阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故
（國經(jīng)貿安全[1998]609號）
國家煤炭工業(yè)局、遼寧省人民政府：
國家煤炭工業(yè)局《關(guān)于阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故處理情況的報告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《報告》）（煤辦字[1998]第283號）收悉。經(jīng)商有關(guān)部門(mén)，現批復如下：
一、 1998年1月24日19時(shí)31分，阜新礦務(wù)局某煤礦在北翼121采區2102綜采放頂煤工作面安裝設備過(guò)程中，發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，死亡78人，傷7人，直接經(jīng)濟損失704.39萬(wàn)元。事故發(fā)生后，原煤炭部、原勞動(dòng)部、全國總工會(huì )和遼寧省人民政府組成聯(lián)合調查組，對事故進(jìn)行了調查。這起事故的調查工作符合《特別重大事故調查程序暫行規定》（國務(wù)院令第34號）的有關(guān)規定。
二、 同意《報告》對事故原因和性質(zhì)的分析。事故的直接原因是：“該礦2102工作面邊上山設置兩道臨時(shí)調節風(fēng)門(mén)，一道風(fēng)門(mén)處于開(kāi)啟狀態(tài)，另一道風(fēng)門(mén)經(jīng)常開(kāi)啟，造成邊上山風(fēng)流短路，工作面風(fēng)量大量減少，支架頂部冒落區內的瓦斯積聚達到爆炸界限，工作面支架頂部煤層自然發(fā)火產(chǎn)生的高溫火點(diǎn)引起瓦斯爆炸”。這是一起重大責任事故。
三、 同意對事故有關(guān)責任人員的處理意見(jiàn)。請國家煤炭工業(yè)局和遼寧省人民政府按干部管理權限落實(shí)有關(guān)責任人員的行政處分決定，按程序向有關(guān)黨組織提出有關(guān)責任人員的黨紀處分建議，向司法機關(guān)提出追究有關(guān)責任人員的刑事責任建議，公開(kāi)布調查處理結果，并將落實(shí)情況報國家經(jīng)貿委備案。
四、 同意《報告》中提出的防范措施建議。請認真組織落實(shí)，加強現場(chǎng)管理，防止發(fā)生同類(lèi)事故，確保煤礦安全生產(chǎn)。
國家經(jīng)濟貿易委員會(huì )
一九九八年十月五日
關(guān)于阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故處理情況的報告
（煤辦字[1998]第283號）
國務(wù)院：
1998年1月24日19時(shí)31分，遼寧阜新礦務(wù)局某煤礦北翼121采區2102綜采放頂煤工作面在安裝過(guò)程中發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，死亡78人，受傷7人，直接經(jīng)濟損失704.39萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院各部門(mén)、遼寧省、阜新市有關(guān)部門(mén)和工會(huì )組織的領(lǐng)導相繼趕到現場(chǎng)，參加事故搶救、調查。根據國務(wù)院以1989年34號令頒布的《特別重大事故調查程序暫行規定》。經(jīng)原煤炭工業(yè)部、原勞動(dòng)部、全國總工會(huì )、遼寧省人民政府商定，于1998年1月25日成立了以原煤炭工業(yè)部副部長(cháng)王顯政為組長(cháng)，原勞動(dòng)部副部長(cháng)林用三、全國總工會(huì )書(shū)記李永安、遼寧省人民政府副省長(cháng)陳政高為副組長(cháng)的部、省聯(lián)合調查組。調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、取證和查閱相關(guān)資料、調查事故有關(guān)人員，并通過(guò)科學(xué)分析，基本查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、性質(zhì)、原因和責任，提出了今后的防范措施和對事故責任者的處理建議，并提出了事故調查處理報告。
