一、礦井和采區概況
　　大雁煤業(yè)公司隸屬于內蒙古呼倫貝爾煤業(yè)集團公司，下屬有第一煤礦，第二煤礦，第三煤礦，煤炭處等33個(gè)單位，事故發(fā)生在第二煤礦。該礦始建于1970年，1973年投產(chǎn)，設計能力為45萬(wàn)噸／年；后經(jīng)過(guò)三次改擴建，現在礦井設計能力，達150萬(wàn)噸／年；1999年產(chǎn)煤112萬(wàn)噸，2000年計劃生產(chǎn)煤炭110萬(wàn)噸，現有職工1231人，實(shí)行礦、隊兩級管理，分三班生產(chǎn)。
　　該礦位于大雁煤田的東部北邊緣。井田面積18.06平方公里。礦井剩余可采儲量4134萬(wàn)噸，服務(wù)年限為24年。礦井采用斜井開(kāi)拓，多水平集中石門(mén)分區開(kāi)采，建有主井、新副井、回風(fēng)井，主井采用鋼纜皮帶運輸。礦井分為三個(gè)開(kāi)采水平：+470、+250和+25水平，現在生產(chǎn)水平為十250水平。
　　礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式通風(fēng)，采用兩臺4—72—11No2O型離心式風(fēng)機，一臺運轉，一臺備用。礦井總排風(fēng)量為2028m3／min，負壓1.76KPa。
　　該礦現有四采區和五盤(pán)區兩個(gè)生產(chǎn)采區。五盤(pán)區位于該礦東翼，盤(pán)區內沿28#煤層布置兩條上山巷道：一條為機上山，安裝有皮帶作為運煤和盤(pán)區進(jìn)風(fēng)巷；一條為軌上山，作為盤(pán)區運料和回風(fēng)巷。五盤(pán)區28＃煤層現有三個(gè)采煤工作面：一個(gè)是正在回收液壓支架作業(yè)的綜采工作面；一個(gè)是發(fā)生事故的623回收作業(yè)的高檔工作面；一個(gè)是高檔備用工作面。五盤(pán)區總進(jìn)風(fēng)量為551m3／min，總回風(fēng)量為551m3／min。
　　該礦在1999年度上報的瓦斯鑒定報告中，瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井。2000年10月經(jīng)大雁煤業(yè)公司通風(fēng)救護處對該礦的瓦斯進(jìn)行了鑒定，瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井。
　　623隊作業(yè)的高檔普采工作面回風(fēng)巷道支護方式為11#工字鋼梯形金屬棚，斷面為5.06m2；事故發(fā)生時(shí)，當班正在回撤滯留在回風(fēng)順槽內的超前支護單體支柱和上隅角處JD—25型絞車(chē)。

　　二、事故經(jīng)過(guò)
　　2000年11月25日14分20分，井下305變電所人員張群寶聽(tīng)到305風(fēng)門(mén)里面有爆炸聲，同時(shí)看到305風(fēng)門(mén)毀壞，但里面情況不詳，當即電話(huà)報告礦調度室。礦調度接報后立即通知井下所有作業(yè)人員撤出，同時(shí)報告礦長(cháng)馮云清、總工程師宋金海和大雁煤業(yè)公司調度室。14時(shí)23分，礦長(cháng)馮云清、總工程師宋金海等在礦副總以上干部趕到礦調度室，組織清點(diǎn)人員和指揮搶險救災。14時(shí)25分，煤業(yè)公司調度室通知煤業(yè)公司礦山救護大隊、公司總醫院、公司副總以上人員及業(yè)務(wù)處室負責人。14時(shí)30分煤業(yè)公司救護大隊、公司總醫院的醫務(wù)人員同時(shí)趕到某礦、礦山救護隊下井進(jìn)入災區搶救遇險人員。14時(shí)40分，煤業(yè)公司經(jīng)理梁權，總工程師劉貴、副總經(jīng)理孫玉樹(shù)等領(lǐng)導趕到某礦，組成救災指揮部，制定了救災指揮方案，在305變電所建立井下救災指揮基地。14時(shí)50分，礦總工程師宋金海、礦安監處主任工程師吳洪軍到達井下基地，現場(chǎng)指揮救護隊與某礦井下人員進(jìn)行搶救工作。救護隊分成兩組探查搜索災區巷道，搶救遇險人員，監測有害氣體和溫度變化情況，第一組在行至軌上山300米處發(fā)現巷道冒落無(wú)法通過(guò)；第二組在機上山搜索遇險人員。至22時(shí)15分，兩個(gè)組從災區搶救出23人，(其中11人死亡，12人受傷)，查明災區內有40人落不明。
