某甲醇廠(chǎng)德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐B/C誤操作跳車(chē)事故案例原因分析

　　1. 事件經(jīng)過(guò)：

　　2004年10月29日中班，某甲醇廠(chǎng)德士古水煤漿加壓氣化裝置氣化爐中控操作工王某某在進(jìn)行B#氣化爐鎖斗系統手動(dòng)排渣時(shí)，XV0709沒(méi)有關(guān)閉，使氣化爐液位低低聯(lián)鎖跳車(chē);B#氣化爐爐跳車(chē)后，進(jìn)行連投，由于XV0703閥沒(méi)有打開(kāi)，連投失敗，主操作郭某某在停B爐煤漿泵時(shí)，誤將C#氣化爐爐煤漿泵停車(chē)，使氣化爐C聯(lián)鎖跳車(chē)。

　　2. 原因分析：

　?、?B#氣化爐鎖斗系統的閥門(mén)XV0717出現閥卡，無(wú)法按程控程序排渣，只能手動(dòng)排渣，這是造成事故的主要原因;

　?、?操作工操作時(shí)沒(méi)有確認好閥門(mén)，操作失誤，是造成事故的直接原因;

　?、?操作工在停煤漿泵時(shí)，操作失誤，誤將C爐煤泵停車(chē)，使氣化爐C爐跳車(chē)，是造成C#氣化爐停車(chē)事故的主要原因;

　?、?B#氣化爐投料前，聯(lián)鎖確認不到位,煤漿泵聯(lián)鎖沒(méi)掛;投料時(shí)，儀表閥門(mén)故障，使投料失敗,P0701B沒(méi)停運;投料前，中控指揮不統一，多人指揮;主操作心理素質(zhì)不過(guò)硬，緊急情況下出現慌亂;以上幾點(diǎn)是造成理故的間接原因。

　　3. 預防措施：

　?、?加強操作人員技能的培養及心理素質(zhì)的煅練;

　?、?手動(dòng)排渣時(shí)必須用程序表格進(jìn)行逐步確認;

　?、?取消煤漿泵中控停車(chē)按鈕;

　?、?投料前中控統一指揮;

　?、?投料前聯(lián)鎖由主操作與技術(shù)員進(jìn)行共同確認后，才能投料