一、 事故概況及經(jīng)過(guò)

該廠(chǎng)位于湖北省鄂西自治州巴東縣綠蔥坡區棗子鄉，屬鄉辦企業(yè)。1974年辦礦，共有三個(gè)井（均是平峒），即橋溝六號主井、副井、七號井。主井巷道長(cháng) 371．5米，副井長(cháng)357米，七號井井長(cháng)250米。主井巷道鋪設鋼軌，礦車(chē)運輸，手編采掘，礦燈和手電筒照明，局扇和自然通風(fēng)，明火放炮．1985年元月，棗子坪鄉政府與該廠(chǎng)簽訂了年產(chǎn)2．2萬(wàn)噸原煤合同．該廠(chǎng)將六號主井承包給本廠(chǎng)工人易某某，年產(chǎn)原煤1．4萬(wàn)噸，七號井承包給工人林某某，年產(chǎn)原煤0．8萬(wàn)噸。
1985年3月13日，利川縣團堡區副業(yè)工羅某某，從家鄉帶來(lái)67名副業(yè)工，其中3名挖過(guò)數月煤。易某某未對他們進(jìn)行培訓，就全部錄用，于3月15日編組采煤。
六號主井， 1989年9月以前與副井有聯(lián)絡(luò )相通，以后聯(lián)絡(luò )巷垮塌，兩井均變成單個(gè)獨眼井。事故前主井269．5米處裝有一臺5．5千瓦局扇，全系統實(shí)際上是循環(huán)風(fēng)。、16日0—12時(shí)班，安全員李某某在7時(shí)作過(guò)一次瓦斯檢測，一不作記錄，二不向作業(yè)工人公布和報告。12時(shí)以后，接班安全員譚某某上班未帶瓦檢儀，形成空班漏檢。中班采煤工羅某某在井下嘔吐兩次，另一工人也感到頭昏、胸悶，支持不住，于15時(shí)提前出井。在此期間局扇因停電停風(fēng)兩次，造成了瓦斯積聚，17時(shí)40分，在主巷北翼下山煤巷10米處的采煤工點(diǎn)火吸煙引燃了瓦斯，火焰迅速上延，至主巷交叉口發(fā)生了瓦斯爆炸事故，井下I6人全部遇難死亡，搶救過(guò)程中有4人受傷。事故直接經(jīng)濟損失約6萬(wàn)元。

二、 事故原因分析

1、通風(fēng)管理混亂，井下形成循環(huán)風(fēng)流。由于六號主、副井之間的聯(lián)絡(luò )巷垮塌，六號主井變成了獨眼井，造成了瓦斯大量積聚。
2、瓦斯檢測和井口檢查制度不嚴，工人在井下吸煙。
3、礦領(lǐng)導只顧產(chǎn)煤，不管安全，對新招工人不進(jìn)行培訓和安全教育，發(fā)現事故隱患不采取措施進(jìn)行整改。

三、 對事故責任者的處理

湖北省人民政府辦公廳以鄂政辦函（1986）15號文對鄂西自治州人民政府上報的處理結案報告作了批復，對事故責任者作了如下處理決定：
1、綠蔥坡區委副書(shū)記黃某某、棗子鄉鄉長(cháng)龍某某，作為分管企業(yè)的領(lǐng)導，對黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策貫徹不力，重生產(chǎn)，輕安全，沒(méi)有研究、布置煤礦安全生產(chǎn)工作和下井檢查安全，對這起事故負有領(lǐng)導責任，分別給予黨內警告處分和行政記過(guò)處分。
2、友誼煤廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)裴某某，不重視安全生產(chǎn)，將礦井承包后沒(méi)有下過(guò)一次井，工作失職，對這起事故應負主要領(lǐng)導責任，縣人民法院以重大責任事故罪，依法判處有期徒行2年緩刑3年。
3、六號主、副井承包人易某某，承包后重生產(chǎn)、輕安全，對礦井事故隱患整改不力，工作失職，對這起事故負有主要責任?？h法院以重大責任事故罪判處有期徒行2年緩行3年。
4、六號主井當班安全員譚某某，工作極不負責，使瓦斯空班漏檢，明知井下瓦斯超限，不采取整改措施，仍違章指揮，嚴重失職，對這起事故負有直接主要責任?？h法院以重大責任事故罪，判處有期徒行3年，緩行4年。

四、 防止同類(lèi)事故的措施

1、調整領(lǐng)導班子，配備懂業(yè)務(wù)、懂技術(shù)、責任心強的同志擔任領(lǐng)導。
2、建立安全生產(chǎn)責任制，健全瓦斯檢查登記等各項規章制度。
3、對通風(fēng)系統進(jìn)行改造，井經(jīng)有關(guān)部門(mén)審查驗收合格后，方能恢復生產(chǎn)。
4、加強全員培訓，提高職工素質(zhì)，對特種作業(yè)人員要做到持證上崗。