　　11月26日上午，內蒙古自治區政府副主席云公民、國家煤礦安全監察局副局長(cháng)趙鐵錘趕到事故現場(chǎng)，對事故搶險和善后工作提出了要求。11月28日上午，云公民副主席、趙鐵錘副局長(cháng)帶領(lǐng)事故搶救組下井勘察，明確了搶救重點(diǎn)和安全防范措施，并決定：井下?lián)尵戎笓]部向前移，加強井下?lián)尵戎笓]，確保安全，加快搶救進(jìn)度。經(jīng)多方努力，至2000年12月18日，搶險工作告一段落。
　　各級黨政和工會(huì )認真辦理善后，研究落實(shí)政策，組織人員，包干到戶(hù)，要求把工作做到每一名遇難者家屬。經(jīng)過(guò)耐心細致的工作，到12月18日，33名遇難者的親屬簽署了辦理善后事宜協(xié)議。由于各項工作部署周到，措施得力，保證了大雁礦區遇難家屬情緒穩定，職工情緒穩定，社會(huì )秩序穩定。

　　三、事故原因
　　調查組根據事故現場(chǎng)勘察和調查取證的資料，并經(jīng)專(zhuān)家組論證分析，認定這起事故是瓦斯爆炸事故。
　　直接原因
　　據現場(chǎng)勘察和分析，由于623工作面及回風(fēng)小川通風(fēng)路線(xiàn)受阻，致使623隊回撤工作面回風(fēng)巷通風(fēng)負壓增加，將采空區和廢舊回風(fēng)巷內積存的瓦斯吸出，同時(shí)頂板冒落加大了采空區向回風(fēng)巷的瓦斯涌出量，造成瓦斯積聚。
　　現場(chǎng)作業(yè)人員拆移回風(fēng)舊巷板外盲硐內的絞車(chē)時(shí)，由于電機缺相不能正常運轉，違章拉拽帶電電纜，而電纜與絞車(chē)電機連接的“喇叭嘴”壓線(xiàn)不緊，造成抽脫電纜時(shí)產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸。
　　間接原因
　　1、五盤(pán)區內通風(fēng)設施不可靠，通風(fēng)系統不穩定。采區內共有7處通風(fēng)設施，其中6處應該設永久通風(fēng)設施的設置為臨時(shí)通風(fēng)設施；623工作面不合理串聯(lián)通風(fēng)，串聯(lián)次數3次，次序為備用面→623隊工作面→回風(fēng)舊巷盲硐內局部通風(fēng)機→五盤(pán)區回風(fēng)上山與623隊工作面回風(fēng)巷交叉處廢巷內絞車(chē)局部通風(fēng)機；綜采工作面有角聯(lián)通風(fēng)巷道。
　　2、局部通風(fēng)管理混亂。在623隊工作面回風(fēng)系統的兩臺局部通風(fēng)機，沒(méi)有設專(zhuān)人負責管理，分別由623采煤隊和排矸隊管理，而且不固定人員，隨意停開(kāi)。
　　3、瓦斯管理不到位。未在623隊回風(fēng)舊巷內板閉處設置瓦斯監測點(diǎn)，不能及時(shí)掌握該處的瓦斯濃度，在工作面通風(fēng)系統發(fā)生變化，該處瓦斯大量涌出的情況下，仍然作業(yè)，瓦斯檢查員在現場(chǎng)也沒(méi)有及時(shí)制止，撤出人員。
　　4、《大雁礦務(wù)局某礦五盤(pán)區防治瓦斯措施》沒(méi)有認真落實(shí)。該措施規定五盤(pán)區按高瓦斯區域管理，但通風(fēng)和瓦斯管理仍然按低瓦斯礦井的要求進(jìn)行管理，未在623工作面和串聯(lián)通風(fēng)的入風(fēng)處測設置瓦斯監測斷電儀。
　　5、生產(chǎn)組織不合理，當班有兩個(gè)單位共37人在工作面從事回收工作，人員過(guò)分集中，現場(chǎng)協(xié)調指揮不當，影響工作面正常通風(fēng)。五盤(pán)區內同時(shí)安排兩個(gè)工作面回撤，加大了通風(fēng)瓦斯管理難度。
　　6、機電管理混亂?；仫L(fēng)巷電器設備電纜配線(xiàn)不符合要求，接線(xiàn)有雞爪子現象；控制開(kāi)關(guān)數量不夠，局部通風(fēng)機沒(méi)有專(zhuān)用開(kāi)關(guān)，經(jīng)常違章倒線(xiàn)。絞車(chē)開(kāi)關(guān)設備狀態(tài)不好，影響絞車(chē)正常運行。
