余吾煤業(yè)公司“2007.7.14”煤墻片幫傷人事故案例分析?
一、事故發(fā)生時(shí)間：2007年7月14日14時(shí)15分
二、事故發(fā)生地點(diǎn)：S2105回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面?????????????? 三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
2007年7月14日八點(diǎn)班，由綜掘四隊值班隊干孫某某主持開(kāi)班前會(huì )，隊長(cháng)介某某和副隊長(cháng)郭某某、張某某參加，會(huì )上安排生產(chǎn)一班班長(cháng)李某某帶領(lǐng)申某某、陳某等9人在S2105回風(fēng)順槽進(jìn)行炮掘施工，同時(shí)強調了相應的安全注意事項。李某某等人09時(shí)20分左右到達工作面接班后，開(kāi)始組織生產(chǎn)，12時(shí)40分左右掘進(jìn)0.8米，完成了第一個(gè)循環(huán)。接著(zhù)開(kāi)始組織第二個(gè)循環(huán)作業(yè)，放完炮，待炮煙吹散后，李某某先進(jìn)入工作面進(jìn)行敲幫問(wèn)頂，接著(zhù)由李某某、申某某、陳某、柴某、宋某某、郭某某6人共同移超前支護，然后由柴某、宋某某、郭某某3人打幫眼，打了4個(gè)幫眼并裝上錨桿（左幫、右幫各兩根）后，開(kāi)始出煤。當工作面煤出了一多半時(shí)，南二回風(fēng)下山80皮帶停機，班長(cháng)李某某請示跟班隊干張某某后，先進(jìn)行敲幫問(wèn)頂，然后開(kāi)始進(jìn)行永久支護。李某某、申某某、陳某3人負責打頂錨桿，郭某某、宋某某、柴某3人負責打幫錨桿。當李某某和申某某打完第一個(gè)頂眼時(shí)，陳某從李某某后面去搬放在窩頭靠左側煤墻處的梯子（準備上藥卷），此時(shí)工作面窩頭煤墻突然發(fā)生滑落，片下的大炭將陳某砸倒。煤塵吹散后，現場(chǎng)人員發(fā)現陳某曲身俯臥、頭部朝右幫、面朝下，其下半身被片下的煤壓住。李某某等人趕快把大炭搬開(kāi)，將陳某抬出距窩頭10米以外平坦處，此時(shí)陳某已處于昏迷狀態(tài)，跟班隊干和安全員立即向調度室、安全調度及綜掘四隊值班室匯報，班長(cháng)李某某組織進(jìn)行了臨時(shí)急救，并于14時(shí)20分左右將陳某抬往進(jìn)風(fēng)下山乘人車(chē)場(chǎng)，14時(shí)50分左右升井，先在井口急救站進(jìn)行急救后，隨即用救護車(chē)送往醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
四、事故原因分析及責任認定：
1、職工陳某安全意識不強、自主保安能力差，去窩頭搬梯子時(shí)未認真檢查煤墻變化情況，致使煤墻局部突然滑落時(shí)，未能及時(shí)躲避，是事故發(fā)生的直接原因。
2、違章指揮、違章作業(yè)。班長(cháng)李某某在進(jìn)行敲幫問(wèn)頂時(shí)，發(fā)現窩頭煤墻有裂隙發(fā)育，但未進(jìn)行徹底處理，也未采取有效措施對煤墻進(jìn)行管理，在隱患沒(méi)有徹底消除情況下，違章組織職工進(jìn)行支護作業(yè)，煤墻局部突然滑落，砸傷職工陳英，是事故發(fā)生的主要原因之一。
3、現場(chǎng)作業(yè)監護不到位。跟班隊干張某某未對班長(cháng)李某某敲幫問(wèn)頂不徹底的問(wèn)題進(jìn)行糾正；并盲目認同在窩頭煤墻隱患沒(méi)有排除的情況下組織生產(chǎn)的蠻干行為；同時(shí)在工作面進(jìn)行支護作業(yè)期間，離開(kāi)作業(yè)現場(chǎng)，造成現場(chǎng)無(wú)專(zhuān)人監護。是事故發(fā)生的主要原因之二。
4、互保聯(lián)保形同虛設。當班現場(chǎng)由李某某、郭某某、陳某進(jìn)行互聯(lián)保，當陳某距離窩頭煤墻跟搬梯子時(shí)，互保人李某某沒(méi)有提醒陳某窩頭煤墻存在隱患，失去現場(chǎng)互聯(lián)保的作用，是事故發(fā)生的主要原因之三。
