。其依據是：
　　三部溜子機頭處巷道兩幫和頂板有明顯的飛石沖擊痕跡，運輸順槽內棚腿以三部溜子機頭為中心，向兩側傾斜，工作面過(guò)火由工作面溜子機頭向機尾方向燒過(guò)；3—31號礦燈燈頭炸碎，燈碗、燈頭卡炸飛，燈光內一線(xiàn)頭有打火痕跡，燈泡負極接觸點(diǎn)燒熔，燈碗背面有一燒痕點(diǎn)；該處4名死亡人員中，3人面部明顯炸傷，眼睛結膜內附著(zhù)煤渣煤塵顆粒；事故前通風(fēng)系統正常。
　　據爆炸過(guò)程分析，在溜煤眼上口三部溜子機頭處，有當班的1名溜子檢修工和3名溜子工正在縮短三部溜子，由于3—31號礦燈燈頭密封不嚴，燈頭內打火遇到溜煤眼內噴出的瓦斯，引起瓦斯爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波經(jīng)工作面到達灌漿巷引起二次爆炸。
　　(3)引爆火源。經(jīng)現場(chǎng)勘查認定，引爆火源為3—31號礦燈，由于燈頭密封不嚴，燈頭內打火，引起瓦斯爆炸。其現由是燈碗、燈頭卡炸飛，燈頭內一線(xiàn)頭有明顯的打火痕跡：燈碗背面有一燒痕點(diǎn)，燈泡負極接觸點(diǎn)燒熔。
　　綜上所述，技術(shù)分析得出的結論為：“10．19”特大瓦斯爆炸事故的直接原因是煤體內瓦斯噴出，礦燈燈頭密封不嚴，引起特大瓦斯爆炸。
　　2)主要原因：
　　(1)礦燈管理混亂，完好率差。這次事故就是由礦燈燈頭密封不嚴引起的，事故發(fā)生后在桃花洞大隊抽查了82盞礦燈，其中燈泡不亮的2盞，極柱腐蝕的2盞，新?lián)Q閉鎖尚未使用的12盞(原無(wú)閉鎖)，避開(kāi)保險柱直接搭線(xiàn)的6盞，燈盒蓋反裝的1盞。沒(méi)有保險的漏電解液的及透氣孔堵塞的比較普遍。據查全礦去年以來(lái)丟失礦燈158盞。調查組在下井勘查現場(chǎng)時(shí)，在礦松山大隊抽查16盞礦燈，其中15盞礦燈不完好。
　　(2)礦井瓦斯噴出現象長(cháng)期存在，缺乏針對性的預報預防對策。1992年以來(lái)該礦井下，特別是桃花洞采區多次發(fā)生瓦斯噴出現象，但未引起礦各級領(lǐng)導的高度重視，一直沒(méi)有對井下瓦斯噴出作登記記錄，也沒(méi)有針對瓦斯噴出的征兆、特征、規律制定防治對策，并未按規定繪制瓦斯地質(zhì)圖，事故發(fā)生后全礦無(wú)完整的瓦斯噴出防治規劃和全面有效的防范措施。1995年“11·1”瓦斯爆炸事故后，沒(méi)有認真吸取教訓，研究落實(shí)事故調查報告指出的防范措施，使同類(lèi)事故更嚴重地再次發(fā)生。
　　3)次要原因：
　　(1)干部任用不到位，生產(chǎn)現場(chǎng)管理混亂。干部配置不全，在桃花洞大隊與生產(chǎn)有關(guān)的6個(gè)中隊中，應配正職12人，實(shí)際只配置了4人，僅占應配職數的33.3％，臨時(shí)負責和代理職務(wù)的4人，甚至還有代理副中隊長(cháng)行使中隊長(cháng)職責的現象，在任正職的3人中有1人至今近四個(gè)月還未下達任命書(shū)，干部調動(dòng)頻繁，1995年下半年至今，桃花洞中隊領(lǐng)導就調整了27人次，難以全面掌握生產(chǎn)安全狀況。專(zhuān)業(yè)技術(shù)干部缺乏，且有職無(wú)權，不能有效地組織生產(chǎn)人員按規程施行井下安全生產(chǎn)。生產(chǎn)現場(chǎng)管理比較混亂，如桃花洞采區軌下巷道中材料堆放零亂，撤出的設備堆放不整齊；采掘面及運輸巷多處煤塵堆積嚴重超標；主要通風(fēng)機房值班室高在風(fēng)機房外，主要通風(fēng)機水柱計失靈，主要通風(fēng)機房?jì)葻o(wú)照明燈。
　　(2)干部作風(fēng)不實(shí)，履行職責不到位。礦主要領(lǐng)導在安全生產(chǎn)上開(kāi)會(huì )多，解決實(shí)際問(wèn)題少，有關(guān)安全事項議而不決或決而不落實(shí)，經(jīng)查該礦黨委會(huì )、行政會(huì )議記錄，研究安全工作大步?jīng)]有形成決議，有決議的也大多沒(méi)有落實(shí)情況回音。全礦未按規定提取和使用安全技措經(jīng)費，造成第一線(xiàn)安全設施投入不夠，生產(chǎn)材料長(cháng)期供應不足，直接影響了安全生產(chǎn)。安全形勢長(cháng)期嚴峻，安全管理混亂，安全監督不力，去年以來(lái)，在不到一年的時(shí)間內連續發(fā)生兩起重大傷亡事故以及這次50人以上特大傷亡事故，全礦死亡人數高達91人，造成重大經(jīng)濟損失和不良政治影響。桃花洞大隊主要領(lǐng)導對該區安全上的諸多問(wèn)題整改不力，重大事故隱患長(cháng)期存在，去年以來(lái)，傷亡事故頻繁發(fā)生，死亡人數71人，占全礦死亡總人數的77.7％。中隊領(lǐng)導對井下現場(chǎng)管理不嚴，監督不力，干部脫崗、跟班不簽到、交接班不見(jiàn)面等問(wèn)題嚴重存在。分隊長(cháng)帶班不下井現象經(jīng)常發(fā)生，本次事故當班的4名分隊長(cháng)就有1人未按規定下井跟班。
　　(3)生產(chǎn)干部上崗或轉崗不按規定培訓，盲目上崗現象嚴重，特殊工種無(wú)證上崗，對生產(chǎn)人員培訓教育不夠，自我保護能力差，造成安全制度和生產(chǎn)規程難以落實(shí)，安全生產(chǎn)無(wú)基本保證。
　　(4)主管部門(mén)對該礦的安全生產(chǎn)問(wèn)題采取了一些措施，作了一定工作，雖然1995年“11·1”瓦斯爆炸事故以后，組織人員到礦進(jìn)行了四十天的整改，但是對桃花洞采區存在的重大事故隱患認識不夠，整改效果不明顯，對“11·1”事故后的整改措施監督不力。