原煤炭工業(yè)部對這起事故的調查報告進(jìn)行認真研究，認為調查是實(shí)事求是的，調查組對事故性質(zhì)的界定、事故原因的分析和提出的防范措施是正確的。根據調查組對事故責任者的處理建議，并征得原勞動(dòng)部、全國總工會(huì )、監察部和遼寧省人民政府同意，原煤碳工業(yè)部做出了《關(guān)于阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故的處理規定》（見(jiàn)附件）。
為了認真吸取事故教訓，搞好全國煤礦安全生產(chǎn)，原煤煤炭工業(yè)部于1998年2月10日召開(kāi)了全國煤礦安全生產(chǎn)緊急電話(huà)會(huì )議。通報了阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故，分析了全國煤礦安全生產(chǎn)形勢，提出了搞好煤礦安全工作的要求：
1． 各級領(lǐng)導要端正思想，從講政治的高度，以對黨和人民高度負責的態(tài)度，切實(shí)重視和抓好煤礦安全工作。要堅定不移地貫徹落實(shí)“安全第一，預防為主”的方針，擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與改革的關(guān)系，狠抓各項安全措施的落實(shí)，堅持“不安全不生產(chǎn)”的原則，堅決把煤礦安全工作搞好。
2． 在全國煤礦認真開(kāi)展《煤炭法》、《礦山安全法》、《煤礦安全規程》等法規的宣傳、學(xué)習活動(dòng)，使廣大煤礦干部和職工學(xué)會(huì )用法律、法規規范安全生產(chǎn)工作，熟知三大規程內容，強化依法治礦、依法生產(chǎn)，確保煤礦安全。
3． 立即開(kāi)展全國煤礦安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，嚴肅認真開(kāi)展隱患排查處理工作。按照1998年全國煤礦安全工作會(huì )議精神，堅持“六不準生產(chǎn)”原則，及時(shí)解決煤礦安全生產(chǎn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，把“安全第一，預防為主”的方針落到實(shí)處。
4． 搞好煤礦“一通三防”工作，堅決控制瓦斯事故。各煤礦企業(yè)要全面落實(shí)“一通三防”十項管理制度，定期開(kāi)展通風(fēng)系統專(zhuān)項檢查，加大投入，及時(shí)消除“一通三防”重大事故隱患。
為了搞好全國煤礦安全工作，我局按照全國煤礦安全生產(chǎn)電話(huà)會(huì )議的部署，正進(jìn)一步采取措施，狠抓落實(shí)。
特此報告。
附件：關(guān)于阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故的處理決定
國家煤炭工業(yè)局
一九九八年十月六日
附件：
關(guān)于阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故的處理決定
1998年1月24日19時(shí)31分，遼寧阜新礦務(wù)局某煤礦北翼121采區2102綜采放頂煤工作在安裝過(guò)程中發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，死亡78人，受傷7人，直接經(jīng)濟損失704.39萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國務(wù)院各部門(mén)、遼寧省、阜新市有關(guān)部門(mén)和工會(huì )組織的領(lǐng)導相繼趕到現場(chǎng)，參加事故搶救、調查。根據國務(wù)院以1989年34號令頒布的《特別重大事故調查程序暫行規定》。經(jīng)煤炭工業(yè)部、勞動(dòng)部、全國總工會(huì )、遼寧省人民政府商定，于1998年1月25日成立了以煤炭工業(yè)部副部長(cháng)王顯政為組長(cháng)，勞動(dòng)部副部長(cháng)林用三、全國總工會(huì )書(shū)記處書(shū)記李永安、遼寧省人民政府副省長(cháng)陳政高為副組長(cháng)的部、省聯(lián)合調查組。調查組于2月16日提出了事故調查處理報告。
根據調查組對事故責任者的處理建議，并征得勞動(dòng)部、中華全國總工會(huì )、監察部和遼寧省人民政府同意，經(jīng)煤炭工業(yè)部黨組研究，決定對阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故作出如下處理：
