一．事故概況及經(jīng)過(guò)

　　該礦位于青海省海北藏族自治州門(mén)源回族自治縣境內，大坂山北麓的煤窯溝境內，海拔高度為3200米左右。是1954年在小煤窯的基礎上通過(guò)技術(shù)改造逐步發(fā)展起來(lái)的州屬?lài)鵂I(yíng)煤礦。到1989年10月已基本采完。為解決資源接續問(wèn)題，1988年進(jìn)行了補充勘探，到1989年3月經(jīng)省儲委審批，提交地質(zhì)儲量232萬(wàn)噸，圈定井田范圍0．3平方公里，開(kāi)始了新井的建設。
　　1990年1月25日6時(shí)，新立煤井上山掘到100米處，承包此工程的青海省大通縣新莊鄉農民承包隊早班民工陸續下井作業(yè)。24日夜班班長(cháng)向早班副班長(cháng)交待了因工作面潮濕放炮不響，沒(méi)有完成進(jìn)度等情況。25日8時(shí)左右，早班放一炮后，又打了3個(gè)炮眼。9時(shí)許，鐵邁煤礦生產(chǎn)科副科長(cháng)來(lái)到工作面掛中線(xiàn)，檢查上山方位。此時(shí)掘進(jìn)頭最右邊剛好打好的一個(gè)炮眼出水。掛完中線(xiàn)見(jiàn)炮眼繼續淌水，約10時(shí)升井到副礦長(cháng)家匯報井下情況未遇，便返回宿舍。此時(shí)聽(tīng)到有人喊：“井下出水了”。當時(shí)井下作業(yè)的共有21人，有6人脫險，其他15人死亡，直接經(jīng)濟損失45萬(wàn)元。

　　二．事故原因分析

　　1．施工建井無(wú)設計方案。鐵邁煤礦新井僅憑一個(gè)“立井開(kāi)發(fā)方案的構思和工程、設備概況明細表”就開(kāi)工建井。從立井建設準備到開(kāi)工，僅憑幾位技術(shù)人員商議研究勾畫(huà)示意圖就確定開(kāi)拓方式和井口位置。
　　2．技術(shù)審批把關(guān)不嚴。鐵邁煤礦在新井開(kāi)工4個(gè)月后才向州工商局報了一個(gè)“關(guān)于申請新井施工方案的報告”，而海北州工商局在無(wú)設計文件；無(wú)圖紙的情況下于1989年9月7日做了同意的批復。
　　3．沒(méi)有慎重考慮地質(zhì)報告的意見(jiàn)，憑經(jīng)驗搞決策，見(jiàn)到煤層后急于打上山，造成巷道方位失控，掘透積水區。
　　4．現場(chǎng)管理不嚴，職工技術(shù)素質(zhì)低，遇到險情不能果斷停工撤人。24日夜班因礦方無(wú)人跟班，現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理檢查工作出現空檔。包工隊的農民不懂安全技術(shù)常識，對掘進(jìn)頭出現的淋水、放炮困難、瓦斯減少等透水預兆沒(méi)有向礦方反映。25日早班礦方跟班發(fā)現掘進(jìn)頭炮眼內淌水的危險信號后，沒(méi)有采取果斷措施停止作業(yè)、撤出人員。

　　三．對事故責任者的處理

　　1990年4月26日，青海省人民政府第91次省長(cháng)辦公會(huì )議研究決定對事故責任者處理如下：
　　1．礦生產(chǎn)科副科長(cháng)是新井施工的礦方負責人，在下井檢查時(shí)發(fā)現炮眼淌水透水征兆時(shí)，沒(méi)有采取停止作業(yè)，緊急撤人的果斷措施，貽誤了時(shí)機，是事故的直接責任者。給予開(kāi)除公職，留礦察看1年的處分。
　　2．礦長(cháng)是確定新井開(kāi)拓，井筒位置和上山方位的主要決策人，在無(wú)設計、無(wú)圖紙的情況下盲目施工，對防治水工作不重視，沒(méi)有任何防水措施，對職工也沒(méi)有進(jìn)行防治水安全知識教育，是事故的主要責任者。給予撤銷(xiāo)礦長(cháng)職務(wù)的處分(司法機關(guān)判有期徒刑1年，緩刑2年)。
　　3．分管安全副礦長(cháng)，礦黨委書(shū)記，參與新井的開(kāi)拓方案、井口位置和上山方位的確定工作，施工中放松安全管理和監督保證作用，缺乏防水意識，未及時(shí)安排跟班人員，致使出現滲水預兆后沒(méi)能及時(shí)處理，負有重要領(lǐng)導責任。給予行政記大過(guò)處分和黨內嚴重警告處分。
　　4．海北州工交：工業(yè)科科長(cháng)，直接參與鐵邁礦新井開(kāi)拓、施工方案的審批：正作，在該礦打上山時(shí)沒(méi)有提出核實(shí)對照煤層與上山方位的要求，沒(méi)有把好安全技術(shù)審批關(guān)。給予行政警告處分。
　　5．給予州工交局局長(cháng)行政警告處分。責令主管工業(yè)生產(chǎn)的副州長(cháng)深刻檢查。

　　四．防止同類(lèi)事故的措施

　　1．要堅持建設項目“三同時(shí)”，嚴格審查批復關(guān)。
　　2．堅決制止濫采亂挖，要保護好資源，保障從業(yè)人員的安全。
　　3．完善各級領(lǐng)導的安全生產(chǎn)責任制。
　　4．查隱患，抓整改，抓落實(shí)。