5、規程措施執行不到位?，F場(chǎng)進(jìn)行打頂錨桿作業(yè)時(shí)，未按規程規定打設工作臺，是事故發(fā)生的主要原因之四。
6、隊組管理存在漏洞。綜掘四隊整體重生產(chǎn)、輕安全，隊長(cháng)介某某安全培訓教育工作不到位，全隊干部職工普遍安全意識淡薄。跟班隊干責任心不強，現場(chǎng)把關(guān)不嚴，對班長(cháng)不執行作業(yè)規程規定的違章指揮、工人違章行為聽(tīng)之任之，沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)查糾；對工作面煤墻裂隙發(fā)育的變化情況沒(méi)有及時(shí)向生產(chǎn)科匯報；勞動(dòng)組織安排存在漏洞，安排當天16時(shí)去參加技能鑒定考試的職工上八點(diǎn)班，使職工存在趕快干完兩排上井的緊張心理；班前會(huì )安排安全工作內容不具體、沒(méi)有針對性（臺賬記錄內容是：加強瓦斯管理、嚴格執行“一炮三檢”和敲幫問(wèn)頂制度）。是事故發(fā)生的主要原因之一。
7、業(yè)務(wù)管理存在漏洞。生產(chǎn)科作為綜掘四隊的主管科室和頂板管理業(yè)務(wù)管理科室，對S2105回風(fēng)順槽工作面檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現工作面裂隙發(fā)育的變化情況，沒(méi)有針對工作面壓力大、煤墻酥軟的具體現狀，制定對工作面放炮后兩幫和窩頭煤墻有效的臨時(shí)支護措施，是事故發(fā)生的重要原因之二。
8、安全監管存在漏洞。安監處對安全調度管理不嚴格，安全調度對安全員日常安全培訓教育不到位，考核管理力度不大。安全員素質(zhì)不高、責任心不強，對綜掘四隊打頂錨桿作業(yè)時(shí)未按規程規定搭設工作臺的違章行為，沒(méi)有及時(shí)匯報。當班現場(chǎng)跟班安全員對敲幫問(wèn)頂不徹底就進(jìn)行支護作業(yè)和進(jìn)行支護作業(yè)時(shí)未搭設工作臺的違章作業(yè)行為沒(méi)有進(jìn)行制止，是事故發(fā)生的重要原因之三。
五、采取的防范措施及汲取的事故教訓
1、各單位充分利用班前班后會(huì )、周二五學(xué)習等形式加強職工安全技術(shù)培訓和安全思想教育，提高職工的操作技能和自主保安意識。
2、嚴格執行敲幫問(wèn)頂制度。掘進(jìn)施工、加固修復巷道等井巷施工作業(yè)時(shí)，必須由班組長(cháng)站在永久支護完好，退路暢通的安全地點(diǎn)，使用專(zhuān)用工具，由外向里隨時(shí)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂，找掉幫頂活煤炭，直到幫頂成為完整、堅硬的煤體為止。敲幫問(wèn)頂期間由跟班隊干或有經(jīng)驗的老工人負責監護。采煤和安裝回收期間，需要進(jìn)煤墻進(jìn)行作業(yè)時(shí)也必須嚴格執行以上規定。
3、跟班隊干、班組長(cháng)作為現場(chǎng)安全第一責任人，必須嚴格執行“不安全不生產(chǎn)、隱患未處理不生產(chǎn)”的原則，認真查找作業(yè)現場(chǎng)存在的各種安全隱患，發(fā)現隱患先處理后生產(chǎn)。
4、井上井下任何施工，都必須嚴格按照作業(yè)規程、操作規程和安全技術(shù)措施的有關(guān)規定進(jìn)行作業(yè)。嚴禁無(wú)規程、措施進(jìn)行開(kāi)工，嚴禁沒(méi)有學(xué)習規程措施的人員上崗作業(yè)。
5、加強現場(chǎng)互聯(lián)保管理，每個(gè)互聯(lián)保小組必須安排一名小組長(cháng)進(jìn)行不定期檢查互聯(lián)保情況，班長(cháng)對各個(gè)互聯(lián)保小組進(jìn)行全面檢查，確?；ヂ?lián)保真正落實(shí)到位。
6、必須加強安全員的安全意識和責任意識教育，加強規程學(xué)習，提高自身素質(zhì)，增強工作責任心。必須按照規程措施有關(guān)規定嚴格把關(guān)，確?，F場(chǎng)安全監管到位。
7、針對本起事故并結合其它同類(lèi)事故案例，各單位認真組織開(kāi)展事故大討論，深刻吸取