一、 同意事故調查組關(guān)于事故原因、事故性質(zhì)和事故防范措施的意見(jiàn)和建議。
二、 對事故責任者給予如下處分：
1． 阜新礦務(wù)局局長(cháng)陳金城，是該局安全生產(chǎn)的第一責任者，對全局“一通三防”工作全面負責。安全第一思想不牢，重生產(chǎn)，輕安全，對礦山安全法律法規落實(shí)不到位，對事故負有領(lǐng)導責任。給予行政撤職處分。
2． 阜新礦務(wù)局黨委書(shū)記王大文，在貫徹黨的安全生產(chǎn)方針方面工作不力，對事故負有一定的領(lǐng)導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。
3． 阜新礦務(wù)局副局長(cháng)趙國洲，負責全局煤礦生產(chǎn)和機電工作，對安裝現場(chǎng)管理不到位，對事故負有領(lǐng)導責任。給予行政記大過(guò)處分。
4． 阜新礦務(wù)局總工程師李寶春，對全局“一通三防”工作負技術(shù)領(lǐng)導責任。工作嚴重失職，對事故負有重要責任。給予行政撤職處分。
5． 阜新礦務(wù)局副總工程師孟慶坤，在局總工程師的領(lǐng)導下，負責全局“一通三防”的技術(shù)工作。某煤礦2102工作面開(kāi)掘以來(lái)，共發(fā)生7次自然發(fā)火，作為局通風(fēng)副總工程師，沒(méi)有引起足夠重視，特別是1月24日該礦發(fā)火后，雖到火災現場(chǎng)，但沒(méi)有建議撤出火災現場(chǎng)與滅火工作無(wú)關(guān)的人員。對事故負有領(lǐng)導責任。給予行政記過(guò)處分。
6． 阜新礦務(wù)局通風(fēng)處處長(cháng)戴福勝，負責全局“一通三防”業(yè)務(wù)工作。在事故處理和搶救指揮工作中嚴重失職，對事故負有重要責任。給予行政撤職處分。
7． 阜新礦務(wù)局安監局副局長(cháng)吳兆伶，在安監局值班時(shí)，接到某礦安監處關(guān)于井下著(zhù)火的報告，沒(méi)有向安監局有關(guān)領(lǐng)導匯報，也沒(méi)有派人到某礦處理。在事故調查過(guò)程中，不如實(shí)反映情況，干擾了調查工作。給予行政降級處分。
8． 某礦礦長(cháng)紀海迅，是全礦安全生產(chǎn)的第一責任者。對礦山安全法律法規落實(shí)不到位，安全第一思想樹(shù)立不牢，重生產(chǎn)、輕安全；對于2102綜放工作面安裝過(guò)程中的安全問(wèn)題重視不夠，對事故負有領(lǐng)導責任。給予行政撤職處分。
9． 某礦黨委書(shū)記閻志信，對全礦各級干部的管理教育不到位，貫徹黨的安全生產(chǎn)方針不力，對事故負有領(lǐng)導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。
10． 某礦副礦長(cháng)趙啟會(huì )，負責全礦生產(chǎn)安全管理工作，直接領(lǐng)導2102工作面安裝工作，重生產(chǎn)，輕安全，施工管理混亂。1月24日下午組織工作面設備安裝，雖到現場(chǎng)了解了自然發(fā)火情況，但還是安排作業(yè)人員在現場(chǎng)工作。給予行政記大過(guò)處分。
11． 某礦副礦長(cháng)張杰，對全礦“一通三防”工作負直接領(lǐng)導責任。礦井通風(fēng)管理混亂，幾次發(fā)火后沒(méi)有組織撤出作業(yè)人員，對防火工作重視不夠，措施不到位。特別是1月24日井下發(fā)火后，雖親臨火災現場(chǎng)，但沒(méi)有撤出火災現場(chǎng)與滅火無(wú)關(guān)人員，工作嚴重不負責任。給予行政撤職處分。
12． 某礦總工程師侯榮剛，對全礦“一通三防”工作負技術(shù)領(lǐng)導責任。未能認真貫徹落實(shí)《煤礦安全規程》和《礦井防滅火規范》；認為2102工作面雖幾次著(zhù)火但因為沒(méi)出現明火，因而不應該撤人，導致某礦幾次著(zhù)火后不撤人以及這起事故發(fā)生前也沒(méi)有撤人；對風(fēng)道和硐室瓦斯超限情況沒(méi)有組織研究、采取措施，隱患長(cháng)期存在。嚴重失職，對事故負有重要責任。給予開(kāi)除公職留用察看處分，并建議司法機關(guān)立案審查，追究刑事責任。