　　7、623工作面地質(zhì)構造復雜，有14條斷層影響工作面正常生產(chǎn)，瓦斯涌出量相對增高，增加了工作面頂板的維護難度。

　　五、防范措施
　　1、各級政府和煤炭企業(yè)一定要以江總書(shū)記“三個(gè)代表”重要思想為指導，從講政治、保穩定、促發(fā)展的大局出發(fā)，認真貫徹落實(shí)江總書(shū)記和中央領(lǐng)導同志關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列重要指示，認識安全生產(chǎn)工作的重要性，牢固樹(shù)立安全第一的思想；正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，在經(jīng)濟困難條件下，要保證基本的安全生產(chǎn)資金投入；切實(shí)將安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處，加強管理，防止各類(lèi)重特大事故的發(fā)生。
　　2、認真吸取這次事故教訓，進(jìn)一步提高對瓦斯災害的認識，特別要糾正低瓦斯礦井長(cháng)期存在的忽視瓦斯管理的錯誤觀(guān)念，提高礦井瓦斯管理水平，堅持“瓦斯超限就是事故”的原則，切實(shí)加強瓦斯管理和事故預防措施，特別是瓦斯排放工作。建立健全礦井瓦斯監測系統，嚴格瓦斯監控系統和儀器儀表管理，使其完好準確可靠，保證監測系統所有功能的正常使用。加強局部通風(fēng)管理，必須配齊“三專(zhuān)兩閉鎖”。嚴格執行“一炮三檢”制度，“三專(zhuān)兩閉鎖”制度，瓦斯檢查制度。
　　3、全面落實(shí)“一通三防”和齊抓共管責任制。完善通風(fēng)系統，合理布置采區巷道，既要使生產(chǎn)系統合理，又要保證通風(fēng)系統的穩定、合理、可靠。合理分配礦井風(fēng)量，必須按規程要求配足風(fēng)量，做到以風(fēng)定產(chǎn)。采掘工作面都應采取獨立通風(fēng)，局扇要由通風(fēng)隊專(zhuān)人管理，不得隨意關(guān)停，加強通風(fēng)設施的質(zhì)量標準化管理，對采區和工作面通風(fēng)穩定性起重要作用的風(fēng)門(mén)必須設聯(lián)鎖裝置，防止風(fēng)流短路，堅決防止通風(fēng)系統不合理和超通風(fēng)能力生產(chǎn)。
　　4、加強井下機電設備管理，認真貫徹《煤礦安全規程》及礦井機電設備管理辦法。每臺設備都應實(shí)行專(zhuān)人負責，掛牌管理，定期進(jìn)行檢修、保養。保證井下電器設備防爆完好，堅決杜絕井下機電設備帶病運行，嚴格執行機電設備小班維修，日檢查、周檢修工作制度，嚴禁在停風(fēng)或在瓦斯超限的區域內進(jìn)行機電、工作面回收等作業(yè)。
　　5、進(jìn)行企業(yè)安全生產(chǎn)工作整頓，建立健全并認真落實(shí)各項安全管理制度，強化現場(chǎng)管理和監督機制，把好現場(chǎng)管理的各個(gè)環(huán)節、堵塞各種漏洞，堅決杜絕違章指揮，違章操作，嚴肅處理“三違”人員。
　　6、深人開(kāi)展安全思想整風(fēng)，強化培訓教育，切實(shí)提高職工的安全意識和技術(shù)水平，增強職工的自主保安意識和法制觀(guān)念。健全工會(huì )勞動(dòng)保護監督檢查體系，充分發(fā)揮其群眾性安全生產(chǎn)監督檢查的作用，專(zhuān)檢和群檢相結合，依靠廣大職工搞好安全生產(chǎn)。
　　7、認真貫徹執行《礦山安全法》、《煤炭法》、《煤礦安全監察條例》、{煤礦安全規程}和各項安全生產(chǎn)法律、法規、規章，有法必依，執法必嚴，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，各級領(lǐng)導干部要切實(shí)轉變工作作風(fēng)，加強現場(chǎng)管理，經(jīng)常深入井下，及時(shí)研究解決安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題，做好各項安全工作，確保安全生產(chǎn)。