13． 某礦副總工程師劉謙，在總工程師領(lǐng)導下，負責全礦的“一通三防”技術(shù)工作。通風(fēng)管理混亂，2102工作面幾次發(fā)火都沒(méi)有要求撤離與滅火無(wú)關(guān)人員，對通風(fēng)道、硐室瓦斯超限問(wèn)題沒(méi)有足夠重視。給予行政記大過(guò)處分。
上述責任者是中共黨員涉及黨紀處分的，按中紀委有關(guān)規定，由其所在各級黨組織處理。
三、以上處分決定由干部部門(mén)按干部管理權限并實(shí)施，并向阜新礦務(wù)局全體職工宣布。
附件：阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告
煤炭工業(yè)部
一九九八年三月九日
附件：
阜新礦務(wù)局某煤礦“1.24”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告
1998年1月24日19時(shí)31分，阜新礦務(wù)局某煤礦北翼121采區2102綜采放頂煤工作面在安裝過(guò)程中發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，死亡78人，受傷7人，直接經(jīng)濟損失704.39萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國家、省、市有關(guān)部門(mén)和工會(huì )組織領(lǐng)導相繼趕到現場(chǎng)，參加事故搶救、調查。根據《特別重大事故調查程序暫行規定》（國務(wù)院令第34號），經(jīng)煤炭工業(yè)部、勞動(dòng)部、全國總工會(huì )、遼寧省人民政府商定，于1998年1月25日成立了以煤炭工業(yè)部副部長(cháng)王顯政為組長(cháng)，勞動(dòng)部副部長(cháng)林用三、全國總工會(huì )書(shū)記處書(shū)記李永安、遼寧省人民政府副省長(cháng)陳政高為副組長(cháng)的部、省聯(lián)合調查組。經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘察、取證、查閱相關(guān)資料、調查事故有關(guān)人員，通過(guò)科學(xué)分析，基本查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、性質(zhì)、原因和責任，提出了今后防范措施和事故責任者的處理建議?，F報告如下：
一、 礦井和采區概況
某煤礦于1987年投產(chǎn)，設計能力年產(chǎn)120萬(wàn)噸，最高年產(chǎn)量1997年為66.1萬(wàn)噸?？刹蓛α?2473萬(wàn)噸。6個(gè)煤層群，21個(gè)可采煤層，平均總厚度46.4米,傾角3-10度。井田有7條落差25-100米的斷層,局部地段有火成巖侵入。礦井采用立井開(kāi)拓，多水平集中大巷分區石門(mén)上下山開(kāi)采。主、副井地面標高+170米，井底標高-650米?，F生產(chǎn)水平-650米。礦井有主井，副井，南、北風(fēng)井4條井筒。主、副井提升采用3.25×4多繩摩擦輪絞車(chē)。通風(fēng)方式為兩翼對角式。南、北風(fēng)井各設2K60-4N028主扇2臺。礦井總排風(fēng)量8584立方米/分。其中：北風(fēng)井4711立方米/分，南風(fēng)井3873立方米/分。礦井絕對瓦斯涌出量54.95立方米/分，相對瓦斯涌出量25.82立方米/日·噸。煤塵爆炸指數48%。煤自燃發(fā)火期3個(gè)月，最短15天。由于該礦井深、地壓大、巖石軟，又屬高瓦斯、突出礦井，自然災害較嚴重，投產(chǎn)10年一直沒(méi)達到設計能力。
該礦現有兩個(gè)回采工作面，南、北翼各一個(gè)。北翼為綜放面，南翼為水采面。事故發(fā)生在一水平北翼121采區2102綜放面。2102綜放面是該礦開(kāi)采的第四個(gè)綜放面，與前3個(gè)綜放面同采孫家灣本層，這層煤不是突出煤層。該面于1997年6月8日開(kāi)掘，10月16日開(kāi)切眼貫通，并實(shí)行全負壓通風(fēng)，風(fēng)量為598立方米/分。走向長(cháng)315米，工作面長(cháng)90米，煤層平均厚度8米，煤層平均傾角4度，可采儲量24萬(wàn)噸。瓦斯絕對涌出量4.78立方米/分。
該面從1997年11月30日開(kāi)始安裝設備。事故發(fā)生前，已經(jīng)安裝所需的61臺綜放支架。順槽皮帶運輸機等設備尚未安裝完。
二、 事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
1月24日四點(diǎn)班，在121采區進(jìn)行綜放面設備安裝的井下作業(yè)人員85人。其中：291隊7人，在進(jìn)風(fēng)巷卸皮帶件和推出平車(chē)；綜掘區4人，在原進(jìn)風(fēng)巷往外撤鐵道；大修區18人，維護下端頭，清理環(huán)境；通風(fēng)區10人，接消火管路（4寸鐵管和塑料管）；安裝隊13人，下皮帶件和前部溜子件；292隊30人，安裝前部溜子和調架子；運輸區2人，維修軌道；調度科1人，協(xié)調安裝工作。19時(shí)35分左右，北風(fēng)井井底信號工李樹(shù)杰向礦調度崔文成打電話(huà)匯報：“聽(tīng)到‘轟隆’一聲，有一股黑煙，挺嗆人”。接著(zhù)又接到綜維隊副隊長(cháng)朗業(yè)群匯報：“北風(fēng)井地面出車(chē)線(xiàn)風(fēng)門(mén)被風(fēng)鼓開(kāi)了”。在礦調度室值班的通風(fēng)副礦長(cháng)張杰，認為肯定發(fā)生事故了。于是命令礦救護隊下井查明原因。19時(shí)50分，分隊長(cháng)徐占元帶8名救護隊員由北井下井探查。隨后，礦調度接到綜維隊隊長(cháng)劉貴生把該隊在121采區皮帶上山干活的工人匯報的“121采區皮帶上山有一段運輸皮帶被一股氣浪掀翻了，有的工人被撞得出血受傷”的情況向礦調度匯報。根據這些情況，礦調度認為，在121采區發(fā)生了瓦斯爆炸。爆炸地點(diǎn)可能是2102綜放面。礦調度馬上向局、礦領(lǐng)導匯報了事故。阜新礦務(wù)局和某礦的領(lǐng)導，有關(guān)業(yè)務(wù)處（科）室的負責人接到事故報告后，都立即趕到礦上。于24日21時(shí)，成立了局、礦搶險救災指揮部。由陳金成局長(cháng)、紀海迅礦長(cháng)任總指揮。在121采區變電所設立了井下指揮部。并很快調集了該局五龍、艾友、新邱、清河門(mén)等煤礦的9個(gè)救護中隊下井探查搶險。省煤管局連夜從撫順礦務(wù)局和南票礦務(wù)局調2名防治礦井瓦期、火災的專(zhuān)家和1名有實(shí)踐經(jīng)驗的救護隊長(cháng)到現場(chǎng)搶險救災。到26日7時(shí)注水前，在2103回風(fēng)道與2102回風(fēng)道交岔口附近救出8名受傷人員，其中：有1人傷后死亡。運出37名遇難人員，尚有40人下落不明。24日20時(shí)45分，進(jìn)風(fēng)巷距開(kāi)切眼200米處瓦斯10%，一氧化碳0.02%。25日2時(shí)50分，進(jìn)風(fēng)巷距開(kāi)切眼100米處，瓦斯7%，一氧化碳0.004%，溫度31度。指揮部根據災區一氧化碳和瓦斯濃度大，溫度高，隨時(shí)都有發(fā)生瓦斯爆炸的可能，決定在進(jìn)風(fēng)巷、回風(fēng)巷和原進(jìn)風(fēng)巷用風(fēng)筒布各打了一道閉，對災區實(shí)行鎖風(fēng)。待惰化氣體后，再進(jìn)行探查。25日21日30分，礦務(wù)局救護大隊長(cháng)黨萬(wàn)臣帶領(lǐng)清河門(mén)、五龍礦兩個(gè)救護隊從回風(fēng)巷進(jìn)開(kāi)切眼，發(fā)現距開(kāi)切眼約20米處，一片明火。指揮部根據火情，瓦斯4.5%，以及開(kāi)切眼附近遇難人員的遇難地點(diǎn)等情況，反復論證，判定災區內下落不明的40人已不可能生存，還根據這個(gè)面沒(méi)有開(kāi)采，而且是仰采的情況，為防止再發(fā)生瓦斯爆炸，避免擴大事故，加快搶險救災速度，決定采取注水滅火。從1月26日7時(shí)開(kāi)始注水，到1月31日13時(shí)結束，歷時(shí)114小時(shí)，注水量9849立方米，水面標高-578.4米，測算開(kāi)切眼進(jìn)風(fēng)口水深8.9米，出風(fēng)口水深11米，開(kāi)切眼全部被水淹沒(méi)。注水后，檢測CO0.0024%以下，進(jìn)風(fēng)順槽瓦期1.8%，回風(fēng)順槽瓦斯3.8%，證明開(kāi)切眼的火被淹滅。被水浸泡一個(gè)晝夜后，于2月1日13時(shí)開(kāi)始排水，到2月7日11時(shí)排水結束。之后，打開(kāi)閉，實(shí)行了全負壓通風(fēng)。風(fēng)量480立方米/分。從災區內運出22名遇難者。尚有18名遇難者在災區內。實(shí)行全負壓通風(fēng)后，檢測回風(fēng)側非常門(mén)處溫度高達47度，水蒸氣較大，經(jīng)過(guò)31小時(shí)，溫度仍在43度。專(zhuān)家組分析，開(kāi)切眼煤壁將要復燃。指揮部根據專(zhuān)家組的意見(jiàn)，決定再次注水。2月8日19時(shí)，開(kāi)始實(shí)施。
三、事故性質(zhì)
經(jīng)現場(chǎng)調查取證和技術(shù)分析認證，阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。
四、事故原因
直接原因
這起瓦斯爆炸事故的直接原因是：2102工作面邊上山設置兩道臨時(shí)調節風(fēng)門(mén)，一道風(fēng)門(mén)處于開(kāi)啟狀態(tài)，另一道風(fēng)門(mén)經(jīng)常開(kāi)啟，邊上山風(fēng)流短路，工作面風(fēng)量大量減少，支架頂部冒落區內的瓦斯積聚，達到爆炸界限，遇工作面支架頂部煤層自然發(fā)火產(chǎn)生的高溫火點(diǎn)引起瓦斯爆炸。
間接原因
1． 安全第一思想不牢，重生產(chǎn)，輕安全，沒(méi)有處理好安全與生產(chǎn)的關(guān)系。局、礦開(kāi)會(huì )多，研究具體安全問(wèn)題少，安全工作沒(méi)有落到實(shí)處。某煤礦每月最少開(kāi)8次會(huì )，最多達18次，每次會(huì )上都講安全，但落實(shí)不夠。事故當天2102綜放面，在綜采支架上面煤層自燃火沒(méi)有徹底處理的情況下，還繼續組織80多人下井安裝。
2． 通風(fēng)、瓦斯管理混亂，事故隱患多。事故發(fā)生前，邊界上山的一個(gè)風(fēng)門(mén)處于打開(kāi)狀態(tài)，漏風(fēng)嚴重，有時(shí)造成風(fēng)流短路。2102工作面安裝硐室瓦斯經(jīng)常超限，供給該硐室的風(fēng)筒在事故前三天有2米長(cháng)的大口子，通風(fēng)員的記錄上以寫(xiě)明應處理，但到事故發(fā)生時(shí)，尚未處理。在2102工作面系統掘進(jìn)時(shí)，為降低監測系統瓦斯探頭周?chē)咚節舛?，作業(yè)人員曾經(jīng)常將探頭附近風(fēng)筒割個(gè)小洞，用風(fēng)筒內的新鮮風(fēng)流吹探頭，以降低探頭周?chē)耐咚節舛?，導致監測系統失去作用。1月24日，在處理2102工作面火災時(shí)，支架上部冒落區瓦斯濃度達2.8%，但沒(méi)有采取措施處理。
3． 沒(méi)有嚴格執行規程，防滅火措施不力。2102工作面自開(kāi)掘以來(lái)，前后共發(fā)生7次自然發(fā)火，在處理自然發(fā)火時(shí)，都沒(méi)有按規定撤出人員。特別是1月24日發(fā)現支架以上煤層發(fā)火，測得瓦斯濃度2.8%，一氧化碳濃度0.15%，在這種情況下，本應按《礦井防滅火規范（試行）》的規定，立即撤出該區域內的與滅火作業(yè)無(wú)關(guān)的人員，但現場(chǎng)指揮人員卻沒(méi)有將這些人員撤出，而是一邊滅火，一邊安裝。因向2102工作面運大件，將消火管路拆掉，又沒(méi)有采取臨時(shí)措施，當1月24日發(fā)火時(shí)，無(wú)消火管路滅火，只能用支架上的注液槍滅火。到下午2時(shí)左右，在數據不充分且不可比的情況下，誤認為火已經(jīng)滅了。之后，又沒(méi)有安排專(zhuān)人觀(guān)測。
4． 領(lǐng)導不力，現場(chǎng)管理混亂。2102工作面從安裝綜放支架開(kāi)始，成立了礦級干部指揮部。事故前3~5天，礦里又決定由科級干部代替礦級干部跟班指揮。他們現場(chǎng)指揮不靈，時(shí)常不下井，造成井下作業(yè)人員各自為戰。特別是事故前幾天，調度科長(cháng)安排當班作業(yè)人員處理工作面上端頭幾架棚子，被當場(chǎng)拒絕，結果造成該處冒落。
5． 對重大事故隱患重視不夠，嚴重不負責任。1月24日早，局接到某礦火災報告后，有關(guān)領(lǐng)導相繼趕到某礦，有的沒(méi)有下井；下井的，有的火沒(méi)滅就走了；有的誤認為火滅了走了。都沒(méi)有對繼續觀(guān)測、處理火情提出任何要求，就離開(kāi)礦。礦務(wù)局安監局值班領(lǐng)導，接到某礦火災報告，沒(méi)有派人前去監督處理。
6． 沒(méi)有按《煤礦安全規程》規定預抽瓦斯，井下作業(yè)人員也沒(méi)有配帶自救器，也是造成這起特大傷亡事故的因素。
五、防范措施
1． 認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，落實(shí)各級安全生產(chǎn)責任制。處理好安全與生產(chǎn)，安全與效益，安全與改革的關(guān)系，堅決執行煤炭部安全生產(chǎn)“三不”原則和“六不準”的要求，使職工牢固樹(shù)立安全第一的思想。健全各級安全生產(chǎn)責任制和業(yè)務(wù)保安責任制，嚴格考核，認真落實(shí)。
2． 加強瓦斯管理，防止重大事故。建立起以總工程師為核心的“一通三防”安全管理體系。加強瓦斯抽放，堅持“以風(fēng)定產(chǎn)”，“先抽后采”，“先抽后掘”，提足用夠噸煤防治瓦斯資金。建立穩定、合理、可靠的通風(fēng)系統，完善瓦斯監測系統和瓦斯管理制度，處理好高頂瓦斯。加強風(fēng)門(mén)、風(fēng)筒、局部扇風(fēng)機等通風(fēng)設施的管理。對重點(diǎn)風(fēng)門(mén)，重點(diǎn)管理，設聯(lián)鎖裝置，防止風(fēng)流短路。
3． 加強火災預測預報，防止火災事故。建立健全礦井防滅火系統，搞好火災預測預報，定期采樣化驗，及時(shí)處理火災隱患。
4． 嚴格執行煤炭部《綜合機械化放頂煤開(kāi)采技術(shù)暫行規定》（煤生字[1995]第104號），合理礦井采區設計，嚴格審批手續，在綜采工作面安裝期間，要制定綜合性的安全技術(shù)措施，并切實(shí)貫徹落實(shí)。
5． 加強勞動(dòng)組織，加快工程進(jìn)度。對自然發(fā)火嚴重的采煤工作面，合理勞動(dòng)組織，搞好工程、工序銜接，加快安裝速度，提高回采進(jìn)度，防止煤層自燃。
6． 轉變干部作風(fēng)，深入現場(chǎng)靠前指揮。以高度的政治責任感，以對國家財產(chǎn)和職工生命安全負責的精神，搞好安全。強化安全監督監察，認真履行監察職責，樹(shù)立安監部門(mén)的監察權威。各級干部要深入現場(chǎng)，及時(shí)解決安全生產(chǎn)過(guò)程中的事故隱患，真正做到事故、隱患不解決不放過(guò)，安全措施不落實(shí)不放過(guò)。
7． 強化職工、特別是各級領(lǐng)導干部的安全培訓。加強煤礦“三大規程”學(xué)習，開(kāi)展“一通三防”安全知識教育，提高職工的安全意識和安全技術(shù)素質(zhì)，增強自我保安能力，提高安全管理水平。
六、對事故責任者的處理意見(jiàn)
1． 阜新礦務(wù)局局長(cháng)陳金城，是該局安全生產(chǎn)的第一責任者，對全局“一通三防”工作全面負責，安全第一思想不牢，重生產(chǎn)，輕安全。對礦山安全法律法規落實(shí)不到位，負有領(lǐng)導責任。
建議給予撤銷(xiāo)阜新礦務(wù)局局長(cháng)職務(wù)的處分。
2． 阜新礦務(wù)局黨委書(shū)記王大文，在貫徹黨的安全生產(chǎn)方針方面不力，對這起事故負有一定的領(lǐng)導責任。
建議給予黨內警告處分。
3． 阜新礦務(wù)局生產(chǎn)副局長(cháng)趙國洲，負責全局煤礦生產(chǎn)和機電工作，在接到某礦發(fā)現火情報告后，沒(méi)有認真履行職責，負有領(lǐng)導責任。
建議給予行政記過(guò)處分。
4． 阜新礦務(wù)局總工程師李寶春，對全局“一通三防”工作負技術(shù)領(lǐng)導責任。工作中嚴重失職，在這起事故中負有重要責任。
第一，某煤礦2102工作面自開(kāi)采以來(lái)，共發(fā)生7次自燃發(fā)火，做為局總工程師，沒(méi)有引起足夠重視，特別是1月24日該礦發(fā)火后雖趕到某礦但沒(méi)有到火災現場(chǎng)，在沒(méi)有聽(tīng)到準確井下火災情況下，便去赴宴。在當晚調度會(huì )上，也沒(méi)有認真研究這個(gè)問(wèn)題。
第二，對瓦斯抽放問(wèn)題重視不夠，致使該工作面沒(méi)有預抽。
第三，在事故調查過(guò)程中，沒(méi)如實(shí)反映情況，干擾了調查工作。
建議給予撤銷(xiāo)阜新礦務(wù)局總工程師職務(wù)處分。
5． 局通風(fēng)副總工程師孟慶坤，在局總工程師的領(lǐng)導下，負責全局的“一通三防”的技術(shù)工作。有失職行為，負有領(lǐng)導責任。某煤礦2102工作面開(kāi)掘以來(lái)，共發(fā)生7次自然發(fā)火，做為局通風(fēng)副總工程師，沒(méi)有引起足夠重視，特別是1月24日該礦發(fā)火后，雖到火災現場(chǎng)，但沒(méi)有采取有效措施，撤出火災現場(chǎng)與滅火工作無(wú)關(guān)人員。在井下滅火時(shí)，誤認為火已澆滅，就升井。工人失職。
建議給予行政記過(guò)處分。
6． 阜新礦務(wù)局通風(fēng)處處長(cháng)戴福勝，負責全局“一通三防”業(yè)務(wù)工作，參加“一通三防”事故處理和搶救指揮工作。嚴重失職，在這起事故中負有重要責任。
第一，2102工作面發(fā)生火災后，雖已到某礦，但沒(méi)有到火災現場(chǎng)處理；
第二，在井下火災事故沒(méi)有處理完的情況下離礦；
第三，在局晚5時(shí)召開(kāi)的調度會(huì )上，將沒(méi)有核實(shí)的井下火災處理結果向局領(lǐng)導匯報，影響了領(lǐng)導的決策。
建議給予開(kāi)除留用處分。
7． 阜新礦務(wù)局安監局副局長(cháng)吳兆伶，在安監局值班時(shí)，接到某礦安監處匯報井下著(zhù)火時(shí)，沒(méi)有向安監局有關(guān)領(lǐng)導匯報，也沒(méi)有派人到某礦處理。在事故調查過(guò)程中，不如實(shí)反映情況，干擾了調查工作。
建議給予行政記大過(guò)處分。
8． 某礦礦長(cháng)紀海迅，是該礦安全生產(chǎn)的第一責任者，對全礦的安全生產(chǎn)負全面責任，對礦山安全法律法規落實(shí)不到位，安全第一思想樹(shù)立的不牢，重生產(chǎn)，輕安全。對2102綜放工作面安裝過(guò)程中的安全問(wèn)題重視不夠，負有領(lǐng)導責任。
建議給予撤銷(xiāo)某煤礦礦長(cháng)職務(wù)處分。
9． 某煤礦黨委書(shū)記閻志信，貫徹黨的安全生產(chǎn)方針不力，對這起事故負有一定的領(lǐng)導責任。
建議給予黨內警告處分。
10． 某礦生產(chǎn)副礦長(cháng)趙啟會(huì )，負責全礦生產(chǎn)安全管理工作，直接領(lǐng)導2102工作面安裝工作，重生產(chǎn)，輕安全，施工管理混亂。1月24日下午組織工作面設備安裝，雖到現場(chǎng)了解了自然發(fā)火情況，但還是安排作業(yè)人員在現場(chǎng)工作，而且4點(diǎn)班繼續安排生產(chǎn)。
建議給予行政記大過(guò)處分。
11． 某礦通風(fēng)副礦長(cháng)張杰，對全礦“一通三防”工作負直接領(lǐng)導責任。礦井通風(fēng)管理混亂，幾次發(fā)火后沒(méi)有組織撤出作業(yè)人員，對防火工作重視不夠，措施不到位。特別是1月24日井下發(fā)火后，雖親臨火災現場(chǎng)，但沒(méi)有撤出火災現場(chǎng)與滅火無(wú)關(guān)人員，在井下發(fā)火時(shí)，誤認為火已滅，就升井。工作嚴重不負責任、失職。
建議給予撤銷(xiāo)某煤礦通風(fēng)副礦長(cháng)職務(wù)處分。
12． 某礦總工程師侯榮剛，對全礦“一通三防”工作負技術(shù)領(lǐng)導責任。作為礦總工程師，應該貫徹落實(shí)《媒礦安全規程》和《礦井防滅火規范》，但他認為某礦2102工作面幾次著(zhù)火，因為沒(méi)出現明火不應該撤人，是導致某煤礦幾次著(zhù)火后不撤人以及這起事故沒(méi)有撤人，是導致某煤礦幾次著(zhù)火包不撤人以及這起事故沒(méi)有撤人的主要因素；對風(fēng)道和硐室瓦斯超限情況，沒(méi)有組織研究、采取措施，解決瓦斯超限問(wèn)題，隱患長(cháng)期存在。嚴重失職，對這起事故負有重要責任。
建議給予開(kāi)除公職留用處分，并建議司法機關(guān)授案，追究刑事責任。
13． 某煤礦通風(fēng)副總工程師劉謙，在總工程師領(lǐng)導下，負責全礦的“一通三防”技術(shù)工作，通風(fēng)管理混亂，2102工作面幾次發(fā)火都沒(méi)有要求撤離與滅火無(wú)關(guān)人員，對通風(fēng)道、硐室瓦斯超限問(wèn)題沒(méi)有足夠重視。
建議給予行政記大過(guò)處分。
上述責任者是中共黨員的，涉及黨紀處分的，按中紀委有關(guān)規定，由各級黨組織處理。
14． 遼寧煤炭工業(yè)管理局作為阜新礦務(wù)局的企業(yè)主管部門(mén)，對安全生產(chǎn)指導不利，責成作出書(shū)面檢查。
附件：
阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”特別重大瓦斯爆炸事故部、省聯(lián)合調查組名單（略）
阜新礦務(wù)局某煤礦“1·24”
特別重大瓦斯爆炸事故調查組
一九九八年二月十六日